經皮腎鏡碎石術麻醉方式的選擇

摘要：目的 探討高齡患者行經皮腎鏡碎石術的最佳麻醉方法。方法 將56例單側結石老年人患者按照隨機數字表法分成2組：①組，腰硬聯合麻醉；②組，全身麻醉。比較兩組麻醉鎮痛效果、麻醉后不良反應發生及血流動力學波動情況。結果 ①組的麻醉鎮痛滿意度92.86%與②組的96.43%比較無顯著性差異（P>0.05）；①組易出現低血壓（5例），②組易出現體溫過低且蘇醒延遲（4例）；②組截石位、俯臥位時的收縮壓、舒張壓和心率均明顯穩定于①組（P<0.05）。結論 高齡患者行經皮腎鏡碎石術選擇腰硬聯合麻醉、全麻都能滿足麻醉深度，但全麻可使體位變化時的血流動力學更平穩。

關鍵詞：經皮腎鏡碎石術；全身麻醉；腰硬聯合麻醉；血流動力學

Abstract：Objective To investigate the best anesthesia method for elderly patients in percutaneous nephrolithotomy lithotripsy. Methods The 56 cases of of elderly patients with unilateral stones according to the random number table is divided into two groups： group1 was given spinal and epidural anesthesia， and group2 was given general anesthesia. The anesthetic effect， adverse reactions after anesthesia， and the changes of hemodynamic in 2 groups were compared. Results The analgesic satisfaction 92.86%in the group1 were no significant difference than the group2 96.43% （P<0.05）； the group1 prone to hypotension （5cases）， and the group2 prone to hypothermia and delayed recovery （4cases）； the systolic blood pressure， diastolic blood pressure and heart rate when lithotomy position and prone position in the group2 were significantly stable than the group1 （P<0.05）. Conclusion There is great anesthetic effect of spinal and epidural anesthesia or general anesthesia for elderly patients in percutaneous nephrolithotomy lithotripsy， and the general anesthesia can stabilize hemodynamics when the position changes.

Key words：PCNL；General anesthesia；Spinal and epidural anesthesia；Hemodynamic

經皮腎鏡碎石術是一種治療腎盂結石、輸尿管結石的微創泌尿外科手術，具有定位準確、結石取凈率高、手術創傷小等優點[1]。由于經皮腎鏡碎石術操作過程中需要變動兩次體位[2]，一為截石位，二為俯臥位，故其手術麻醉要求較高，既要求骶神經阻滯充分、麻醉鎮痛完善，又要求減少腎臟和腎蒂牽拉反應[3]，以確保圍術期患者的舒適與安全。本院在經皮腎鏡碎石手術麻醉中選擇腰硬聯合麻醉或全身麻醉都取得了較滿意的效果。現報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年9月～2014年8月于本院行經皮腎鏡碎石術的56例單側結石老年人患者納入研究，術前檢查均無心、肺疾患，ASAⅠ～Ⅱ級。按照手術先后順序進行編號0～56，采用隨機數字表法將其分成2組：①組28例，男16例、女12例，年齡60～78歲，體重58～72kg，左側結石15例、右側結石13例，手術時間118～132min；②組28例，男14例、女14例，年齡62～77歲，體重60～71kg，左側結石17例、右側結石11例，手術時間120～130min。兩組的病例資料無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法 ①組，腰硬聯合麻醉：術前0.5h先給予阿托品（0.5mg）和安定（10mg），IM。選擇L2～3間隙行蛛網膜下腔穿刺，T11～12間隙行硬膜外穿刺，腰麻使用脊麻針注入0.5%布比卡因注射液（2mL）至蛛網膜下腔，注藥速度0.2mL/s，退出脊麻針并將向頭端置管于硬膜外腔備用，術中根據麻醉深度需要，經硬膜外導管注入1%羅哌卡因和2%利多卡因混合液（4mL，濃度比為1：1），阻滯平面控制在T6以下。②組，全麻：入室后靜注咪達唑侖（0.1mg/kg-1）、芬太尼（3μg/kg-1）、丙泊酚（1mg/kg-1）、順式阿曲庫銨（0.5mg/kg-1）行麻醉誘導，再插入彈簧氣管導管，連接麻醉機行機械通氣（VT=10 mL/kg，f=12次/min），持續微量泵入瑞芬太尼（1μg/kg-1·min-1）、丙泊酚（100μg/kg-1·min-1）以及間斷靜注適量順式阿曲庫銨行麻醉維持。

1.3觀察指標 觀察行經皮腎鏡碎石術患者的生命體征和自身反應，評估兩組的麻醉鎮痛效果以及比較麻醉后不良反應的發生情況。其中，麻醉鎮痛效果劃分為3個等級：①優，圍術期無疼痛感、不適感，血流動力學平穩；②良，插管時有輕度疼痛，調控麻醉深度后可緩解，血流動力學小幅波動；③差，圍術期有明顯疼痛感，血流動力學不平穩。滿意度=（優+良）/總例數×100%。同時，嚴密監測行經皮腎鏡碎石術患者的血流動力學波動情況，比較麻醉誘導前（T1）、截石位時（T2）、俯臥位時（T3）的血壓（收縮壓SBP、舒張壓DBP）、和心率（HR）。

1.4統計分析 應用SPSS13.0統計軟件分析，麻醉鎮痛效果的等級比例及滿意度以百分率（%）表示，采用？字2檢驗；血流動力學參數以均數±標準差（x±s）表示，組內不同時刻比較采用重復測量方差分析，組間對應時刻比較采用單因素方差分析，P<0.05為具有差異統計學意義。

2結果

2.1麻醉鎮痛效果及不良反應 ①組、②組的滿意度分別為92.86%、96.43%，組間比較無顯著性差異（？字2=0.352，P>0.05），見表1。①組有5例（17.86%）嚴重低血壓，②組有4例（14.29%）體溫過低且蘇醒延遲，對癥處理后均不影響治療順利完成。

2.2血流動力學波動情況 ①組T2、T3的SBP、DBP、HR均顯著性低于T1（P<0.05），②組T2、T3的SBP、DBP、HR與T1比較無顯著性差異（P>0.05）；②組的血流動力學明顯穩定于①組（P<0.05），具有統計學意義，見表2。

3討論

經皮腎鏡碎石術麻醉管理中要求的神經阻滯范圍比較廣，涉及腎交感神經、腎及輸尿管副交感神經、輸尿管交感神經、膀胱交感神經、尿道神經等，主要由脊神經、骶神經、腰骶神經叢支配[4]。目前，臨床上用于經皮腎鏡碎石術的麻醉方式主要有全身麻醉、硬膜外麻醉、腰硬聯合麻醉。腰硬聯合麻醉起效快，神經阻滯完善[5]，麻醉平面可控性強。術中應用長效酰胺類局麻藥布比卡因行腰麻，阻滯會陰區，使尿道和膀胱松弛；應用羅哌卡因和利多卡因混合液行硬膜外麻醉，發揮腎區鎮痛作用。因此，腰硬聯合麻醉能充分滿足經皮腎鏡碎石術阻滯范圍廣的要求[6]。本研究結果顯示：①組的麻醉鎮痛滿意度達92.86%，5例出現低血壓，截石位和俯臥位時的血壓和心率均有小幅波動，提示腰硬聯合麻醉的鎮痛效果良好，但體位變動對患者的循環、呼吸產生一定影響，而且在交感神經阻滯環境下會引起低血容量和靜脈回流下降[7]，繼而導致低血壓并發癥發生。②組的麻醉鎮痛滿意度達96.43%，4例出現體溫過低且蘇醒延遲，截石位和俯臥位時的血壓和心率較平穩，提示阿片類藥物復合丙泊酚全身麻醉的鎮痛作用較強，且能夠防止體位變動造成的血流動力學波動。由于高齡患者常伴呼吸系統疾病，心肺儲備能力和血管調節能力較低[8]，在經皮腎鏡碎石術過程中對體位變動引起的血流動力學波動的耐受性較差。所以，全身麻醉更適合高齡患者的經皮腎鏡碎石術。為了保持術野清晰，經皮腎鏡碎石術術中需使用大量沖洗液，致使患者的熱量丟失，體溫下降[9]，且在全麻狀態下患者的體溫調節能力受到抑制，低體溫造成藥物代謝時間延長，導致蘇醒延遲。因此，凡是病情能耐受腰硬聯合麻醉者，盡量不選用全身麻醉。若患者體質較差或手術時間要求較長，即可選擇全身麻醉，但應注意及時糾正術中體溫過低現象，加強麻醉管理。

參考文獻：

[1]谷亞明，張明華.微通道經皮腎鏡取石術聯合輸尿管鏡碎石術治療長段輸尿管上段石街的研究[J].中國臨床醫生，2013，41（6）：46-48.

[2]蘇光明，高海港，周保成，等.影響超聲引導下經皮腎鏡碎石術穿刺成功因素的初步分析[J].臨床軍醫雜志，2012，40（4）：931-934.

[3]王曉慶，姜鳳鳴，陳岐輝，等.經皮腎鏡碎石術在高手術風險患者中的應用探討[J].重慶醫科大學學報，2011，36（8）：999-1001.

[4]沈寧，李曉蕓，蔡珺，等.瑞芬太尼不同用法對微創經皮腎鏡碎石術后患者蘇醒的影響[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2010，4（5）：418-421.

[5]吳立新，梁敬柱，張志剛，等.經皮腎鏡碎石術麻醉期間血漿膠體滲透壓和凝血功能的變化[J].中國基層醫藥，2010，17（19）：2603-2604.

[6]侯佩金，王恒兵，莊海軍，等.經皮腎鏡碎石術并發癥原因及防治[J].山東醫藥，2011，51（5）：104.

[7]蔣敢，王軍，杜文濤，等.微創經皮腎鏡碎石術治療腎結石238例麻醉分析[J].中國誤診學 雜志，2011，11（28）：6940.

[8]王學濤，郭鴻雁，王軍，等.雙點硬膜外阻滯及全麻對行經皮腎鏡碎石術患者呼吸、循環的影響[J].山東醫藥，2010，50（37）：87-88.

[9]陳銳，岳明，朝魯，等.經皮腎鏡碎石術的并發癥及其防治[J].臨床軍醫雜志，2011，39（3）：453-455.編輯/申磊