急性腦梗塞導致顱內(nèi)高壓的特點和治療分析

摘要：目的 分析腦梗死后顱內(nèi)高壓的形成原因，探究治療方法。方法 從2012年2月～2015年5月于我院被診斷為急性腦梗死患者，經(jīng)無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀測得顱內(nèi)高壓70例為研究對象。結(jié)果 兩組ICP比較發(fā)現(xiàn)，研究組用藥后30 min內(nèi)明顯下降，下降值明顯大于對照組，兩組差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.05）。MAP比較發(fā)現(xiàn)，用藥后各階段均不存在統(tǒng)計學差異。CVP比較發(fā)現(xiàn)自治療1 h后，對照組數(shù)值明顯小于研究組，差異均存在統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 高滲鹽水與甘露醇能夠快速有效降低腦梗死患者顱內(nèi)高壓，同時對有效循環(huán)血量及平均動脈壓影響較小，更高效安全。

關鍵詞：高滲鹽水；甘露醇；腦梗死；顱內(nèi)高壓

急性腦梗塞后病灶區(qū)域腦細胞壞死、腫脹等重度腦水腫引起顱內(nèi)高壓從而導致腦疝是神經(jīng)內(nèi)科腦梗塞最嚴重的并發(fā)癥，常導致患者死亡。甘露醇是治療顱內(nèi)高壓的第一線藥物。本文通過對高滲鹽水及甘露醇比較尋找更安全的方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年2月～2015年5月于我院被診斷為急性腦梗死的患者，經(jīng)無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀測得顱內(nèi)高壓70例為研究對象，研究組35例中男22例，女13例，平均年齡（63.56±5.39）歲；參照格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）對入組的急性腦出血煩內(nèi)高壓患者進行評分：輕型顱內(nèi)高壓16例，中型11例，重型8例，平均評分（9.49±2.37）。合并糖尿病8例，高血壓11例，冠心病7例；對照組35例中男24例，女11例，平均年齡（64.37±5.93）歲。合并糖尿病8例，高血壓9例，冠心病5例。

1.2方法 兩組患者均進行臥床、頭部正中抬高15°～30°吸氧或機械通氣。監(jiān)控血壓、血糖、體溫各項指標，進行營養(yǎng)支持，維持水鹽電解質(zhì)平衡。研究組患者采用23.4%高滲鹽水30 mL靜脈靜推，對照組患者采用20%甘露醇250 mL靜脈滴注，兩組患者均在用藥前至用藥后6 h內(nèi)，持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓（ICP）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0軟件來進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計及處理。以均數(shù)±標準差（x±s）表示數(shù)據(jù)，以t檢驗應用于計量資料，以χ2檢驗應用于計數(shù)資料，采用q檢驗對兩組數(shù)據(jù)進行比較，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

研究組用藥后30min內(nèi)明顯下降，下降值明顯大于對照組，兩組差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.05）。MAP比較發(fā)現(xiàn)，用藥前無統(tǒng)計學差異，用藥后各階段均不存在統(tǒng)計學差異。CVP比較發(fā)現(xiàn)治療1 h后，對照組數(shù)值明顯小于研究組，差異均存在統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

腦梗塞早期主要是細胞毒性水腫，由于局部腦組織缺血、缺氧，腦細胞功能受損，細胞內(nèi)Ca2+、Cl-、Na+潴留，細胞外液進入細胞內(nèi)導致腦細胞腫脹。此時血腦屏障尚未明顯受損，主要為細胞毒性水腫；隨著腦缺血進一步的加重，血管通透性增高，血腦屏障被破壞，血管內(nèi)液體外滲，稱為血管源水腫。因此，腦梗塞腦水腫在中晚期多是混合性腦水腫，細胞毒性水腫和血管源性水腫兼而有之。腦梗塞水腫高峰期多在起病后1～3 d，部分患者可持續(xù)1 w左右。腦梗塞所導致腦水腫的程度和梗塞的大小密切相關，顱內(nèi)大動脈主干栓塞或血栓形成引起大面積梗塞腦水腫程度重，可導致中線結(jié)構(gòu)移位，甚至導致腦疝形成。而顱內(nèi)小動脈深穿支梗塞通常不會引起顱內(nèi)高壓。我們通常按結(jié)構(gòu)性影像（CT、MRI等）所示病灶大小可將急性腦梗塞分為大梗塞（>5 cm，累及2個以上腦解剖部位）、中梗塞（3～5 cm）、小梗塞（1.5～3 cm）和腔隙性梗塞（≤1.5 cm）等亞型?；颊哂心X萎縮或已存在的軟化中風囊，可使顱內(nèi)容積相對增大部分代償腦水腫顱高壓。

實驗室檢查：顱腦CT或者MRI等結(jié)構(gòu)性影像可以顯示顱腦梗塞的大小及周圍水腫帶的大小，間接提示顱內(nèi)高壓的嚴重程度；MR彌散加權(quán)成像（DWI）技術對早期腦血管病變的診斷較CT或者MRI更敏感[1]。目前臨床上有直接監(jiān)測顱內(nèi)壓儀器，但多處于研究階段，顱內(nèi)壓監(jiān)測技術分為有創(chuàng)性和無創(chuàng)性，包括紅外線光譜技術ICP監(jiān)測和無創(chuàng)性前囟門ICP監(jiān)測[2-3]。

甘露醇是高分子單糖，在患者體內(nèi)幾乎不被吸收和代謝，在高滲作用下對組織進行脫水，通過提高血漿膠體滲透壓，對腦組織內(nèi)細胞外液、腦脊液等水分進入血管內(nèi)，同時能夠增加血容量，提高腎小球濾過率[4-5]。本文通過采用高滲鹽水進行脫水，發(fā)現(xiàn)其早期作用快于20%甘露醇。高滲鹽水治療后30 min即能使顱內(nèi)壓恢復正常，其顱內(nèi)壓最低值出現(xiàn)在30 min～1 h內(nèi)。同時高滲鹽水對于CVP、MAP影響較小，對血管容量和心輸出量影響較小。但該方法同樣存在不足之處，在單次用藥后2 h內(nèi)腦內(nèi)壓上升。有報道認為甘露醇的有效降顱內(nèi)壓時間是4～8 h。

總之，高滲鹽水與甘露醇能夠快速有效降低腦梗死患者顱內(nèi)高壓，同時對有效循環(huán)血量及平均動脈壓影響較小，但該藥利尿作用較弱，目前尚無數(shù)據(jù)表明高滲鹽水降壓作用優(yōu)于甘露醇，但從降壓效率及對其他系統(tǒng)影響來說，前者更高效安全。

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