基于網絡的2型糖尿病患者醫院-社區-家庭三位一體健康管理模式的構建及應用

白雅婷，韓 琳，劉金萍，曹建勛

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·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

基于網絡的2型糖尿病患者醫院-社區-家庭三位一體健康管理模式的構建及應用

白雅婷，韓 琳，劉金萍，曹建勛

目的 探討構建基于網絡的2型糖尿病患者醫院-社區-家庭三位一體健康管理模式，并評價應用效果。方法 選取2015年1—4月在甘肅省人民醫院內分泌科住院、病情穩定出院且分屬大小、規模相仿的2個社區衛生服務中心的2型糖尿病患者110例，按照所屬社區分為試驗組和對照組各55例。對照組患者出院后接受社區衛生服務中心的常規健康管理；試驗組患者接受基于網絡的醫院-社區-家庭三位一體健康管理。于管理前、管理1年后進行應用效果評價，采用空腹血糖、糖化血紅蛋白評估患者的血糖控制情況；采用2型糖尿病自我管理行為量表評價患者的自我管理行為水平。結果 管理前，兩組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；管理后，兩組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。管理前，兩組患者的飲食控制、規律鍛煉、遵醫囑服藥3個維度得分及量表總得分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；自我監測、并發癥的預防2個維度得分比較，對照組高于試驗組，差異有統計學意義(P<0.05)。管理后，兩組患者的飲食控制、規律鍛煉、遵醫囑服藥、自我監測、并發癥的預防5個維度得分及量表總得分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 基于網絡的2型糖尿病患者醫院-社區-家庭三位一體健康管理模式可有效改善患者的血糖水平，提高患者的自我管理行為水平，可實現優勢互補、資源整合。

糖尿病，2型；網絡；醫院；社區；家庭；健康管理

白雅婷，韓琳，劉金萍，等.基于網絡的2型糖尿病患者醫院-社區-家庭三位一體健康管理模式的構建及應用[J].中國全科醫學，2016，19(31)：3795-3798,3802.[www.chinagp.net]

BAI Y T,HAN L,LIU J P,et al.Construction and application of Internet-based trinity health management model of hospital-community-family for patients with type 2 diabetes mellitus[J].Chinese General Practice，2016，19(31)：3795-3798,3802.

流行病學調查顯示，我國成年人中糖尿病患者數達9 200萬，患病率為9.7%，并且約有1.5億人處于糖尿病前期狀態[1]。研究證實，有效的健康管理是預防和控制糖尿病的關鍵[2]。目前社區衛生服務機構的健康管理服務體制還不完善，服務模式相對落后[3]；綜合醫院雖具備開展糖尿病健康管理的專業技術和水平，卻受職能所限，多重治療、輕管理。因此，醫院-社區-家庭三位一體健康管理模式應運而生，但目前尚處于摸索階段。本研究通過網絡建立了糖尿病網絡管理平臺，構建了以綜合醫院為技術指導、社區衛生服務中心為紐帶、糖尿病患者家庭為基礎的2型糖尿病患者醫院-社區-家庭三位一體健康管理模式，并評價該模式的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1—4月在甘肅省人民醫院內分泌科住院、病情穩定出院且分屬大小、規模相仿的2個社區衛生服務中心的2型糖尿病患者110例，按照所屬社區分為試驗組和對照組各55例。2型糖尿病的診斷依據世界衛生組織1999年制定的診斷標準[4]。納入標準：(1)居住在蘭州市城關區，未來居住時間預計≥1年；(2)年齡18～65歲；(3)具有高中及以上文化程度且有使用網絡的習慣和條件；(4)對本研究知情同意。排除標準：(1)有精神、意識或學習障礙者；(2)正在參加或近半年參加過相關研究者。

1.2 健康管理方法

1.2.1 對照組 患者在出院后接受社區衛生服務中心的常規健康管理：(1)發放糖尿病健康教育宣傳冊；(2)每3個月進行1次糖尿病相關內容的專題講座；(3)每月進行1次空腹血糖、腰臀比、體質指數檢測，每半年進行1次糖化血紅蛋白檢測。

1.2.2 試驗組

1.2.2.1 建立糖尿病網絡管理平臺 利用甘肅省人民醫院官網開辟糖尿病網絡管理平臺專欄(網址：http://117.156.43.210:9090/)，將患者姓名、年齡、聯系方式、疾病診斷、體格檢查、實驗室檢查、治療用藥等信息錄入平臺，建立具有存儲、檢索、共享及決策支持功能的電子信息檔案，為健康管理團隊提供患者健康相關信息和輔助決策技術，從而有助于直接、全面、系統、有效地開展三位一體健康管理。

1.2.2.2 構建醫院-社區-家庭三位一體健康管理團隊 (1)一級管理團隊：是糖尿病患者健康管理的核心力量，由社區衛生服務中心的全科醫生、慢性病管理科護士組成，負責對患者進行動態的健康評估、制定并實施健康干預計劃、長期跟蹤隨訪及效果評價。(2)二級管理團隊：是糖尿病患者健康管理的拓展團隊，主要由綜合醫院的內分泌科醫生、糖尿病專科護士、眼科醫生、心內科醫生、神經內科醫生、心理咨詢師、臨床藥師、營養師及康復醫師組成，負責為一級管理團隊提供技術指導和咨詢。(3)家庭聯絡員：由每位患者選派1名具有一定文化程度、會使用網絡且有時間和熱情參與患者健康管理的家屬，負責直接與一級管理團隊聯系，及時記錄并反饋患者情況，以及指導、協助并督促患者進行糖尿病自我管理。

1.2.2.3 醫院-社區-家庭三位一體健康管理模式的實施 連接三級管理團隊的網絡平臺共包含綜合醫院、社區衛生服務中心、患者及患者家屬4個端口，內容含有糖尿病知識瀏覽、個人健康檔案、在線留言及雙向轉診等多個版塊，可使三位一體健康管理模式更加高效地聯動。(1)信息共享：每次診療后，管理團隊上傳患者的診療記錄及全部的檢驗檢查結果，綜合醫院、社區衛生服務中心的醫務人員、患者及家屬均可通過各自的端口檢索、調閱需要的信息，該信息還可為醫院-社區雙向轉診提供參考依據。(2)培訓：由綜合醫院為一級管理團隊提供形式多樣的專業培訓，包括4次理論知識培訓和3個月的臨床實踐，內容包括糖尿病網絡管理平臺使用方法、糖尿病患者管理方法、糖尿病專科知識及健康教育。一級管理團隊需定期通過網絡管理平臺將糖尿病相關知識以幻燈、視頻、動畫等形式上傳，供患者隨時隨地進行學習，并可通過課后測試題進行學習成果自評，成績達標者(80分及以上)即可獲得小禮品1份；網絡管理平臺的后臺監測系統可以定期監測患者登錄次數及時間，對依從性較差者進行督促。此外，一級管理團隊每3個月為患者及家庭聯絡員安排1次專題講座，內容涉及糖尿病飲食與運動的原則、自我血糖監測方法、糖尿病患者用藥知識、胰島素注射方法及各種急慢性并發癥的預防等。通過情景教學法，如糖尿病知識競答、角色扮演、食物熱量競猜、舉辦趣味運動會等，鼓勵家屬配合患者參與活動，在增強患者自我管理積極性的同時，強化家屬對糖尿病防治知識的認知。講座結束后，根據網絡管理平臺上患者的自我管理行為量表及生活方式調查問卷填寫情況及各項血糖指標，使用通俗易懂的語言為患者逐一解釋、指導，與其共同商討制定個體化的飲食、運動、治療健康計劃。并根據上階段健康計劃表的執行情況及血糖控制水平，為患者及時調整下一階段計劃。(3)轉診及并發癥治療：綜合醫院根據患者情況向社區衛生服務中心轉診，由社區通過網絡管理平臺向下協調，進行患者病情穩定后的康復治療；同時社區衛生服務中心負責將需轉入綜合醫院進行進一步治療的患者向上協調。(4)健康管理：主要包括健康評估、干預及定期隨訪督導3個環節，由一級管理團隊負責在家庭聯絡員的協助下完成。建立以社區醫務人員為指導，以家庭聯絡員為紐帶，患者與家屬共同參與的健康管理模式。由患者每月通過健康檔案數據庫中的患者日志詳細地記錄近期血糖值、飲食量以及運動的頻次、強度等。一級管理團隊可通過檢索患者基礎數據庫，及時掌握患者相關指標的動態變化并制定個體化的管理方案，定時向患者推送用藥提醒、飲食運動注意事項等，提高患者依從性；基礎數據庫中還包括糖尿病患者生活方式調查問卷、自我管理行為量表，患者填寫后可進行自動評估。家庭聯絡員需發揮支持和監督作用，督促并陪同患者定期登錄平臺學習，促進患者積極有效地參與健康管理。

1.3 效果評價指標 于管理前、管理1年后進行效果評價。(1)采用空腹血糖、糖化血紅蛋白評估血糖控制情況。(2)采用2型糖尿病自我管理行為量表評價患者的自我管理行為水平，該量表包括飲食控制、規律鍛煉、遵醫囑服藥、自我監測、并發癥的預防5個維度，共26個條目。每個條目分為完全沒有做到、很少做到、有時做到、經常做到、完全能做到5個等級，分值分別為1、2、3、4、5分，量表評分為26～130分。分值越低，表示自我管理能力越差。量表的Cronbach′s α系數為0.87，結構效度為0.68[5]。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、病程、文化程度及其他慢性病史比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 管理前后兩組患者的血糖指標比較 管理前，兩組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；管理后，兩組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表1 兩組患者的一般資料比較Table 1 Comparison of general data of patients between two groups

表2 管理前后兩組患者的血糖指標比較Table 2 Comparison of blood glucose indicators of patients between two groups before and after management

2.3 管理前后兩組患者的自我管理行為水平比較 管理前，兩組患者的飲食控制、規律鍛煉、遵醫囑服藥3個維度得分及量表總得分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；自我監測、并發癥的預防2個維度得分比較，對照組高于試驗組，差異有統計學意義(P<0.05)。管理后，兩組患者的飲食控制、規律鍛煉、遵醫囑服藥、自我監測、并發癥的預防5個維度得分及量表總得分比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表3)。

2.4 試驗組患者對網絡管理平臺的利用情況 通過網絡管理平臺的后臺監測系統可知，每例患者每月登錄平臺學習時間平均為4.25 h；自我測評成績達標率為80.0%(44/55)；電子信息檔案完善率為90.9%(50/55)。

表3 管理前后兩組患者的自我管理行為水平比較，分)Table 3 Comparison of self-management behavior levels of patients between two groups before and after management

3 討論

3.1 基于網絡的醫院-社區-家庭三位一體健康管理模式可實現對患者的個性化管理，并充分發揮患者在疾病管理中的作用 在以信息系統為基礎的醫院-社區-家庭三位一體糖尿病健康管理模式下，可以使患者充分利用自己的業余時間通過網絡平臺進行學習，一級管理團隊也可通過網絡在線完成隨訪工作。當一級管理團隊不能解決患者病癥時，可通過平臺發出申請，聯系到綜合醫院的專家團隊，完成遠程會診、雙向轉診服務；并通過采集患者的相關檢查指標，隨時掌握患者的病情變化趨勢和控制情況，為患者調整健康干預目標，實現動態化跟蹤指導，提高工作成效，控制病情，減少并發癥。患者及家庭聯絡員也可通過在線留言版塊向一級管理團隊咨詢，甚至傾訴和詢問比較私密的問題，從而為護患、患患相互之間的經驗交流提供一個方便、便捷的平臺。通過患者對網絡管理平臺的利用情況可看出，以信息系統為媒介的三位一體健康管理模式有助于提高工作效率，更符合患者需求。另外，作為患者的主要社會支持系統，家屬的理解、支持及配合對于提高糖尿病患者的自我管理能力至關重要，本研究將家庭聯絡員納入三級管理團隊中，成為護患之間聯系與溝通的橋梁。通過家屬的隨時提醒、監督與鼓勵，保證了各項健康管理計劃有效落實，從而增強了患者的自我管理能力，家屬可隨時將患者情況反饋給一級管理團隊，并尋求專業指導與幫助，與一級管理團隊合作，共同觀察管理效果，給予患者持續的指導與督促，幫助其及時改善不良生活方式，形成一種良性循環，最終更好地控制血糖水平。

3.2 基于網絡的醫院-社區-家庭三位一體健康管理模式可實現資源整合、優勢互補，有利于健康管理工作的高效開展 糖尿病病因復雜、病程長且并發癥多，雖然健康管理對于血糖的長期有效控制具有舉足輕重的作用，但目前國內大部分管理模式不夠完善，且僅通過單一層面的健康管理很難達到較全面的效果[6]。以現代化信息技術為媒介的醫院-社區-家庭三位一體健康管理模式，將綜合醫院、社區衛生服務中心與家庭緊密結合，在充分發揮基層衛生服務在糖尿病患者健康管理中的重要作用的同時，確保病情嚴重的患者能及時轉診至綜合醫院和相應的專科團隊，從而獲得有效的專業醫療服務；并在病情穩定后引導其回社區進行長期、連續、系統的康復治療。由于信息系統的支持，所有管理團隊成員都能及時準確地獲知患者的病情、診療等相關信息，既發揮了綜合醫院強大的技術優勢，又納入了社區衛生服務中心和家庭在地域上的高輻射性，實現“資源整合，優勢互補”，使醫療護理資源共享，利于定期隨訪與長期干預的有效開展，讓患者真正享受到了優質、便捷、一體化的健康管理服務[7-8]。通過三級管理團隊的無縫化銜接，形成了一個集糖尿病治療、護理、健康教育為一體的完善體系，這樣不僅有助于降低長期住院治療的醫療費用，減輕糖尿病患者的家庭負擔，也可幫助患者長期、有效地控制病情。本研究結果也進一步驗證了該模式在改善血糖控制水平、提高糖尿病患者自我管理行為水平中的有效性和可行性。因此，該模式是為適應糖尿病患者對醫療衛生服務的需要應運而生的，也是符合人口老齡化、衛生資源合理利用的客觀要求的一種管理模式。

作為一種新興的管理模式，糖尿病醫院-社區-家庭三位一體健康管理模式仍需要不斷發展完善，如編制糖尿病醫院-社區-家庭三位一體化合作指南和評價指標體系、建立健全醫療保險補償機制、形成科學的社區衛生服務機構首診制、提升社區醫護人員整體素質及學歷水平等，以促進其推廣完善。

作者貢獻：白雅婷負責課題設計與實施、資料收集整理、撰寫論文；韓琳負責質量控制及審校；劉金萍、曹建勛負責課題實施、評估及資料收集。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Construction and Application of Internet-based Trinity Health Management Model of Hospital-Community-Family for Patients with Type 2 Diabetes Mellitus

BAIYa-ting,HANLin,LIUJin-ping,CAOJian-xun.

CollegeofNursing,NingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China

HANLin,DepartmentofNursing,GansuProvincialHospital,Lanzhou730000,China;E-mail:hanlindoudou@163.com

Objective To explore construction of Internet-based trinity health management model of hospital-community-family for patients with type 2 diabetes mellitus and to evaluate its application effects.Methods 110 patients with type 2 diabetes mellitus from two different community health service centers of similar size and scale,who were hospitalized in endocrinology department of Gansu Provincial Hospital from January to April in 2015 and left hospital with stabilized condition,were selected.They were divided into experiment group and control group according to their community,each had 55 cases.The patients in control group received routine health management from the community health service center after discharge;the patients in experiment group received Internet-based trinity health management of hospital-community-family.Before and one year after the management,the application effect was evaluated.The blood glucose control status of patients was evaluated by fasting blood glucose and glycosylated hemoglobin;the level of self-management behavior of the patients was evaluated by self-management behavior scale of type 2 diabetes mellitus.Results Before management,there was no significant difference in fasting blood glucose and glycosylated hemoglobin levels of patients in two groups(P>0.05);after management,there was significant difference in fasting blood glucose and glycosylated hemoglobin levels of patients in two groups(P<0.05).Before management,there were no significant differences in the three dimensional scores of diet control,regular exercise and medication compliance and total scores of patients in two groups(P>0.05);the scores of self-monitoring and prevention of complications in control group were significantly higher than those in experiment group(P<0.05).There were significant differences in the 5 dimensional scores of diet control,regular exercise,medication compliance,self-monitoring,prevention of complications and total scores of patients in two groups after management(P<0.05).Conclusion The Internet-based trinity health management model of hospital-community-family for patients with type 2 diabetes mellitus can effectively improve patients′ blood glucose levels and self-management behavior levels,and can achieve advantages complementation and resources integration.

Diabetes mellitus,type 2;Internet;Hospital;Community;Family;Health management

國家自然科學基金資助項目(71363004)

750004 寧夏銀川市，寧夏醫科大學護理學院(白雅婷)；甘肅省人民醫院護理部(韓琳)，消化科(劉金萍)，放射科(曹建勛)

韓琳，730000 甘肅省蘭州市，甘肅省人民醫院護理部；E-mail：hanlindoudou@163.com

R 197 R 587.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.31.007

2016-06-10；

2016-09-27)