急性冠脈搭橋手術適應癥臨床研究

摘要：目的 探討急性冠脈搭橋術（eCABG）的臨床適應癥。方法 回顧性分析30例（文獻組10例，本組20例）eCABG患者的相關資料及文獻。其中急性心肌梗死（AMI）15例，急性心包填塞1例，不穩定心絞痛急性發作14例。冠狀動脈造影均提示左主干+三支病變。結果 經嚴密積極地圍術期處理，30例患者均在體外循環下行eCABG術，術后全部生存。結論 eCABG術患者病情危急，合理選擇eCABG適應癥，是手術成功關鍵，具有至關重要的臨床意義。

關鍵詞：冠脈搭橋；急性；臨床研究

隨著各種因素導致冠脈病變患者日趨增多。而以往我們的研究主要是針對急性冠脈搭橋（eCABG）圍術期的處理，2011～2014年我們又為20例患者進行了eCABG術取得了較好的臨床效果。本文探討急性冠脈搭橋術的臨床適應癥，旨在為臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 全部患者共30例，男21例，女9例；年齡49～75歲，平均（55.8±13.3）歲；體重51～82kg。其中急性心肌梗死（AMI）15例，急性心包填塞1例，不穩定心絞痛急性發作14例。全部經溶栓或PTCA后梗死相關血管未能開通。患者冠造均提示三支血管病變或合并有左主干病變，狹窄程度均在70%以上，其中冠狀動脈左主干狹窄>95%者7例。術前15例AMI、1例急性心包填塞者共16例患者放置了主動脈內氣囊反搏泵（IABP）。

1.2方法 本組30例患者監測和麻醉方法同文獻[1]。術前掌握適應證；術中應用正性肌力藥多巴胺或（和）多巴酚丁胺3～5ug/kg·min或腎上腺素1～2ug/min及硝酸甘油。必要時給予0.5～1.5ug/kg的去氧腎上腺素，體外循環（CPB）結束時力爭調整好血流動力學參數和麻醉深度；術后嚴密監測，常規輔助循環支持。全部患者均采用正中切口進胸，同時分組取乳內動脈、大隱靜脈或橈動脈。盡快建立CPB，心肌保護采用常溫溫血（血：晶為4：1）停跳液灌注及\"橋\"灌注。應用罌粟堿拮抗乳內動脈及橈動脈痙攣。

2 結果

全部患者在輸注硝酸甘油0.3～0.6ug/kg·min和多巴胺3～5ug/kg·min入手術室，保留靜脈輸注麻醉誘導。30例患者在CPB下手術搭橋；27例開放升主動脈心臟自動復跳，3例用5～10J除顫復跳，自動復跳率90%。復跳后10例患者重新應用IABP。30例患者全部生存；但其中1例AMI患者術后二次開胸止血，1例AMI患者術后3d出現室顫，經搶救后脫離危險，1例出現心房纖顫，1例術后5d出現肺部感染，再次氣管插管治愈。無麻醉并發癥。

3 討論

eCABG是目前治療冠心病、降低其死亡率行之有效的方法已成共識[2，3]。近年來國內CABG手術發展較快，但eCABG有較高的風險[4]。AMI是危及患者生命的主要兇險病癥之一，及時、早期開通梗死相關血管是搶救的關鍵，溶栓與急診PTCA是開通血管的重要手段，而急診搭橋則是搶救上述處理失敗患者的最佳方案[5]。手術時機的選擇也極為重要。AMI患者心肌缺血6～8h將導致廣泛的心肌透壁梗死，6h內開通阻塞血管，提供心肌再灌注對于減少心肌梗死面積和死亡率有很重要意義，此時進行急診手術，成功率可高達98%；超過這一時限的AMI患者因手術死亡率很高而提倡6～8w后手術治療[6]。近年來由于手術麻醉技術及心肌保護方法的改進，平均27h后eCABG的成功率也明顯提高[6]。但時間仍是影響手術麻醉預后的重要因素。必須行急診手術者，應在極短時間內完成術前必要的檢查和爭取時間盡快手術。

冠狀動脈左主干病變使左室大片心肌處于缺血危險狀態，這類患者心肌缺血嚴重且對心肌缺血的耐受性很差，出現持續性心絞痛或心肌梗死的發生率高，隨時有發生AMI的可能，一旦出現嚴重心絞痛或AMI則患者常突然死亡而來不及搶救。右冠狀動脈近端完全阻塞或等同冠狀動脈左主干病變（前降支和回旋支的近端重度阻塞）加右冠狀動脈近端完全阻塞的患者，則風險更大。急診缺血心肌血運重建是唯一有效的治療手段[7]，此時的eCABG大多為搶救性手術。

因此，通過本組病例分析，我們認為AMI患者在溶栓或急診PTCA手術失敗后，而梗死時間又在可接受范圍內，可行eCABG，否則死亡率可高達80%[8]。冠造對于合并有多支血管病變的心肌梗死，或左主干冠狀動脈狹窄嚴重，或不能控制心臟缺血的不穩定心絞痛患者均是外科eCABG的指征之一。

參考文獻：

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編輯/周蕓霏