我院高血壓性腦出血急診手術的麻醉處理及國內現狀分析

摘要：目的 總結分析高血壓腦出血患者急診手術中的麻醉方法，為高血壓腦出血的手術麻醉提供參考。方法 通過查閱近10年的相關文獻，并結合本院2012～2013年收治的高血壓腦出血急診患者手術麻醉情況，對目前高血壓腦出血手術的麻醉現狀進行概括和總結。結果 近年來有大量文獻對高血壓腦出血急診手術進行了報道，但應用的麻醉技術有固定模式。結論 隨著人口老齡化，高血壓腦出血疾病已成為社會關注的焦點。但目前術前麻醉手段模式單一，研究具有扎堆現象，這也一定程度上反映了國內在高血壓性腦出血急診手術麻醉方面的研究具有一定的局限性。

關鍵詞：高血壓腦出血；急診；麻醉

Abstract：Objective To summarize current status of anesthesia for emergency surgery of hypertensive cerebral hemorrhage， providing references for treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in emergency department. Methods On the basis of practical treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in our hospital from 2012 to 2013， and also with referring to the literature of anesthesia for emergency surgery of hypertensive cerebral hemorrhage in last 10 years，the current status of anesthesia for emergency surgery of hypertensive cerebral hemorrhage was analyzed and summarized. Results Hypertensive cerebral hemorrhage were reported in a great deal of articles， but the anesthesia techniques were invariable. Conclusion The study of hypertensive cerebral hemorrhage has been one of the research hotspots in cardiovascular diseases. The clustering in anesthesia techniques research reflects the limitations of emergency surgery of hypertensive cerebral hemorrhage.

Key words：Hypertensive cerebral hemorrhage； Emergency surgery； Anesthesia

隨著我國人口老齡化日趨嚴重，老年人的健康問題逐漸成為社會關注的焦點。通過分析我院近1年來所收治的急診老年患者的病況發現，腦出血、腦栓塞為高發疾病。在隨后的患者病情調查中發現，多數患者具有高血壓病史。因此，本文結合本院實際救治情況，通過查閱近10年來的相關文獻，對高血壓性腦出血的急診手術中麻醉現狀進行分析。

1 高血壓性腦出血簡介

高血壓性腦出血常見于長期高血壓患者，為急診常見病，冬春季節高發。常發生于50歲以上的老年患者，以男性居多，臨床致殘率及致死率非常高[1]。病理學研究表明，高血壓病常導致腦底小動脈，如豆紋動脈、丘腦膝狀動脈、穿通動脈以及脈絡叢后內動脈等的管壁發生纖維樣病變，血管壁強度降低，從而導致局限性擴張，形成微小動脈瘤。在過度腦力、體力勞動或情緒激動等情況下，血壓異常劇烈升高，已病變的腦血管破裂出血。已有研究表明，高血壓腦出血一般在30min左右出現血腫，6～7h后開始出現腦水腫，腦組織逐漸發生海綿狀變性和壞死，且具有時間依賴性。在急診中，對于該類患者的救治，進行外科手術是目前挽救患者生命，提高生存質量的最有效方法[2]。

2 術前麻醉的原則

高血壓性腦出血患者的特點為老年人居多，且往往具有高血壓病史。該病種發病重且急，因此對于該病的治療目前主張早期或超早期手術，清除血腫減輕水腫和缺血，從而最大可能恢復受壓神經的功能，減輕出血后的一系列繼發性病變，提高患者的生存質量。然而，由于患者高血壓及高顱壓，且還可能合并冠心病和呼吸系統疾病，同時手術中的一系列強烈操作以及麻醉時氣管插管、拔管等刺激均可激發交感神經系統，使血壓進一步升高，所有這些因素對于該病的手術治療極為不利[3]。因此在急診情況下首先對麻醉要求較高，麻醉處理原則是盡可能保護腦功能[4]，保證心血管系統平穩，降低應激反應和顱內壓，避免因麻醉藥物應用不當而加重病情甚至造成腦疝形成。

3 麻醉用藥及給藥方式

3.1麻醉前用藥

3.1.1抗膽堿類藥 具有平滑肌解痙、阻滯神經節及神經肌肉接頭、抑制腺體分泌的作用，并有顯著的鎮靜作用。楊曉春[5]等在收治的150例重癥高血壓腦出血患者急診手術的麻醉前處理中，應用東莨菪堿0.3mg/kg靜脈輸注，對于后期麻醉誘導及術中麻醉維持無不良影響；郝麗華[6]在所收治的30例高血壓腦出血急診患者的手術麻醉前30min，常規肌肉注射苯巴比妥納0.1g和阿托品0.5mg，手術效果良好；河南洛陽150醫院王玲等[7]對所收治的45例該病患者術前麻醉前處理中，應用長托寧靜脈輸注，并輸注乳酸林格液，麻醉手術期無死亡患者；南昌大學第一附屬醫院戴寒等[8]在該院所收治的182例病例中，應用0.5mg長托寧肌內注射，麻醉誘導及全麻插管均順利。

3.1.2降低應激反應用藥 除重癥患者入手術室前已氣管插管外，高血壓腦出血患者急診手術中須插管麻醉。而插管、拔管等動作均能刺激交感神經系統，引起心率加快，血壓波動，這對高血壓腦出血患者來說是極為不利的[3]。寧波市第六醫院的袁力勇等[9]在收治的32例高血壓性腦出血急診患者手術麻醉10min前，實驗組給予靜注右美托咪定負荷劑量1μg/kg，對照組給予靜注生理鹽水。結果表明，右美托咪定能有效降低全麻手術期間的應激反應，并能減少丙泊酚用量。

3.2全麻誘導用藥及麻醉維持用藥

3.2.1國內用藥情況分析 本文分析了自2005年以來，國內進行高血壓腦出血急診患者手術麻醉處理的相關文獻，所用麻醉藥情況結果如下：

由結果可以看出，麻醉誘導用藥最常用的為異丙酚、咪唑達侖、芬太尼、維庫溴銨，其中異丙酚和咪唑達侖主要起鎮靜作用，芬太尼主要起鎮痛作用，維庫溴銨主要起松弛骨骼肌的作用，這幾種藥物聯合用藥，基本可以達到麻醉誘導的效果。另有文獻報道為使氣管插管更加順利進行，可喉部噴射2%利多卡因2ml[10]。而麻醉維持用藥中，以異丙酚用藥最為廣泛，同時間歇靜注芬太尼、咪唑達侖、維庫溴銨等藥物，達到維持麻醉的效果，均為麻醉死亡病例。

3.2.2本院實踐用藥情況 分析近1年來本院收治的32例患者，年齡在51～64歲，平均年齡56歲，其中男性患者21例，女性患者11例，均具有明確的高血壓病史，冠心病史7例，哮喘病史2例，昏迷8例，其余不同程度嗜睡或偏癱。均為急診手術。依據臨床表現和腦CT確診為高血壓腦出血。除重癥昏迷因腦疝停止呼吸患者手術前已緊急插管外，其余全部麻醉誘導插管。全部患者按飽胃對待。于麻醉前經開放靜脈通路，部分患者給予甘露醇及地塞米松降顱內壓，其余術前常規用東莨菪堿0.3mg/kg。麻醉誘導：靜脈注射咪唑達侖0.15mg/kg，芬太尼3μg/kg，維庫溴胺0.04mg/kg，異丙酚3mg/ kg，咽喉噴霧2ml利多卡因（2%），氣管插管。麻醉維持：微量泵靜注異丙酚6mg/（kg·h），吸入異氟醚（0.5%～0.8%），切間斷靜脈推注芬太尼、維庫溴銨維持，芬太尼總量<5μg/kg。麻醉以確保血壓心率恒定，有利手術進行為度。術畢前30min停止麻醉給藥，20min后靜注利多卡因1.5mg/kg。術后呼吸功能恢復、對呼叫有良好反應的患者， 經吸痰后拔除氣管插管；對呼吸衰竭者帶管進ICU 接呼吸機。

手術結果表明，所有患者麻醉誘導、插管順利，無麻醉死亡。2例患者術中血壓急劇上升（185～215mmHg/105～135mmHg、195～210mmHg/100～125mmHg），迅速經鼻點滴硝酸甘油，控制血壓在140～155mmHg/85～105mmHg之間。所有手術均在72h內進行，急診手術19例，二次手術1例，術后治愈27例，死亡5例（其中重度昏迷者死亡4例）。

4 討論

4.1目前早期或超早期開顱血腫清除術為高血壓腦出血患者治療的重要首選手段，而麻醉誘導與氣管內插管是手術進行第一個重要環節，直接影響到手術成功與患者術后的生活質量。其中氣管插管操作往往可引起強烈的心血管應激反應。有研究表明，喉鏡置入后的30～40s內，應激反應最強烈，且可持續3～5min，收縮壓平均可升高45mmHg[11]。因此，本院在處理急診患者時，皆按照飽胃情況進行處理。麻醉誘導平穩降壓，維持血流心率恒定，防止反流和誤吸。同時采用經典降壓-脫水-鎮靜-鎮痛-肌松給藥方式，依次給予抗膽堿類藥、脫水降壓藥、咪唑安定、異丙酚、芬太尼/瑞芬太尼、維庫溴銨，并利用咽喉噴霧利多卡因進行喉部局麻；在操作上，通過控制給藥速度，縮短插管時間（15s），使血壓平穩下降，有效地抑制嚴重心血管應激反應。手術中未見誘導期心律失常、心肌梗死現象。

4.2關于麻醉維持，目前經典的方式是微泵靜注丙泊酚，輔以吸入異氟醚，間斷靜注咪唑達侖、芬太尼、維庫溴銨/阿曲庫銨，必要時進行控制性降壓。本院應用該方式實施手術，麻醉效果良好。其中，異氟醚和異丙酚均具有一定的腦保護功效：異氟醚可降低腦的氧代謝率，幾乎不影響腦電活動，且具有一定的擴張腦血管作用，誘導和蘇醒快；異丙酚同樣具有降低腦氧代謝率的功效，而且有較強的抗氧化作用，可有效防止繼發性腦損害。適用于開顱血腫清除術。采用異氟醚吸入加異丙酚微量泵輸注的方式，同時間斷推注咪唑達侖、芬太尼、維庫溴銨，可提供良好的鎮靜、鎮痛和肌松作用，維持術中麻醉，且麻醉深淺容易調控，有利于高血壓性腦出血的急診救治。

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編輯/安樺