精細化管理在機械瓣膜置換術后抗凝治療中的應用體會

摘要：目前治療心臟嚴重瓣膜性疾病的有效手段仍是心臟機械瓣膜置換術。但由于人工機械瓣膜不是人體本身的組織，血液容易在機械瓣膜及其周圍發生凝固，造成血栓栓塞，因此機械瓣膜置換術后需終生抗凝[1]，而術后抗凝正確與否直接影響患者的生存質量。將精細化護理運用于機械瓣膜置換術后抗凝治療，增進了護理人員的專業知識水平，滿足了患者及家屬對術后抗凝知識的渴求，更有效的提高了護理質量，提高了患者的生存質量。

關鍵詞：精細化；管理；機械瓣膜置換；抗凝治療

隨著科學的進步，人們對健康知識的需求越來越大，希望通過各種形式了解到關于健康的相關知識，而患病的人更為迫切的渴求關于自身疾病的相關知識。目前風心病患者大部分仍選擇機械瓣膜置術，而術后抗凝正確與否直接影響患者的生存質量。為預防人造心臟瓣膜置換術后血栓栓塞的發生，不論是置換機械瓣膜還是生物瓣膜，術后均需抗凝治療，機械瓣需要終生抗凝，生物瓣一般抗凝6個月左右[2]。我科將精細化護理運用于機械瓣膜置換術后抗凝治療中取得了良好的效果，現報道如下：

1臨床資料

對我科2015年1月～2016年3月行機械瓣膜置換術患者142例均其中男性41例，女性101例，年齡20～71歲，平均年齡47歲，其中單純瓣膜病變21例，聯合瓣膜病變121例，對此類患者均進行精細化的護理管理。

2精細化護理管理方法

2.1精細化的藥物管理

2.1.1首次用藥的管理 患者術后首次用藥由專科護士向患者及家屬講解服用抗凝藥物的必要性、種類、用法、用量及術后服藥時間。機械瓣膜置換術后的患者需終身服藥，部分患者需要心理適應期。多與患者及家屬溝通，講解時應因材施教，加強健康宣教力度，反復講解，強化患者執行治療的意識。

2.1.2服藥的注意事項的管理 抗凝藥的劑量以選擇最小而又足夠有效的劑量為原則，避免抗凝過量和不足[3]。交代患者及家屬服藥必須按時按量，不能擅自更改華法林的劑量， 而且每日要在同一時間服用。最好安排在晚上八點，既不會耽誤學習和工作，也不容易漏服。如果漏服無論何時均立即補服。如改變劑量3d后必須復查PT。

2.1.3藥物相互作用的管理 指導患者了解抗凝藥物的干擾因素，確保抗凝治療的效果。如：增強抗凝作用的藥物有：胺碘酮、廣譜抗生素、長效磺胺、阿斯匹林、酒精、潘生丁、消炎痛、西咪替丁、及清熱解毒類中藥等；降低抗凝作用的藥物有：巴比妥類、利福平、安體舒通、維生素K、避孕藥及激素類。如需使用以上藥物應盡量改用替代藥物，如必須使用則要根據PT 值和INR比值調整抗凝藥用量。如需做二次手術或心臟以外的其他手術時， 可在停用華法林期間臨時改用肝素靜脈或皮下注射代替。

2.2精細化的并發癥管理 一般PT維持在正常值的1.5倍～2.0倍，或采用INR為1.5～2.0的抗凝強度標準使患者能夠預防機械瓣膜的血栓形成和血栓栓塞的發生，同時能減少與抗凝有關出血的發生率[4]。交代患者及家屬在抗凝治療過程中，如患者發生牙齦出血、鼻衄、皮下瘀斑、血尿、黑便、月經過多等現象時，則提示抗凝藥服過量，應減少華法林劑量；若出現眼睛發黑、暈倒、視力改變、肢體缺血、疼痛等癥狀則提示可能因抗凝不足出現血栓和栓塞的可能。抗凝不足和抗凝過量都會危及生命，所以抗凝是關系到生命安全的大事，一定要反復宣講，直至患者熟練掌握。

2.3精細化的飲食管理 交代患者飲食應清淡且多樣化，增加營養，最好是烘、烤、煮、蒸，不要油炸，以防脂肪含量增加。少食多餐，切忌暴飲暴食及酗酒.飲食不宜太咸，心功能較差的患者應限制飲水量，不宜大量進食稀飯和湯類，以免液體入過多，增加心臟負擔。避免長期單調食用某種含維生素K多的蔬菜，如：菠菜、卷心菜、豌豆、胡蘿卜、蕃茄、馬鈴薯、豬肝、蛋、韭菜、芹菜等，可減低抗凝藥物的藥效。

2.4精細化的運動管理 術后根據病情適時下床在病房活動，循序漸進，以不累為宜。出院后3個月根據身體情況適當室內、室外活動，不要推拉重物或拎超過4 kg 的任何東西，以使你的胸骨有足夠的時間愈合。術后3～6個月， 根據心功能、體力逐漸恢復半天或全天工作，活動時量力而為，可選擇休閑、安逸的運動方式，如：交誼舞、太極拳等。

2.5精細化的婚育管理 育齡婦女可以結婚， 但婚后應避孕， 可服用避孕藥或使用避孕工具，但不宜使用避孕環，以免引起慢性炎癥形成病灶。換瓣術后即便心功能1級也要在術后2～3 年才能妊娠。妊娠期間在醫生的指導下使用抗凝藥物， 華法林能通過胎盤， 多數認為有致畸作用， 提出孕婦不宜使用華法林[5]，可改用肝素抗凝。預產期前1～3w住院觀治療，醫生可根據情況選擇分娩方式，確保安全。

2.6精細化的心理管理 建立良好的醫患關系，經常與患者溝通，尊重患者、關心患者，還應加強對患適應能力的訓練，使其調整好心理，減少不良情緒反應，以積極的態度面對疾病。講解機械瓣膜置換術后在安靜狀態下能聞及心臟瓣膜的開關機械聲音，類似鐘表的滴答、滴答聲，特別是國產瓣膜，聲音更大些，患者早期不適應，甚至影響睡眠，耐心傾聽患者訴說心理上的不愉快。教會其保持樂觀平靜的良好心態， 學會自我調節、自我控制，遇事勿激動、少發怒，保證充足的睡眠， 必要時可以口服鎮靜催眠藥。

2.7精細化的復診管理 出院時為患者建立出院隨訪手冊，手冊中必須填寫每次復查PT的記錄。交代患者出院后PT復查1次/w直至平穩，以后改為2w復查1次直至平穩，然后1月復查復查1次直至平穩后改為3月復查1次，最多不超過半年，如有不適，及時就診。隨訪者分別于笫1、2、4、8 w進行4 次護理干預和健康指導，內容以出院時護理健康教育為基礎，根據患者的病情變化進行調整，也可根據患者及家屬要求提供護理服務和健康教育咨詢等。

3體會

通過對我科142例機械瓣膜置換術后抗凝患者進行藥物、并發癥、飲食、運動等方面進行精細化管理，增進了護理人員的專業知識水平，滿足了患者及家屬對術后抗凝知識的渴求，更有效的提高了護理質量，提高了患者的生存質量。

參考文獻：

[1]尹旭.機械瓣膜置換術后華法林抗凝治療中的應用與觀察[J].按摩與康復醫學，2011，2（60）：202.

[2]汪小華，惠杰.心血管護理學[M].北京：科學出版社，2003：227-228.

[3]萬士杰，姚松朝.實用心臟外科手冊[M].北京：人民軍醫出版社，2001：302-303.

[4]董力，田子樸，石應康，等.Carbomedics 機械瓣置換術后強度抗凝的治療的觀察[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2003，10（4）：303.

[5]魏小惠.住院患者需求調查分析[J].實用全科醫學，2005，3（6）：541.

編輯/孫杰