基于政策框架的廣西婚前保健政策分析

王 芳 楊 婷 丁 雪 劉曉曦 宋 莉 劉 穎 宋秋霞 衡 馳

1.中國醫學科學院醫學信息研究所 衛生政策與管理研究中心 北京 100020 2.北京協和醫學院 北京 100730 3.國家衛生計生委婦幼健康服務司 北京 100191

·專題研究·

基于政策框架的廣西婚前保健政策分析

王 芳1*楊 婷1,2丁 雪1劉曉曦1宋 莉3劉 穎3宋秋霞1,2衡 馳1,2

1.中國醫學科學院醫學信息研究所 衛生政策與管理研究中心 北京 100020 2.北京協和醫學院 北京 100730 3.國家衛生計生委婦幼健康服務司 北京 100191

本文基于政策框架，從背景、過程、內容及參與者四個方面系統梳理廣西婚前保健政策，分析影響婚檢政策的有關因素及其相互作用，討論地貧防治工作、多部門共識及適宜的婚檢措施等對婚檢政策形成與執行的重要影響，在此基礎上總結廣西經驗，包括加強多部門合作、明確婚檢項目及推行“一站式”服務模式等，同時結合目前存在的主要問題，提出進一步明確資金投入標準、加強婚檢宣傳等建議，以推進婚檢工作的持續開展。

婚前保健服務； 婚前醫學檢查； 政策框架

婚前保健服務(以下簡稱“婚檢”)是控制疾病、降低出生缺陷及提高出生人口素質的重要措施，包括婚前醫學檢查、婚前衛生指導和婚前衛生咨詢。[1]自1994年《中華人民共和國母嬰保健法》將婚檢作為生殖保健工作不可或缺的組成部分，我國婚檢率逐步升高，2002年達68.0%。[2]2003年新修訂的《婚姻登記條例》不再將婚檢作為婚姻登記的形式要件，婚檢率驟降，2004年僅2.67%[3]，出生缺陷的防控形勢日益嚴峻。為把好出生缺陷的第一道防線，近年來全國各地采取綜合措施，提高婚檢率，改善服務質量，2013年婚檢率上升至52.9%。[4-5]作為地中海貧血(簡稱“地貧”)高發區，近年來廣西將其作為重點防控疾病，并且將婚檢作為疾病防控的第一個關口，2010年開始將地貧納入婚檢基本檢測項目，探索和推廣免費婚育綜合服務模式，使婚檢率在短期內快速上升，疾病防控取得了很好的效果。因此以廣西作為案例對其婚檢政策的制定與實施進行系統的梳理和分析，對于國家完善相關政策，推進婚檢工作具有重要意義。

1994年Walter和Gilson等從政治經濟學的角度提出了政策框架，包括背景、過程、內容及參與者等元素，其中政策過程又包含問題確認、政策形成、執行與評價等內容(圖1)。該框架能系統地梳理影響政策的所有因素，并闡述其相互作用與影響，目前被廣泛應用于國內外衛生改革、心理健康和生殖健康等領域，是公認的政策理論分析框架之一。[6-7]本文從政策框架的四個維度梳理廣西婚檢政策及其演變過程，分析影響婚檢政策的關鍵因素及其相互作用，總結經驗，結合存在的主要問題，提出進一步提高婚檢率的相關建議。

圖1 政策框架

1 資料與方法

1.1 資料來源

文獻調研。系統檢索Pubmed、萬方、維普等中英文數據庫和相關網站，經篩選后獲取與婚檢相關的中文文獻185篇，英文文獻27篇，了解婚檢政策背景、發展過程及影響因素等信息。

現場調研。選取廣西南寧市青秀區和武鳴縣婚育綜合服務中心，采用焦點組訪談、現場考察的方式，了解婚檢服務的主要做法、存在的問題、發展思路以及對婚檢制度的看法、建議等。共開展座談會2次，訪談對象包括當地衛生計生委、民政部門的負責人、婦幼保健院負責人、婚檢醫務人員以及婚檢窗口工作人員等，共計27人次。在獲得訪談對象知情同意的情況下，對訪談內容進行錄音，以便整理資料。

1.2 分析方法

對現場調研獲得的定性資料和文獻資料進行整理，從政策背景、政策內容、政策過程和政策參與者四個維度梳理廣西婚檢政策及其演變過程，同時 結合世界衛生組織(WHO)提出的衛生服務體系構成要素(服務提供、衛生人力、信息、醫療技術、籌資和領導治理)，梳理政策內容，分析影響婚檢政策的關鍵因素及其相互作用，進而提出進一步推進婚檢工作的相關建議。

2 廣西婚前保健政策框架與要素分析

2.1 政策背景

Leichter認為政策背景主要包括影響政策的情景因素(如突發事件、大規模疫情等)、社會結構因素、文化因素及國際因素，是政策框架中至關重要的元素，可以促進政策的順利形成與實施。[8]

2003年婚檢實行自愿原則后，廣西婚檢率由2002年的56.4%下降至2004的1.55%，出生缺陷發生率卻由19.26‰上升至21.57‰，2005—2006年由地貧導致的胎兒水腫綜合征發生率分別達37.98/萬和44.68/萬，在出生缺陷排位中位列第一。據測算，一例1歲左右的重型地中海貧血患兒平均一年的輸血和除鐵治療費用約5萬元，規范終生治療費用高達數百萬元以上，若不能規范治療，死亡率極高，給社會和患者家庭帶來沉重負擔，已成為廣西不可忽視的公共衛生問題。[9]事實上，通過婚檢中簡便的血液常規檢測，可以初步篩選地貧患者及基因攜帶者，一旦懷孕，則可以通過產前篩查和診斷及早發現胎兒水腫綜合征患兒并避免其出生。如此有效的預防措施卻因婚檢政策的變化而不能產生應有的效果和效益。在此背景下，“提高婚檢率、降低以地貧為主的出生缺陷”成為了當地婦幼衛生的重要目標之一，出生缺陷綜合干預項目——母嬰健康“一免二補”幸福工程和《地中海貧血防治計劃》更是被納入地方醫改，為婚檢政策的形成提供了良好契機。

2.2 問題確認與政策形成

1984年，John Kingdon提出了政策多源流分析框架，包括問題流、政策流和政治流。[8]三大源流相互獨立且有其相對應的影響因素，問題流表示當今社會所面臨的、公眾關注的問題，需要政府采取行動才能得以解決，如通過衛生信息統計發現嚴重的健康問題以及突發事件等；政策流則是圍繞這些問題進行分析并提出解決問題的可能方案，要想使這些方案成為政策，必須具備較高的技術可行性、與社會價值觀的一致性、較高的公眾接受度以及贏得領導者的共鳴。而政治流與問題流、政策流不同，它主要涉及民族情緒、政府更替以及來自社會利益集團的運動壓力等。只有三大源流交匯在一起，相關的政策才會受到重點關注并采取相應的行動，形成所謂的“政策之窗”。

在婚檢率持續下降、出生缺陷防控形勢日益嚴峻的情況下，政府及各級部門均給予了高度的關注。新《婚姻登記條例》頒布后，為樹立群眾健康的婚育觀、提高婚檢率、降低出生缺陷率，廣西衛生廳聯合婦兒工委辦、殘聯開展預防出生缺陷系列宣傳活動，啟動“提高出生人口素質，減少出生缺陷和先天殘疾兒行動計劃”，大力推行各種有效措施，并提出加強婚檢工作，以地貧防治為切入點，帶動出生缺陷三級預防體系的建設，得到了國家和自治區政府與領導的重視以及民政、財政等多部門的積極配合；自治區黨委政策研究室、統計局分別就婚檢進行專題調研并向自治區黨委和政府報告，宣傳動員婚檢。在上述各因素的綜合影響下婚檢的政策之窗打開，衛生廳協同人口計生委、殘聯等8個部門共同制定《廣西壯族自治區婚前醫學檢查實施方案》，結合實際提出每年婚檢率提高10%～15%的工作目標和具體措施，出臺與婚檢及預防出生缺陷相關的一系列文件。其中婚檢實施方案中明確規定“符合《中國人民共和國婚姻法》有關規定，男女雙方或一方戶籍在廣西壯族自治區范圍內，在準備辦理結婚登記前，雙方均可享受免費婚檢一次”，將地貧篩查納入婚檢項目，婚檢與出生缺陷相關政策順利形成并在全區逐步推行(表1、表2)。

表1 廣西婚檢政策形成過程的多源流分析

表2 廣西婚檢相關政策文件

2.3 政策內容

政策內容為政策的主要組成部分，是政策背景、政策過程、政策參與者對政策影響的綜合體現，主要涉及領導治理、籌資、服務提供、衛生人力、醫療技術和信息等方面。為進一步推進婚檢工作，廣西政府部門制定多項措施，如將婚檢納入各級政府年度績效考核管理目標、列入重要議事日程與為民辦實事項目、成立工作領導小組等。2010年衛生、民政、計生三部門通力協作，整合資源，按照“依法、便民、優質、溫馨”原則，實行免費婚檢、地貧篩查、婚姻登記和優生優育指導的“一站式”服務，在婚育綜合服務點設立咨詢臺、發放宣傳小冊子、播放宣傳資料片，充分利用大眾傳媒開展宣教工作，提高群眾對于婚前保健、優生優育的認識，保證以政府主導的婚育綜合服務模式深入持久進行。

自2009年以來，國家、自治區、市、縣共投入專項經費累計3.5億元，用于各類篩查補助和地貧防控體系能力建設，并出臺“六補”政策，即補助婚檢、孕檢、地貧診斷、唐氏綜合征篩查、新生兒疾病篩查及聽力篩查等方面的費用，其中免費婚檢經費標準為160元/對，從政府財政經費中支付，自治區、市和縣(區)三級財政分別按2∶1∶1的比例分擔，將地貧篩查納入婚檢項目，完善出生缺陷三級預防體系，有效預防胎兒水腫綜合征的發生。在相關的人力、技術及信息建設方面，廣西建立地貧防治計劃實驗室技術骨干培訓基地與地貧防治計劃培訓基地，注重開展婚檢相關人員的培訓進修；組建由國內外相關領域專家組成的廣西地貧防治技術專家組，成立中國醫學科學院、廣西醫科大學地貧聯合實驗室，完善地貧防治三級技術網絡，在婚檢及出生缺陷控制服務技術上得到了強力保障；將婚檢、孕檢和地貧篩查信息錄入婦幼衛生信息管理系統，建立婦幼衛生信息數據庫，實現信息共享，提高服務效率。

2.4 政策執行

政策過程是非常復雜的，強調互動性。政策執行是指將政策轉換為實踐的過程，一般分為“自上而下”和“自下而上”兩種途徑，其中“自上而下”強調政策的層層落實，而“自下而上”主要關注地方行政人員、相關機構對政策的執行過程和注重政策網絡中不同參與者在戰略上的互動，并在政策實施過程中產生新的理念和經驗，對之前的政策設計進行調整并不斷完善。[8]自愿婚檢前提下，婚檢政策的順利執行是一個互動的過程，不僅僅取決于決策者，還與婚檢的執行機構、人員以及參與婚檢的民眾密切相關。

廣西婚檢政策形成后，各地積極轉發政府文件，并結合當地實際，探索服務模式與優化服務流程，提高婚檢率。如2010年梧州市政府開創婚育綜合服務模式，由政府主導，協調衛生、民政、計生部門聯合辦公，用房由政府出資租用、民政提供、衛生提供、公房閑置改造或政務大廳等多種方式提供，開展方便、規范的聯合服務，該模式在實踐中取得了很好的效果，后在全區推廣，目前已成立覆蓋全區的93個婚育綜合服務中心?；橛C合服務中心的模式已經成為廣西婚檢的特色與亮點，也促成了廣西婚檢服務的穩定發展與常態化?；橛C合服務中心嚴格按照《廣西婚前保健和孕期保健地中海貧血篩查與診斷技術規范(試行)》、《廣西壯族自治區婚前保健服務機構設置評定標準(試行)》等要求積極開展婚檢，其模式、流程、質量及宣傳效果的好壞決定了群眾參與婚檢工作的積極性高低，在婚檢執行中發揮重要作用。在規范開展工作的同時，婚檢機構及時向上級反映婚檢的實施情況，負責婚檢的相關領導和工作人員多次參與工作協調會，協商解決工作中的問題與困難，制定婚檢率下降的預警機制，解決阻礙提高婚檢率的“瓶頸”，從整體上不斷完善婚檢政策。

2.5 政策效果評價

通過政策評價可以適度評估政策實施的效果，有助于進一步完善相關政策。廣西婚檢政策的推行具有一定的健康效益。一是婚檢率上升，部分由遺傳性疾病導致的出生缺陷得到有效控制。推行婚育綜合服務模式后，婚檢率由2008年的7.04%大幅提高至2010年的68.49%，2014年已達到97.67%，與此相對應，胎兒水腫綜合征發生率明顯降低，由2008年的26.38/萬下降至2010年的17.85/萬，2014年降至7.12/萬，在出生缺陷發生率順位中從首位降至第四位，共累計減少出生缺陷患兒3.3萬多，截至2013年已有614.8萬人在婚檢和孕檢時進行地貧、唐氏綜合征和神經管缺陷的篩查，26.6萬的地貧初篩陽性者進行了地貧基因診斷，2.1萬名孕婦進行了地貧產前診斷。經統計學分析，婚檢率與胎兒水腫綜合征發生率呈高度負相關，二者之間相關系數為0.939，即婚檢率越高，胎兒水腫綜合征發生率越低，充分證明了婚檢已真正成為預防出生缺陷的有效手段。二是隨著婚檢率的提高、疾病檢測技術改進及婦幼保健機構與人員能力的提升，疾病得到及時發現，有效維護生殖健康，降低妊娠合并癥的風險。2014年檢出患病人數共62 538人，疾病檢出率為7.47%，檢出疾病主要以生殖系統疾病和內科疾病為主。針對患者進行及時的指導、治療與跟蹤服務，后續開展產前篩查和產前診斷，使干預措施有很強的針對性。

婚檢還具有經濟效益，通過控制出生缺陷的發生，降低經濟負擔。同時也具有政策效益，以婚育綜合服務為龍頭的出生缺陷防控模式受到國家衛生計生委和國內、國際同行認可。如2012年國家衛生計生委在桂林召開全國出生缺陷綜合干預現場會議，向全國推廣該模式。Science雜志以《遺傳性疾病·中國防控致死性的血液疾病》為題報道了廣西以婚檢為切入點進行地貧防控，引起國際社會廣泛關注。[11- 12]此外，以開展婚檢工作為契機，婦幼衛生服務機構人員與設備建設得到加強，服務能力和水平明顯提升。

2.6 政策參與者

政策參與者不僅包括影響政策的個人與組織，還包括這些相關人員與機構對政策形成和實施造成影響的認知與行為。在開展婚檢工作中，衛生部門以實施婚檢作為工作抓手，能夠取得一系列的直接和間接效果。婚檢不僅能夠檢出疾病，提高民眾健康水平，而且可以鍛煉行政人員的管理和協調能力、技術人員的服務能力，進一步加強婦幼衛生體系建設。因此，衛生部門對加強婚檢工作持積極態度。而民政部門則出于多個方面的考慮，存在一定的擔憂。一方面婚檢有助于控制出生缺陷，降低民政部門管理出生缺陷兒的負擔，部分地區民政部門能夠積極配合衛生部門開展婚檢工作。另一方面認為婚檢可能會對部門形象產生影響，如由于自費婚檢階段存在搭車收費等管理不規范問題，導致群眾不滿，現階段由于推廣“一站式”服務，需要民政部門進行宣傳引導，由于少數群眾不理解而導致不滿，可能增加群眾的投訴而影響部門形象和工作績效，因此部分地區民政部門對婚檢工作產生誤解甚至排斥。[11-12]另外，地方政府、財政、審計、廣電及婦兒工委等其他部門有促進居民健康、獲得政治支持等內在動力，對婚檢工作的配合程度較高。

在婚檢政策實施過程中，廣西打破部門局限，在法律框架下創建相關部門相互聯動、無縫銜接的工作新機制。建立由自治區政府分管副主席領導，民政、衛生、計生、財政、婦兒工委等多部門參與的婚育綜合服務工作廳聯席會議制度，從管理、政策和資金等方面全面推動婚檢工作。衛生部門作為婚檢業務部門，會同民政部門加強婚育綜合服務平臺建設，主要提供足夠的場地和優質的技術服務，進行婚育綜合服務的協調指導以及開展相關宣傳工作。民政部門積極配合婚檢工作開展，部分地區如西鄉塘區甚至是由民政部門在占地十分受限的前提下，提供場地開展婚育綜合服務，引導擬婚青年自覺參加婚檢。自治區黨委宣傳部在衛生部門的協助下，進行婚檢與出生缺陷等相關知識的宣傳；財政廳安排資金推進相關工作；發改委將出生缺陷防控工作納入經濟和社會發展規劃；教育廳將出生缺陷防治、艾滋病以及地貧防治知識列入中學生健康教育內容；婦聯、共青團、總工會、殘聯等充分發揮部門優勢，有效推動婚檢及出生缺陷防控工作。

根據上述分析，本文形成了廣西婚檢政策分析框架(圖2)。

圖2 廣西婚檢政策研究分析框架

3 討論與建議

3.1 以地貧為首的出生缺陷控制工作有助于促進婚檢政策的形成

政策背景可以通過影響生活與工作處境而對政策參與者的態度與決策產生影響，從而促進問題確認與政策形成。婚檢作為預防出生缺陷的第一道關口，與出生缺陷的控制緊密相關，我國每年出生人口中大約有4%～6%為先天畸形兒，這些殘疾兒給家庭造成了沉重的負擔[13]，科學、有效防治出生缺陷是我國乃至國際社會共同關注的重要議題。而婚檢率下降導致胎兒水腫綜合征發生率上升，給廣西帶來了巨大的經濟損失，有礙于家庭幸福與社會和諧。以地貧為首的出生缺陷控制工作引起了政府及相關部門的高度重視，最終促進政策形成。

3.2 多部門的共識與合作在婚檢政策中發揮重要作用

作為政策各相關方，參與者的內在動力、立場、可利用資源以及在政策開展過程中承擔的責任等對政策的制定、實施和效果均有不同程度的影響。婚檢是降低出生缺陷發生率、嬰兒及孕產婦死亡率的重要途徑，可以盡早治療影響婚育的疾病，有利于未來家庭的美滿幸福，更是提升衛生部門服務能力的重要舉措，通過控制出生缺陷的發生可以減輕民政部門管理出生缺陷兒的負擔，衛生與民政部門尋求利益交匯點，建立統一的認知，多次協調與商議開展婚檢，并成立婚育綜合服務中心，不僅推動婚檢政策的形成，更有助于婚檢執行。

3.3 采取適宜的婚檢措施是婚檢政策順利執行的關鍵

政策內容是政策背景、政策參與者等因素影響的綜合體現，合理設定與規劃政策內容是取得良好效果的關鍵。廣西婚檢政策效果彰顯，與其合理設置婚檢項目、有針對性地發現出生缺陷疾病緊密相關。全區將地貧納入免費檢測項目，初步篩選地貧患者及基因攜帶者，科學指導婚育行為，必要時阻止出生缺陷患兒的出生，能夠降低胎兒水腫綜合征發生率。因地制宜選擇與婚育相關且具有較高成本效果或效益的項目作為婚檢基本服務項目，不僅能夠節約成本，而且能夠實現預防出生缺陷、提高出生人口素質的目的。

除了合理設置項目外，簡化服務流程，避免服務對象往返奔波，縮短等候時間，落實“以人為本”的服務理念，提高服務對象的滿意度，是婚檢政策發展的趨勢。[14-16]廣西利用擬婚青年辦理結婚證的有利時機，以婚檢為契機，同時開展婚前保健、孕產期保健及兒童保健工作，為婚檢對象提供一整套的保健服務，不僅改善硬件設施，優化服務流程，整合資源，還加強人員業務培訓，通過溫馨、人性化的優質服務，增強免費婚檢的吸引力，使預防出生缺陷、保證百姓婚育幸福的關口有效前移，成為群眾歡迎、需求便捷的服務模式。

3.4 面臨的挑戰

目前廣西婚檢政策取得良好進展，但依然存在一些問題亟待解決。首先，160元的婚檢補助僅覆蓋檢驗試劑的成本，而不能完全體現醫務人員勞務、婚檢工作組織以及設施設備等的投入，增加婚檢機構的負擔。其次，經濟基礎薄弱，教育程度低下，部分群眾主動參與婚檢意愿不足。[17]2010年廣西人均GDP為20 219元，低于全國30 015元的平均水平[18]，其所轄109個區縣中有28個國家級貧困縣，是地貧高發帶中人口較多、經濟基礎比較薄弱的省區[19]。且受到宗教信仰、風俗習慣等因素影響，部分群眾不愿或很難自覺接受婚檢，對政策的實施造成一定阻力。

綜上所述，為進一步提高廣西婚檢率，本文提出以下建議：一是進一步明確婚檢基本服務包，綜合考慮機構的人員、組織與設備等投入，重新核定資金投入標準。二是加強主流媒體常態化宣傳，組織開展婚前咨詢和知識講座等活動，宣傳婚檢的法律法規、內容、意義、不婚檢可能導致的后果以及出生缺陷知識，引導適宜對象主動參與婚檢。此外，廣西婚檢政策取得了良好效果，建議逐步向全國推廣其有效經驗，如加強多部門合作、合理設置婚檢項目、大力推行“一站式”婚育綜合服務模式等。

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(編輯 趙曉娟)

Analysis on the premarital healthcare policy in Guangxi province based on the policy framework

WANGFang1，YANGTing1,2,DINGXue1,LIUXiao-xi1,SONGLi3,LIUYing3,SONGQiu-xia1,2,HENGChi1,2

1.CenterforHealthPolicyandManagement,InstituteofMedicalInformation,ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100020,China2.PekingUnionMedicalCollege，Beijing100730,China3.DepartmentofMaternalandChildHealth,NationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100191,China

Based on the policy framework, the premarital healthcare policy of Guangxi was analyzed from four aspects including policy background, process, content and actors. We analyzed the factors influencing this policy and their interactions, and discussed the important impact of Thalassemia prevention, multi-sectoral consensus and appropriate premarital healthcare measures to the policy building and implementation. Then the lessons such as strengthening the multi-sector cooperation, specifically making clear the pre-marital screening projects and implementing the “one-stop” service model were summed up in Guangxi province. Finally, combined with existing major problems, some policy recommendations were put forward including clarify the funding criteria and strengthen the premarital healthcare publicity in order to promote the sustainable development of premarital healthcare services.

Premarital healthcare services; Premarital medical examination; Policy framework

2015年國家衛生和計劃生育委員會委托重點項目

王芳，女(1969年—)，博士，研究員，主要研究方向為公共衛生政策、婦幼健康。 E-mail：wang.fang@imicams.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.05.001

2015-11-04

2016-02-26