肝臟惡性病灶與血管瘤的超聲診斷與鑒別

摘要：肝癌是嚴重威脅人類健康的惡性腫瘤之一，肝癌惡性度高，預后差，死亡率高，早期不易察覺。而肝血管瘤為肝臟最常見的良性腫瘤，內部回聲強弱不一，血流速度慢。本文通過對超聲診斷肝臟惡性病灶與良性血管瘤的鑒別診斷的分析，對肝臟占位性病變的診斷與治療具有重要價值。

關鍵詞：原發性肝癌；小肝癌；血管瘤；小血管瘤

1 資料與方法

1.1一般資料 近年來，隨著人們生活水平的提高、飲食結構的變化、和社會生活壓力的增強，熬夜、飲酒、高油脂食物等不良生活習慣的影響，肝臟疾病的發生率也是呈逐漸升高的趨勢，與此同時，人們健康意識的增強和醫療技術水平的進步，使檢查手段的普及，疾病的早期發現率也在增多。目前，用于診斷肝臟疾病的診斷技術主要有實驗室檢查，B超，CT掃描或MRI，甚至手術以及術后病理確診。B超作為一種常規的檢查項目，因其疾病的診斷率較高，無創傷，快速，安全等多個優點，受到大部分患者的青睞，一般的超聲圖像能夠比較明確的顯示肝臟切面的大小、形態、肝內實質結構，管道系統及肝臟鄰近組織，并能根據肝內管道區分肝臟各段各葉，對病變進行準確的定位診斷。彩色多普勒超聲的像素分辨率高不僅能顯示肝臟的血流，幫助明確診斷肝臟內的血管病變，而且還能了解正常肝臟及病變肝臟的血流狀態。由于B超檢查具有的簡便、迅速和價格低廉，已成為診斷肝臟疾病不可缺少的一種手段。

從我單位歷年來的體檢結果顯示，肝臟健康者占67%左右，脂肪肝占25.8%，肝內血管瘤占6.8%，懷疑為惡性病灶者為0.4%。經過對疑似病例進一步的追蹤檢查及手術后的病理診斷證實，其進一步確診結果基本與超聲診斷結果相符，超聲診斷總的準確率可高達98.02%，同時，超聲對肝內血管瘤病的診斷具有簡便易行，敏感性較高的回聲團2 cm左右就可以發現，故臨床上常以超聲為血管瘤檢查的首選方法[1]。超聲檢查無創傷，操作方法簡單方便，適用于基層醫院的推廣，對于病情診斷意義重大。

作為超聲檢查的醫生必須要仔細檢查，反復辨認，認真分析圖像的特征，就可以達到疾病較高的發現率，對懷疑有肝癌者或不能明確診斷的患者可以合并其他的診斷方式，如CT、MRI、實驗室生化檢查，必要時進行手術和手術后病理診斷。

1.2方法 肝臟位于右上腹膈下，是人體最大的消化腺，分為膈面和臟面，膈面向上隆起，表面光滑，臟面有\"H\"形兩條縱溝和一條橫溝，右縱溝前半部為膽囊窩，后方為腔靜脈窩，接受左、中、右三支肝靜脈為第二肝門。左縱溝前為肝靜脈窩，后方為靜脈導管窩，橫溝位于中央肝門靜脈，膽管、肝動脈出入的部位為第一肝門。

正常肝臟表面光滑，邊界清晰，肝包膜為一線狀強回聲，左葉較薄，邊緣銳利，右葉較厚，邊緣鈍，肝實質為細小點狀中等度回聲，分布均勻。肝內的管道有肝門靜脈，其管壁較厚，回聲較強，走形有一定的特征，肝靜脈的管壁薄，回聲弱。肝動脈在肝門部，縱斷位于肝門靜脈和肝總管之間。肝門靜脈血流頻譜呈連續性，吹風樣帶狀頻譜隨呼吸改變。肝靜脈為三相波，S>D，肝動脈為動脈血流頻譜。

1.3觀察指標 為保證圖像清晰，檢查者當日禁食，胃鏡、鋇餐檢查應放在超聲檢查之后。檢查方法從左到有縱斷掃查，從上到下橫斷掃查，從各個肋間及肋緣下扇形掃查，以及冠狀的前后掃查，每隔1CM為一個斷面，全面觀察整個肝臟減少盲區，以免遺漏病變。

小肝癌的診斷標準目前暫不統一。我國的標準是癌結節<2個，而且單個癌結節<3 cm，日本的標準<2 cm。隨著影像技術的發展，可被檢出的癌腫愈來愈小。小肝癌的標準傾向接近日本的標準。小肝癌的以膨脹生長為主，腫瘤邊界清晰，有包膜，包膜多位環繞腫瘤增厚的纖維組織形成假包膜。小肝癌細胞分化大多數良好，一級占75%，隨著腫瘤的增大，高分化癌的比例逐漸減少，分化差的細胞比例增多。

小肝癌的聲像圖可因腫瘤的大小不同而有明顯差別：低回聲的小肝癌占90%，血竇豐富回聲可就更低；；高回聲占10%，小肝癌可隨腫瘤的生長動態變化。<2 cm的為低回聲；2.5 cm的為等回聲型；3 cm的可為高回聲型，腫瘤的惡性程度增加，含纖維的脂質成分就會增多；>3.5 cm可為混合型，內部組織成分復雜或有變性或有壞死。

低回聲的小血管瘤：低回聲的小血管瘤邊界清晰，腫塊周圍回聲強，中間回聲低，呈浮雕樣，無聲暈，缺乏球體感，內部呈篩網狀。可見管道從肝實質伸入瘤內，呈邊緣裂開征。無肝硬化，動態觀察也沒有變化，CDFI和PD技術檢不出血流。

肝內惡性病灶包括：①結節型原發性肝癌，②巨塊型原發性肝癌，③彌漫型原發性肝癌，④小肝癌，⑤轉移性肝癌。

2 結果

原發性肝癌的聲像圖表現為：①肝內見局限性的病灶，病灶內部回聲不均勻。②無論何種類型肝癌大多數境界清楚，但邊緣不銳利。③除彌漫型外，大多數腫塊都有聲暈。④伴癌栓。⑤伴肝硬化。⑥CDFI可見彩色血流。⑦CDE彩流更豐富。⑧PD可見動脈血流頻譜。

巨塊型肝癌，腫瘤>7 cm，有的>10 cm，腫塊邊線清楚，有的可見殘缺不全的暈環，高回聲型多見。若腫瘤的中心壞死、液化、出血，也可為混合回聲；少數為低回聲，內部回聲不均勻。也可見多個瘤結節融合成瘤中瘤的表現，有衛星灶，癌栓，可以壓迫周圍血管和臟器，使之移位。腫塊內可見彩色血流和動脈血流頻譜，巨塊型肝癌即可確診。準確率可達90%，巨塊型肝癌較大，有時科占據整個肝葉。超聲檢查時應從各個斷面去判斷，尋找腫塊的邊緣。不要將探頭直接放在腫塊部位。鑒別診斷困難的可行穿刺細胞學檢查。

轉移性肝癌，有癌腫史或癌腫手術史，小病灶大多多發，分布全肝，大小一致，呈低回聲或等回聲。大的病灶多單發，多層混合型，有完整的聲暈，有特征性的靶環征，牛眼征，內部回聲多樣化，無鑲嵌征，無癌栓和衛星灶。轉移性肝癌血流緩慢，CDFI血流顯示率比原發性肝癌低，血流速度也低。

肝血管瘤的診斷依據：①肝內見境界清楚的局限性病灶。②病灶邊緣見寬窄不一的強回聲帶，從中心到邊緣逐漸增強。③瘤內呈篩網狀結構，有小血管伸入瘤體，呈邊緣裂開征。④后方無衰減。⑤PDI可顯示血管內的血流呈充填狀，纏繞狀。⑥PD無動脈血流頻譜。

肝血管瘤85%為高回聲型，應注意和肝癌鑒別，血管瘤生長緩慢，境界清楚，邊緣銳利，內部呈篩網狀，很少有血管饒征和血管壓迫征。內見血管穿通邊緣裂開征，周圍有特征性的高回聲，表現為周圍回聲強，中心回聲低，呈浮雕樣。無癌栓，無肝硬化，盡管血管瘤內有豐富的血管，但血流速度慢，單用CDFI和PD技術不易檢出血流，無動脈血流頻譜。CDE可提高血管瘤內血流的檢出率，瘤體可別彩色充填，血管纏繞。

鑒別：原發性肝癌；癌結節較小，多呈弱回聲；癌結節較大，多呈強回聲，并可見鑲嵌，呈瘤中瘤表現，也可呈混合回聲，腫塊邊緣不銳利，可見寬窄不一的聲暈，腫塊可壓迫鄰近血管使之產生壓跡和繞行。腫塊生長迅速。CDFI和PDI瘤內可見豐富的case血流，血流速度快，見動脈血流頻譜。超聲穿刺可見癌細胞。

肝血管瘤多為強回聲，85%邊緣銳利，周邊見高回聲環繞呈浮雕樣，內見篩網樣改變。有效血管穿過為邊緣裂開征，腫塊生長慢，PDI見彩色血流，無動脈血流頻譜，穿刺細胞學檢查為血管內皮細胞。

參考文獻：

[1]陸鳳翔，胡淑芳.超聲指南[M].南京：江蘇科學技術出版社，2010.

編輯/翟辰萬