甲減后甲亢1例

摘要：在自身免疫性甲狀腺疾病中，特別是橋本氏甲亢變為甲減似乎容易解釋。因為甲狀腺組織的自身免疫性破壞，使腺體萎縮，甲狀腺素分泌減少?；蝮w內存在阻斷性抗體， 所以發生甲減。臨床上甲亢后甲減較為常見，而甲減自發演變成甲亢的病例在國內鮮有報道。因此，在臨床診療過程中應動態監測甲狀腺功能變化，更應動態監測甲狀腺抗體變化，以便及時了解疾病的發展變化，制定更加合理的治療方案，避免誤診誤治。

關鍵詞：甲減；甲亢；甲狀腺

1 臨床資料

患者女性，76歲，2012年8月21日主因\"乏力、氣短半年，加重20日\"就診。既往冠心病、高血壓病史。入院查體：神清，略淡漠，皮膚稍粗糙，全身淺表淋巴結未及腫大壓痛；雙側甲狀腺Ⅰ°腫大，質地韌，無壓痛，未聞及血管雜音；雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音；心率61次/min，心律齊，未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛，肝脾未及，雙下肢水腫（+）。

2 結果

入院后完善相關化驗、檢查結果為：甲狀腺功能全項示TSH>100uIU/ml（0.55～4.78）；FT3<1ug/ml（1.71-3.71）；FT4<0.4ng/ml（0.7～1.48），TT3<0.25ng/mL（0.6～1.81），TT4為1.43ng/dL（4.5～11.9），TGAb>1000KU/L（0～4.11），TPOAb 117.41KU/L（0～5.61），TRAb為0.5U/L（0～5）；血常規示WBC 4.40×109/L（4～10），N 48.80%（50～70），L44.80%（20～40），RBC 4.1×1012/L（3.5～5.5），Hb128g/L（110～160），PLT205×109/L（100～300）；心肌酶示AST 64.8U/L（0～44），CK 1528U/L（24～194），CKMB 40U/L（0～25），LDH 502.4U/L（106～211），HBDH 311.4U/L（0～182）；肝功能：ALT值為57.9U/L（0～44），AST值為64.8U/L（0～38）；血脂示TC 7.21mmol/L（3.38～6.5），TG 1.57mmol/L（0.56～1.47），LDL 4.87mmol/L（0～3.36）。甲狀腺B超符合橋本甲狀腺炎改變；心臟扇超示EF44%，主動脈硬化，左室壁階段性運動異常，二尖瓣反流Ⅰ度，心動過緩；動態心電圖示竇性心律，可見竇性心動過緩，偶發房早、室早；腹部B超示肝損害；胸部CT示雙肺間質性改變，局部肺氣腫，主動脈硬化；診斷為橋本甲狀腺炎，甲狀腺機能減退癥，伴心肌損害、肝損害。遂予以優甲樂50ug QD口服及保肝、營養心肌等治療。經治療，患者癥狀明顯緩解，好轉出院。

出院后患者繼續口服優甲樂50ug QD治療。治療5月后，于2013年1月復查相關化驗，甲狀腺功能示TSH 19.4994uIU/ml，FT32.78ug/ml，FT41.44ng/mL，TT30.89ng/ml，TT4 6.22ng/dL；血常規示WBC4.53×109/L，N 55.2%，L 39.8%，RBC 3.9×1012/L，Hb 129g/L，PLT 214×109/L；心肌酶示AST 17.4U/L，CK 115.2U/L，CKMB 21U/L，LDH 204.6U/L，HBDH 147.3U/L；肝功能：ALT 57.917.4U/L，AST 64.8U/L；血脂示TC 4.38mmol/L，TG 1.24mmol/L，LDL 2.24mmol/L；結合甲狀腺功能、血常規、肝功能、血脂等指標明顯好轉，患者癥狀明顯緩解，根據TSH水平，遂將優甲樂增量至75ug QD。后患者多次復查甲狀腺功能均未見明顯異常，平素堅持口服優甲樂治療。患者于2013年12月開始出現間斷心悸、伴輕度消瘦，體重減輕約2.5KG，復查甲功仍未見明顯異常，故將優甲樂減量至50ug QD治療；但患者癥狀仍無明顯緩解，于2014年1月，復查甲狀腺功能示TSH 3.3792uIU/ml，FT3 2.68ug/ml，FT4 1.1ng/ml；故優甲樂繼續減量，直至2014年3月完全停用優甲樂，這期間復查甲狀腺功能均未見明顯異常，停藥后患者癥狀明顯緩解。于2015年3月，患者再次出現心悸、伴輕度消瘦，體重減輕約5KG；就診于外院復查甲狀腺功能示TSH 0.0021uIU/mL，FT3 4.84ug/ml，FT4 1.78ng/ml，TT3 1.69ng/ml，TT4 11.44ng/dL，TGAb>1000KU/L，TPOAb 5.29KU/L；未予特殊處理，囑患者1月后復查；2015年4月復查甲狀腺功能示TSH0.01uIU/mL，FT3 5.68ug/ml，FT4 1.92ng/ml，TGAb234KU/L，TPOAb 6.53KU/L，TRAb 1.3U/L；予以患者賽治治療，但患者未服用該藥物。于2015年10月，患者自覺心悸明顯加重，伴腹瀉，伴手顫，伴失眠多夢，故就診于我院，查甲狀腺功能示TSH 0.003uIU/ml，FT3 6.72ug/ml，FT4 2.03ng/ml；結合患者既往病史，及多次化驗結果，予以小劑量賽治5mg bid口服治療。治療1月后復查甲狀腺功能示TSH 0.2uIU/mL，FT3 4.02ug/ml，FT4 1.68ng/ml，繼續目前小劑量賽治治療。

3 討論

甲狀腺功能減退癥，簡稱甲減，是甲狀腺激素的合成、分泌或生物效應不足所致的一組內分泌疾病，是較為常見的內分泌疾病。甲減中有99%是原發性甲減，而原發性甲減大多數是由自身免疫性甲狀腺，即橋本甲狀腺炎（HT）引起的[1]。甲狀腺功能亢進癥，簡稱甲亢，是甲狀腺產生和釋放的甲狀腺激素過度增加而導致高代謝和交感神經系統興奮性增加，又因病因不同而出現多樣的臨床表現。甲亢最常見的病因為毒性彌漫性甲狀腺腫，即Graves病（GD）[2]。本例患者初期發病時，出現乏力、憋氣、淡漠、眼瞼及面部腫脹等臨床表現，同時TSH明顯升高，TT3、TT4、FT3、FT4明顯降低，甲狀腺相關抗體陽性，甲狀腺B超符合橋本甲狀腺炎改變，并伴有心肌酶升高、肝酶升高、血脂升高，故診斷橋本甲狀腺炎，甲狀腺功能減退癥，合并心肌損害、肝損害較明確。在予以甲狀腺激素替代治療半年后，該患者復查甲狀腺功能、甲狀腺相關抗體、心肌酶、肝功能、血脂等各項指標均恢復正常，提示治療有效，進一步支持入院診斷，并繼續予以甲狀腺激素替代治療[3]。但在患者口服甲狀腺激素16個月后開始出現心悸、消瘦、腹瀉等癥狀，初步考慮患者為甲狀腺激素過量所致，故逐步減少甲狀腺激素用量，直至應用甲狀腺激素替代治療20個月后完全停用甲狀腺激素替代治療；患者癥狀緩解。但在完全停用甲狀腺激素替代治療1年后，該患者再次出現上述癥狀，進一步檢查發現患者TSH明顯減低，TT3、TT4、FT3、FT4明顯升高，并伴有TRAb陽性，考慮患者為甲狀腺功能亢進癥，Graves??；但考慮患者既往橋本甲狀腺炎、甲減病史，予以小劑量抗甲狀腺藥物治療，經治療1月后癥狀較前緩解，TSH較前升高，TT3、TT4、FT3、FT4較前下降，并繼續予以小劑量抗甲狀腺藥物治療，動態監測各項指標變化。因此，此患者甲減自行轉變為甲亢診斷明確。

HT與GD同屬于自身免疫性甲狀腺?。ˋITD）。兩種疾病在臨床上可以同時存在，也可先后存在于同一患者，同時臨床表現、疾病發展和轉歸具有多樣性和可變性，這與二者的發病機制相似并可以互相轉變相關。免疫因素在AITD的發病機制中發揮了重要作用，其通過體液免疫及細胞免疫參與的免疫反應，引起細胞損傷及甲狀腺功能改變[4]。甲狀腺自身抗體在免疫反應的發生發展過程中起到了重要的作用，尤其是促甲狀腺激素受體抗體 （TRAb）。TRAb是一類多克隆抗體，是具有異質性的特異性免疫球蛋白（IgG），由甲狀腺B淋巴細胞產生。TRAb包括TSAb（甲狀腺刺激抗體）和TSBAb（甲狀腺刺激阻斷抗體）。TSAb與甲狀腺濾泡細胞上的TSH受體結合，并使其活化，模擬TSH的作用，刺激甲狀腺的增長并產生過多的甲狀腺激素，引起甲亢。而TSBAb不能活化腺苷酸活化酶，可以阻止TSH或TSAb與TSH受體的結合，使甲狀腺萎縮，抑制甲狀腺功能，引起甲減。TSAb與TSBAb在患者體內保持著相對的平衡關系。當TSAb表達起主導作用時，臨床上則表現為甲亢；而當表達起主導作用時，臨床上則表現為甲減。細胞免疫中，自身反應性輔助性T（Th）細胞的活化成為關鍵步驟。Th細胞可以分化為介導細胞免疫、細胞毒性T細胞和巨噬細胞活化以及遲發型超敏反應的Th l細胞和介導體液免疫、B細胞和嗜酸性粒細胞活化以及IgE的生成的h2細胞[5]。HT患者雖有TRAb等刺激性抗體存在，但由于Thl型細胞因子引起的大量甲狀腺組織破壞，故較少出現甲亢癥狀。而當TRAb模擬TSH的作用所導致的甲亢超過組織損傷引起的甲減時可能就已轉化為Th2細胞優勢浸潤，臨床上也由HT表現轉變為GD表現。

參考文獻：

[1]邢家騮.131碘治療甲狀腺疾病[M].北京：人民衛生出版社，2002∶ 240-241.

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[4]Sabri O，Schreckenberger M.Success rate of radioiodine therapy in Graves' disease： the influence of thyrostatic medication[J].J Clin End Metab，1999，84：1229-1233.

[5]Connell JM，Hilditch.Radioprotctive action of carbimazole in radioiodine therapy for thyrotoxicosis influence of the drug on iodine kenetics[J].Eur J Nucl Med，1987，13：358-361.

編輯/倪冰冰