經皮氣管切開與傳統氣管切開在ICU的優勢

摘要：目的 比較傳統氣管切開與經皮氣管切開在ICU的應用優勢。方法 將需要氣管切開的208例患者隨機分組為傳統氣管切開組（ST）102例與經皮氣管切開組（PDT）106例，進行對照，比較兩種方法：①手術的時間和難易度；②切口長度，術中出血，傷口愈合時間及并發癥的發生上有無差異；③患者入住ICU的時間；④在ICU住院間日均費用及總體費用。結果 PDF組各項指標均優于ST組，P<0.5。結論 在重型腦傷及腦血管意外患者經皮氣切較傳統氣管切開在手術時間及難易程度，手術并發癥，入住重癥監護病房的時間及總體醫療費用上有明顯的優勢。

關鍵詞：經皮氣管切開；傳統氣切；手術難度；并發癥；住院時間；醫療費用

氣管切開手術是ICU病房對危重患者進行搶救和有效治療的一種重要的手段，重型腦傷及腦血管意外患者在治療中常需行氣管切開治療[1]。傳統氣切因時間長，創傷大，手術難度大，出血及術后并發癥多，不僅增加了患者的痛苦，也增加了患者入住ICU的住院天數及總體醫療費用，經皮氣管切開術是一種簡單，快速和微創的手術方法，隨著近些年不斷的成熟，特別適用于危重患者的治療，其同傳統的手術方法相比，不僅手術難度降低，而且創傷小，手術帶來的并發癥及危險性降低，開展后在ICU病房中的總體治療費用降低，在危重癥醫學領域已經得到認可，并在臨床得到廣泛應用[2]。目前在我國經濟發達地區及大型三甲醫院已廣泛應用，但在西部基層醫院仍未得到普及。本研究做了相關探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組需要進行器官切開的顱腦損傷，腦血管意外患者208例。其中，男128例，女80例，年齡45～83歲，平均年齡66歲。重癥顱腦損傷152例，腦血管意外56例。將208例患者隨機分為PDF組106例和ST組102例。兩組患者在年齡，性別，病種等方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 ST由耳鼻喉科醫師采用常規方式在手術室完成，PDT由ICU醫師采用一次性微創器械，應用seldinger技術完成，所有患者均有氣管切開指征。

1.2.1 ST組 患者采取仰臥位，頭部由一人扶住，保持正中位，肩下墊一小枕，頭部后仰，使氣管向前突起，暴露明顯。將手術部位及附近進行消毒處理后，自甲狀軟骨下緣至胸骨上窩處進行局部麻醉。沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織，用血管鉗沿中線逐層進行鈍性分離。同時用拉鉤向兩側分離組織，暴露手術野直至看到氣管前壁，于第2-4氣管環處，用尖刀自上向下挑開2個氣管環，以彎鉗撐開氣管切口，放入氣管套管，氣囊充氣。將氣管套管用袋子固定于頸部，皮下塞一塊凡士林紗布止血，用一塊開口紗布墊于傷口于套管之間。在手術過程中，因要充分暴露手術野，氣管。通常需要2名以上醫師協同操作。對于頭頸粗短，肥胖的患者手術難度明顯加大，同時也極易發生感染，出血或傷及其他組織。

1.2.2 PDF組 采用一次性微創氣管切開器械包，其中包含套管針，J型導絲，導引導管，擴張器，犀牛角擴張器，無菌塑料手術刀和注射器組成。經皮氣管切開體位，手術定位及術前準備同ST。在第二，三軟骨間隙麻醉后，選定第2，3或第3，4氣管軟骨間隙為穿刺點，將皮膚橫切開一個1～1.5cm的切口，用注射器抽取2ml的生理鹽水，并用套管針在相應的軟骨環之間穿刺，直到有空落感，并出現大量的氣體被抽出時，可固定套管針取下注射器，沿套管針將J形導絲往氣管內引入幾厘米，直至導絲的遠端標記抵達皮膚水平。將外套管拔出，沿導絲送入擴張器進行初步擴皮，后再沿導絲送入帶有導引導管的犀牛角擴張器擴張皮下組織，將氣管套管沿導絲置入切口內，隨后將導絲和導引導管取出，氣囊充氣，用帶子將氣管套管固定于頸部。

1.3統計學方法 采用SPSS16.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料行χ2檢驗，設定檢驗水平a=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者各項觀察指標比較（見表1和表2），PDF組的切口愈合時間、切口長度以及手術所需時間短于ST組，術中出血量少于ST組（P<0.05）。

對兩組并發癥發生情況進行對比分析可知，PDF組的并發癥發生例數少于ST組（P<0.05）。

對兩組入住ICU病房的時間進行對比，PDF組入住ICU病房的時間顯著少于ST組（P<0.05）。見表3。

對兩組入住ICU病房的日費用與總體費用進行對比，PDF組入住ICU病房的日費用與總體費用顯著少于ST組（P<0.05）。見表4。

3 討論

在重癥醫學中，氣管切開是ICU較長時間保留對需要氣管插管的重癥患者經常采取的一種治療方法[3]。長時間的氣管插管，因放置時間過長及套囊壓迫等情況，可使患者出現氣管粘膜損傷及氣管-食管痿的并發癥[4]。氣管切開不僅可以減少這種并發癥發生，還可使吸痰更加容易，利于分泌物的排除，控制和減少肺部感染等并發癥的發生。Shelden等1955年首次提出了經皮氣管切開術，隨著這項技術不斷完善，目前已經部分替代了傳統的氣管切開方法，臨床應用日益普遍[5]。經皮氣管切開微創術的開展是21世紀ICU的一個重要進展。該技術與傳統氣管切開技術相比，存在明顯優勢。PDF組各項指標均優于ST組，P<0.05。

通過臨床應用這一技術，我們體會如下：PDF的重要意義在于，①操作簡單快捷，組織損傷小，大大降低了操作難度和時間，符合目前微創手術治療趨勢。傳統氣管切開術多需在手術室進行，要求有經驗且技術嫻熟的高年資醫師操作，而經皮氣切可由一線重癥醫師在床旁操作，不需要手術室的設備和條件，不僅節省了手術室費用，而且也減少了到手術室的風險；②并發癥較少。拔管后切口愈合好，瘢痕小；③患者入住ICU的時間明顯縮短；④患者入住ICU的經濟費用明顯縮短。在患者對當代醫療質量要求日益提高，主張微創治療的今天具有重要的現實意義。尤其在我國中西部地區的基層醫院也適用。對于ICU的危重患者，尤其是需要緊急進行氣管切開的患者，有很大的應用價值。需要說明的是，進行研究的所有病例都是在ICU嚴密監護下進行的，普通病房要進行此項操作應謹慎。

參考文獻：

[1]薛瑩.經皮氣管切開與傳統氣管切開在ICU的應用比較[J].護士進修雜志，2015，30：1514-1515.

[2]劉安捷，白祥軍，趙鴻. 經皮氣管切開術在多發傷救治中的應用研究[J]. 臨床急診雜志，2015，11：840-843.

[3]莊嚴. 重型顱腦外傷患者經皮氣管切開時機的臨床研究回顧性分析[J]. 中外醫學研究，2015，23：43-44.

[4]謝鐵強，王春生，李永平，等. 經皮氣管切開術治療臨床危重患者效果觀察[J]. 人民軍醫，2015，07：768-769.

[5]王霞，張恒. 經皮氣管切開術在重癥監護病房呼吸衰竭患者中的應用[J]. 醫學綜述，2015，20：3718-3720.

編輯/金昊天