腹腔鏡子宮動脈阻斷聯合B超監測下清宮治療子宮瘢痕妊娠的療效觀察

摘要：目的 觀察腹腔鏡子宮動脈阻斷聯合B超監測下清宮治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床效果。方法 將2010年1月～2015年7月在南海婦幼保健院婦科住院的瘢痕妊娠患者30例隨機分為兩組，觀察組行腹腔鏡子宮動脈阻斷聯合B超監測下清宮，對照組行藥物流產聯合B超監測下清宮術。結果 觀察組患者治愈率100%，對照組患者治愈率53.3%，兩組出血量、術后血β-HCG定量恢復正常時間、術后陰道流血時間等比較差異均有顯著性（P<0.05）。結論 腹腔鏡子宮動脈阻斷聯合B超監測下清宮治療子宮瘢痕妊娠療效確切，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：子宮動脈阻斷；B超監測下清宮；剖宮產術后子宮瘢痕妊娠

Abstract：Objective To observe the clinical efficacy of laparoscopic uterine arteries ligation combined with curettage guided by ultrasonography in treatment of cesarean scar pregnancy（CSP）. Methods Thirty cases with CSP hospitalized in gynecology department of our hospital from January 2010 to July 2015 were randomly divided into 2 groups. Patients in observation group were treated with laparoscopic uterine arteries ligation combined with curettage guided by ultrasonography. Patients in control group were treated with drug induced abortion combined with curettage guided by ultrasonography.Results The observation group had a curative rate of 100%， while the curative rate was 53.3% in the control group. The amount of bleeding，the time of HCG quantitative clearance， and the time of vaginal bleeding postoperation were significantly different between the two groups（P < 0.05 ）.Conclusion Application of laparoscopic uterine arteries ligation combined with curettage guided by ultrasonography is effective in treatment of CSP.

Key words：Uterine arteries ligation； Curettage guided by ultrasonography；Cesarean scar pregnancy

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床種植在既往剖宮產子宮切口瘢痕部位的異位妊娠，可導致難治性大出血、胎盤植入、子宮破裂、膀胱穿孔，是剖宮產遠期潛在的嚴重并發癥，文獻報道發生率約為0.45%[1]。隨著近年剖宮產率的明顯上升， CSP的發生率也較前增加。目前治療方法包括藥物保守治療（MTX全身用藥及局部注射）、妊娠物吸引術、陰式子宮疤痕妊娠切開取胚術以及宮腔鏡、腹腔鏡檢查和開腹孕囊取出術，但存在治療失敗、出血多、病灶清除不徹底或手術創傷大、恢復慢的不同弊端[2]。本研究采用腹腔鏡子宮動脈阻斷聯合B超監測下清宮治療CSP并取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月～2015年7月在南海婦幼保健院婦科住院經陰道彩色超聲診斷的CSP患者30例，根據SPSS13.0統計軟件產生的隨機數字表以1：1比例分為觀察組和對照組。

1.2納入標準 符合CSP的超聲診斷標準[3，4]：①宮腔及宮頸管內未探及孕囊回聲；②孕囊或混合性包括位于子宮峽部前壁宮頸內口水平，彩色多普勒血流成像顯示孕囊血流灌注良好，區別于妊娠流產血流灌注缺失，且當陰道內探頭稍加壓擺動時，孕囊在子宮內口水平的位置無改變；③孕囊與膀胱之間的子宮下段前壁肌層變薄或連續性中斷；④附件區未探及包塊。血常規、凝血功能及肝腎功能、心電圖檢查正常；經知情告知并簽署同意書。排除標準：①膈疝、嚴重心肺功能不全、合并血液系統疾病、肝腎疾病，不能耐受手術、麻醉者；②盆腔急性或亞急性疾病；③子宮惡性病變。治療前兩組患者一般情況比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.3方法

1.3.1觀察組 術前2d口服米非司酮片75mg，1次/d，連服2d；術前2h陰道塞米索前列醇片200ug。手術器械采用奧林巴斯電視腹腔鏡器械，麻醉采用靜脈復合氣管插管全身麻醉。常規消毒鋪巾，取15°～20°頭低臀高膀胱截石位，二氧化碳氣腹成功后臍部穿刺置腹腔鏡，雙側下腹分別取5mm（右側1個） 及10mm（左下腹及恥骨聯合上2cm各1個）操作孔。術者于子宮峽部外側2cm處剪開闊韌帶后葉腹膜，分離至宮旁，并暴露雙側子宮動脈，可見子宮動脈迂曲搏動，緊貼子宮以雙極電凝鉗夾電凝雙側子宮動脈，阻斷血供。鏡下見宮體顏色轉紫紅色， 剪開膀胱子宮反折腹膜后下推膀胱，見子宮下段明顯呈紫藍色，向腹腔內凸起。于陰道后穹窿處置入陰式超聲，在超聲引導及腹腔鏡直視監護下進行吸宮術。待大部分妊娠組織被吸出、包塊明顯縮小后再于腹腔鏡下行子宮瘢痕部位病灶切除及修補縫合術。

1.3.2對照組 術前2d口服米非司酮片75mg，1次/d，連服2d；術前2h陰道塞米索前列醇片200ug，在陰道超聲引導下進行吸宮術。

1.4觀察指標 比較兩組患者術中出血量、術后血β-HCG定量恢復正常時間、術后陰道流血時間、治療成功率。

1.5治療療效評價標準 B超檢查提示子宮峽部瘢痕處異常回聲消失，血HCG定量4w內降至正常、陰道出血停止為治愈；子宮峽部瘢痕處異常回聲、血HCG定量4w后仍未恢復正常、陰道不規則出血其中任何一項異常均視為無效。

1.6統計學處理 采用SPSS 13. 0統計軟件，計量資料比較采用t檢驗，組間樣本率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組15例均在腹腔鏡下手術完成，治愈率100%，無皮下氣腫、泌尿系損傷及術后感染等相關并發癥發生。對照組治療成功8例，失敗7例，其中5 例HCG定量下降緩慢者采用甲氨蝶呤MTX 50mg/m2，分別在第 1、3、5、7d 兩側臀部深部肌肉注射化療，治療后2～3w HCG定量均轉陰。2例清宮術中大出血選擇開腹手術切除妊娠病灶。觀察組術中出血量、術后血β-HCG定量恢復正常時間、術后陰道流血時間、治療成功率等指標均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

CSP確切的發病原因和發病機制尚不明確，目前多數學者認為是剖宮產損傷了切口處子宮內膜基底層，加之裂開的子宮肌層不能完全修復，肌層連續性中斷，取而代之形成纖維化的瘢痕，形成瘢痕部位通向宮腔的竇道或裂隙。再次妊娠時如受精卵運行過快或者發育遲緩，子宮內膜成熟延遲，或子宮平滑肌異常收縮，均可致受精卵在通過宮腔時不能種植，直至抵達子宮疤痕處時在微小裂隙處著床，從而形成 CSP。CSP可導致胎盤前置、宮縮乏力、子宮破裂以及大出血等產科急重癥，孕產婦的發病率和死亡率大大增加。故一旦確診或高度懷疑 CSP時大多采取積極的藥物或手術治療終止妊娠，以期防止并發癥和改善預后，甚少期待治療的病例報道。

CSP治療原則為殺胚及清除妊娠組織物。本研究采用抗早孕藥物米非司酮及米索前列醇作為術前用藥，米非司酮是一種孕激素拮抗劑，與內源性孕酮競爭受體，可誘導依賴黃體發育的子宮蛻膜和滋養細胞退行性變，發生凋亡[6]。清宮前配伍米索前列醇，可促宮頸軟化、促進組織物剝離。因為子宮瘢痕部位組織缺陷、肌層薄弱，清宮術中妊娠物清除后開放的血竇不能閉鎖，可造成難以控制的大出血。觀察組術前先行子宮動脈阻斷，可明顯減少術中出血量，聯合超聲監測下清宮，避免盲目操作損傷，提高手術安全性。近年來部分學者在CSP治療中采用子宮動脈栓塞術阻斷子宮血流[5]，但該方法對設備和操作技術要求高，醫療費用高，不利于在臨床推廣應用。本研究則采取在腹腔鏡下行雙側子宮動脈阻斷后再進行吸宮及瘢痕妊娠病灶切除。子宮動脈阻斷術于2000年由臺灣學者首次提出[7]，在相當程度上減輕了腹腔鏡下止血操作的困難。這一輔助技術及病灶切除、切口縫合修補均可在腹腔鏡下完成，住院時間短，縮減患者醫療開支。雙側子宮動脈阻斷后進行吸宮，妊娠包塊體積明顯縮小后腹腔鏡下可分辨出子宮瘢痕薄弱肌層和正常子宮肌層間的明顯分界，降低病灶切除難度，減少手術并發癥。本研究觀察組15例均在腹腔鏡下順利完成，術后恢復情況良好，成功率100%，較對照組行藥物流產加B超引導下清宮的成功率（8/15，53.33%）明顯提高。

綜上所述，腹腔鏡子宮動脈阻斷聯合B超監測下清宮治療子宮瘢痕妊娠有效、安全，具有較好的臨床應用價值。

參考文獻：

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編輯/趙恒德