病案信息化管理的趨勢

摘要：隨著信息技術(shù)的發(fā)展，電子病案在醫(yī)療活動和管理中的應(yīng)用正逐步得到廣泛的推廣和使用。一方面解決了傳統(tǒng)病案管理中的多種弊端，另一方面提高了病案的利用價值和管理效率。利用信息化的管理手段，提高醫(yī)院的管理水平。

關(guān)鍵詞：病案；信息化；管理

Abstract：With the development of information technology， electronic medical records in medical activities and management of the application is gradually getting a wide range of promotion and use. On the one hand， it solves many problems of the traditional medical record management， on the other hand， it improves the utilization value and management efficiency of the medical record. Improving management level of hospital by means of information management.

Key words：Medical records；Informatization；Administration

病案是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容之一[1， 2]。它是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過程的文件，其客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了患者的病情變化、診療經(jīng)過、治療效果及最終轉(zhuǎn)歸，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始檔案材料。它由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理部門按相關(guān)規(guī)定保存，不僅有紙質(zhì)的，還有電子文檔、醫(yī)學(xué)影像檢查膠片、病理切片等多種保存形式。

病案是醫(yī)院診療信息的主要載體，它不僅記錄著整個醫(yī)療活動的全過程，體現(xiàn)著衛(wèi)生資源消耗的全過程，也反映著醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療質(zhì)量和管理水平。病案也是社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控和核保兌賠的原始材料。傳統(tǒng)的病案管理為存儲保管型，包括病案資料的回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作程序。需要占用庫房空間，而且紙質(zhì)病案的保存需要大量的人力、物力，需要防潮、防霉等措施。加上查詢和借閱不方便，制約了病案在臨床科研中的應(yīng)用，已經(jīng)不適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療工作發(fā)展的需求。因此，運(yùn)用現(xiàn)代化管理手段，加強(qiáng)對病案信息資源的開發(fā)和利用有著十分重要的意義[3]。

隨著信息技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）的大規(guī)模應(yīng)用成為醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢。在此基礎(chǔ)上，電子化病案應(yīng)運(yùn)而生。電子病案是醫(yī)療數(shù)字化、信息化的基礎(chǔ)和核心內(nèi)容，其目標(biāo)是形成覆蓋終生的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)集，服務(wù)于疾病診療、衛(wèi)生保健和醫(yī)學(xué)研究等活動。病案的電子化，使得病案信息管理除了實(shí)現(xiàn)對病案的存儲管理之外，還對病案的內(nèi)容進(jìn)行了深度整理和加工，提煉出了有用的信息，在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理中發(fā)揮著不可替代的重要作用[4]。

與傳統(tǒng)病案的占地多、不易保管、查找困難等諸多不足相比，電子病案具有許多優(yōu)越性。

1 具有廣泛的共享性，能夠為醫(yī)患雙方提供便利。

大量的患者就診信息及臨床實(shí)驗室、影像學(xué)檢查資料都可以通過相應(yīng)的傳輸方式包含在電子病案內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員使用電子病案系統(tǒng)，可以不受時間、地域等條件限制，通過網(wǎng)絡(luò)快速傳遞，隨時檢索和瀏覽患者的各種信息資料。患者無論在哪一個?？浦委?，都可以通過網(wǎng)絡(luò)獲得在各科治療的診療信息，使接診人員可以迅速了解到患者的現(xiàn)病史、既往史、近期用藥史、藥物過敏史、個人史及家族史等，有利于當(dāng)前患者病情判斷、診療，縮短了確診時間，并減少了不必要的檢查和治療，為患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 電子病案更易于加強(qiáng)對病案醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理。

通過信息化平臺即可實(shí)現(xiàn)實(shí)時調(diào)取相關(guān)科室醫(yī)師及患者的診療、用藥、繳費(fèi)等數(shù)據(jù)，對其進(jìn)行監(jiān)督、分析與管理。同時對病案中患者相關(guān)基本信息和疾病的匯總挖掘，通過相關(guān)應(yīng)用軟件可以為醫(yī)療管理和決策者提供全面、迅速而準(zhǔn)確的決策依據(jù)。

3 電子病案借助于光盤、大容量硬盤等現(xiàn)代化存儲媒介可以長期保存，節(jié)省了空間、人力和物力。

尤其是門急診病歷本往往由患者自行保管，經(jīng)常會出現(xiàn)前來就醫(yī)卻忘記攜帶或丟失病歷本的情況，導(dǎo)致病史記錄缺乏延續(xù)性，門急診病歷復(fù)用率極低。當(dāng)門急診出現(xiàn)醫(yī)患糾紛時，醫(yī)院方面常常因無法舉證而處于十分尷尬的境地。應(yīng)用電子病案，使得醫(yī)生可以充分利用病歷的延續(xù)和完整進(jìn)行診斷，提高了診斷的正確率，降低了誤診率?；颊咭部梢圆挥觅M(fèi)心對病歷進(jìn)行保管，或是擔(dān)心就醫(yī)時忘記攜帶病歷以及重復(fù)購買病歷。

4 電子病案能顯著提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率，最大限度方便每一個使用病案的人員。

醫(yī)院每日接待患者數(shù)千人，開展診療項目近萬項，都通過信息化手段記錄下來，以便留存完整的病歷。通過不斷加強(qiáng)與完善病案的信息化建設(shè)，使更多的醫(yī)療工作者享受到信息化給病歷記錄帶來的便利，從而節(jié)省了寶貴時間，亦減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作量。同時，通過采用病歷信息化平臺的強(qiáng)大功能與人性化提示等多種方式，還可以幫助醫(yī)護(hù)人員規(guī)范各種診療護(hù)理行為，并進(jìn)行各類數(shù)據(jù)的保存與統(tǒng)計分析，以便醫(yī)療、教學(xué)等使用，從而有效地提高病歷的質(zhì)量管理和使用效率。

電子病案的使用是醫(yī)院信息化建設(shè)發(fā)展的必然趨勢。它的應(yīng)用，一定程度上緩解了醫(yī)務(wù)工作者的工作負(fù)荷，提高了工作效率。但是，在工作實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)，由于管理不到位、醫(yī)療行為不規(guī)范以及信息化建設(shè)不完善等因素，使得電子病案使用過程中存在一些問題，比如病案的原始記錄容易修改、打印，復(fù)制、粘貼病案快速便捷而不易發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)絡(luò)安全容易暴露患者隱私，醫(yī)生記錄病案時出錯率大大提高，各個醫(yī)院之間的電子病案自成體系而無法實(shí)現(xiàn)互通等[5]。針對這些問題，也有相應(yīng)的措施。醫(yī)院及科室應(yīng)加強(qiáng)質(zhì)控監(jiān)督，制定嚴(yán)密的管理制度，對電子病案的簽收、保存、備份及不同管理者的權(quán)限等都應(yīng)有明確的規(guī)定并有相應(yīng)的軟件實(shí)行。完善系統(tǒng)流程設(shè)置，優(yōu)化信息整合，各個醫(yī)院之間電子病案的格式保持一致以不影響電子病案的互通性[6]。

醫(yī)學(xué)就是關(guān)于信息的科學(xué)。個人的健康信息對醫(yī)生和患者來說都很重要。醫(yī)療信息化的稱謂經(jīng)歷了各種變化，例如數(shù)碼衛(wèi)生，后改為信息化，近年又被稱為移動醫(yī)療、智能醫(yī)療、智慧醫(yī)療等?？傊@是信息技術(shù)與醫(yī)療事業(yè)的結(jié)合不斷深入，是借助現(xiàn)代計算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)和移動技術(shù)促進(jìn)醫(yī)學(xué)研究、健康管理和臨床治療，也是醫(yī)療科技的發(fā)展方向之一。

隨著電子計算機(jī)和數(shù)字化技術(shù)的迅速發(fā)展，電子病案作為醫(yī)療信息化建設(shè)的重要組成部分，將面臨一個嶄新的階段。展望國內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展前景，信息化、智能化已經(jīng)成為大勢所趨。在國內(nèi)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的信息化建設(shè)已經(jīng)成為新一輪醫(yī)療體制改革的重要方面，并且對促進(jìn)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型發(fā)揮了積極作用。

目前我國病案管理處于轉(zhuǎn)型過程中，應(yīng)當(dāng)把握醫(yī)療發(fā)展趨勢，建立電子病案系統(tǒng)專業(yè)化、規(guī)范化的管理體系。為保證病案信息化的順利進(jìn)行，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高病案管理人員各方面的管理水平，完善管理措施，并引進(jìn)高水平的計算機(jī)操作人員，真正實(shí)現(xiàn)電子病案信息共享和網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)，使得信息化管理取得較快發(fā)展。

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編輯/安樺