基本醫療保險異地結算政策對衛生服務利用的影響研究

何運臻 侯志遠

1.復旦大學公共衛生學院 上海 200032 2.國民健康社會風險預警協同創新中心 上海 200032

·醫療保障·

基本醫療保險異地結算政策對衛生服務利用的影響研究

何運臻1,2*侯志遠1,2

1.復旦大學公共衛生學院 上海 200032 2.國民健康社會風險預警協同創新中心 上海 200032

目的：研究醫保異地就醫結算政策的實施對衛生服務利用的影響。方法：使用2011年和2013年中國健康與養老追蹤調查數據，利用logistic回歸分析比較2011年和2013年醫保異地就醫結算政策實施前后保險辦理地點對衛生服務利用的影響。結果：醫保異地就醫結算政策實施后，衛生服務利用概率顯著提高。結論：醫保異地結算政策能有效提高醫保可接續性，降低人群異地就醫障礙，提高衛生服務可及性。

醫療保險； 異地就醫結算； 醫保異地辦理； 衛生服務利用； 流動人口

1 引言

1.1 政策梳理

隨著我國新型農村合作醫療(簡稱“新農合”)、城鎮居民基本醫療保險(簡稱“城鎮居民醫保”)和城鎮職工基本醫療保險(簡稱“城鎮職工醫保”)三大基本醫療保險的建立，我國人群醫保覆蓋率不斷擴大。2014年底，我國基本醫療保險覆蓋率超過95%。然而，隨著社會經濟的發展和城鎮化進程不斷推進，大量務工人員選擇離開戶籍所在地異地就業，以及人口老齡化進程中老年人異地投靠子女和探親等現象越來越多，僅以市、縣為統籌單位進行基金管理和補償的基本醫療保險無法滿足跨地區就醫的需求，給異地就醫費用報銷帶來挑戰。2013年我國城鎮職工異地就醫1 515萬人次，較上年增長37%，其中住院339萬人次，較上年增長12%；異地就醫住院費用500億元，較上年增長17%，占職工醫保住院費用的13%。[1]有研究利用甘肅某縣合管辦異地住院報銷數據發現，由于各地報銷標準及“三大目錄”不一致和報銷手續繁瑣等原因，該縣新農合參合患者在省級醫療機構住院發生的大額費用平均補償比不足20%。[2]

2009年中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出，切實加強及改進以異地安置退休人員為重點的基本醫療保險異地就醫結算服務，此后，人社部《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》(人社部發〔2009〕190號)，對加強和改進醫療保險異地就醫結算服務工作提出了要求。2010 年我國頒布的《社會保險法》明確規定，社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫療保險待遇，首次從法律角度明確建立參保人員異地就醫即時結算制度。[3]這一系列政策文件的出臺凸顯了異地就醫結算的重要性和緊迫性。

通過對全國各省新農合、城鎮職工和居民基本醫療保險異地結算相關政策文件和新聞報道資料整理發現，2009—2013年，不同省份陸續開展基本醫療保險的異地結算工作，但各省進展不一致。以新農合為例，2011年僅有福建和河南兩省在省、市級定點醫療機構開展異地即時結算工作。2012—2013年，全國各省份均開展了省、市級定點醫療機構異地即時結算工作。這為評價醫保異地結算政策效果提供了條件。

1.2 文獻綜述

目前，國內關于異地就醫管理和即時結算的研究較少，僅有的研究主要進行問題探討。有學者指出城市化進程、人口老齡化與地區之間衛生資源的不平衡是異地就醫產生的社會根源。[3]有專家對異地就醫人群進行歸類，認為異地就醫人員可分為異地安置、異地工作、轉外就醫和其他類型等。[4-5]也有研究總結我國當前異地就醫管理模式，將其分為即時結算與非即時(患者先墊付后報銷)兩種模式，前者主要是通過區域聯網或點對點聯網來實現異地即時結算。[6-8]這些研究著重探討異地就醫結算中出現的問題和原因，認為醫保統籌層次低、醫保支付標準和報銷目錄不一致、信息系統建設滯后是阻礙異地結算工作推進的影響因素，因此通過提高醫保統籌層次、整合信息系統建立省級結算平臺和消除各地醫保政策差異可以完善異地即時結算。[9-11]

上述研究為我國完善異地就醫管理和推進異地即時結算奠定了良好基礎。但這些研究大多停留在理論探討層面，尚無實證研究評價異地就醫結算政策的影響。異地就醫結算對人群尤其是流動人口的效果如何，政策的推行是否會提高人群衛生服務利用因而更好地保障人群健康，這些問題至今還未得到研究。因此，本文利用2011年到2013年各地醫保異地就醫結算政策從無到有所形成的自然試驗，開展政策實施前后的對比研究，評價醫保異地結算政策對衛生服務利用的影響。

2 資料與方法

2.1 數據來源

本研究使用中國健康與養老追蹤調查(China Health and Retirement Longitudinal Study, CHARLS)全國2011年基線和2013年追蹤調查數據。[12]該數據是一套代表中國45歲及以上中老年人家庭和個人的高質量微觀數據，覆蓋全國30個省的150個縣級單位，450個村級單位，約1萬戶家庭中的1.7萬人。該數據是面板數據，2011年調查樣本中85.8%的個體在2013年被追蹤調查，這使得本研究能控制個體不可觀測特征進而比較保險異地結算政策實施前后對同一人群的影響。本研究僅納入擁有基本醫療保險的個體，包括新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險四類基本醫療保險制度，2011和2013年樣本量分別為15 768人和17 139人。

2.2 模型設定與變量說明

本文通過分析異地結算政策實施前后，保險辦理地點對衛生服務利用的影響來評價保險異地結算政策的效果。本研究假設：異地結算政策實施前，保險辦理地點會影響居民衛生服務利用，但在政策實施后這種影響會消失。本研究使用CHARLS 2011年和2013年數據，分別評價這兩個年份保險辦理地點對衛生服務利用的影響。分析方法采用多元logistic回歸模型，具體模型設定如下：

logit(Useit)=β0+β1*Location_HIit

+β2*HIit+β*Xit+εit

在上述函數中，因變量Useit分別代表過去一個月是否利用門診、過去一年是否住院。關鍵自變量包括保險異地辦理Location_HIit、基本醫療保險類型HIit、是否擁有補充醫療保險。控制變量Xit的選取基于Anderson衛生服務利用模型，包括年齡、性別、婚姻狀態、教育程度、居住地類型、自評健康狀況、是否患有慢性病、家庭人口數、人均家庭收入、縣市、調查年份等。為了獲得穩健估計，模型中還包含社區水平的聚類效應。

3 結果

3.1 基本情況

調查人群平均年齡接近60歲，其中流動人口占28.98%，女性占52.36%，接近一半人群沒有接受教育或小學未畢業，61.49%為農村居民，66.02%患有慢性病。2011—2013年，調查前一個月門診服務利用率從19.72%增至21.88%，年住院率由9.26%增至13.26%。

表1 調查樣本基本情況(%)

注:由于篇幅限制，表1只列出了因變量以及關鍵自變量的描述性統計。

保險異地辦理是關鍵自變量，表示調查對象是否在非居住地(即異地)參加醫療保險。若調查對象在非居住地參加醫療保險，但在居住地使用門診、住院服務，則認為調查對象發生異地就醫。2011—2013年，異地參保人數比例從5.19%上升至7.10%。調查對象中，四類基本醫療保險占比分別為：新農合79.93%，城鎮職工醫保12.83%，城鎮居民醫保5.45%和城鄉居民醫保1.79%(表1)。

3.2 醫保異地報銷政策對衛生服務利用的影響：全人群層面

表2通過logistic回歸模型展示了醫保異地辦理對衛生服務利用的影響。2011年異地參保顯著降低衛生服務利用率：與在居住地辦理保險的人群相比，異地辦理保險人群利用門診和住院服務的概率顯著降低了29%(P<0.01)和26%(P<0.05)。而2013年保險異地辦理對衛生服務利用沒有顯著影響。

不同基本醫療保險類型對門診服務利用沒有顯著影響。然而，與新農合相比，城鎮職工醫保能顯著促進住院服務利用，2011年和2013年的OR值分別為1.32(P<0.05)和1.22(P<0.05)；2013年參加城鎮居民醫保人群利用住院服務的概率比新農合人群少26%(P<0.05)，提示城鎮居民醫保人群住院服務利用率較低。

表2 全人群層面保險異地辦理對衛生服務利用的影響

注：表中數據為OR值和95%置信區間，模型納入縣級虛擬變量。***P<0.01，**P<0.05，*P<0.1。

3.3 醫保異地報銷政策對衛生服務利用的差異化影響：不同人群層面

本文進一步分析了異地報銷政策在不同人群中的差異化影響(表3)。從不同保險類型的參保者來看，2011年異地辦理新農合的人群衛生服務利用率顯著降低(P<0.01)，2013年該作用消失；但是該政策對城鎮醫療保險參保者沒有顯著影響。分城鄉來看，2011年異地辦理保險顯著降低農村居民的衛生服務利用率(P<0.01)，而2013年該作用消失。但是該政策僅對城市居民的門診服務利用有顯著影響，對住院服務沒有顯著影響。

表3 保險異地辦理對衛生服務利用影響的logistic回歸結果：分人群分析

注：表中數據為OR值和95%置信區間，其他控制變量結果未顯示。***P<0.01,**P<0.05,*P<0.1。城鎮醫療保險包括城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險、城鄉居民醫療保險三個類型。

4 討論和建議

本研究結果顯示，醫療保險異地就醫結算政策實施前，異地辦理保險對衛生服務利用具有作用，政策實施后該負面作用消失。即2011年，各地基本尚未出臺醫保異地結算政策，異地結算工作尚未普及，參保者因在異地辦理保險導致在現居住地就醫的費用無法或難以得到報銷，從而阻礙了衛生服務的利用。但2012—2013年，各地紛紛出臺醫保異地結算政策推進相關工作，使得異地就醫的費用順利得到補償，顯著提高了人群尤其是流動人口門診和住院服務的利用。與其他研究理論分析認為異地即時結算能促進流動人口就醫相似[13]，本研究首次從實證角度證明，異地就醫結算政策能顯著改善異地參保人群衛生服務利用狀況，并且對新農合參合者和農村居民尤為明顯。

4.1 深入推進醫保異地結算，實現全省范圍覆蓋

全國已有28個省建立省內異地結算系統或利用省級醫保信息集中系統支持省內異地結算，90%的新農合統籌地區實現省內異地即時結算。然而通過分析各省政策文件與新聞報道顯示，截至2014年，仍有部分省沒有實現真正意義上的省內異地結算。真正意義上的省內異地結算應該是省、市級定點醫療機構對所有統籌地區均實現異地結算的全范圍覆蓋，而非各個統籌地區與少數幾家定點醫療機構開展點對點結算。就當前來看，盡管各省均建立省級結算中心，但仍有部分統籌地區因信息系統不規范、數據標準不統一而尚未與省級結算中心對接[14]，無法真正實現全省范圍內異地結算，只能與個別定點醫療機構開展結算服務。因此，在當前基礎上繼續深入推進醫保異地結算工作，各省份可設立專項資金用于支持省級醫保結算中心建設和各統籌地區經辦機構、定點醫療機構與省級醫保結算中心信息系統的對接，在區域聯網的基礎上實現真正意義上的省內異地結算。

4.2 積極開展跨省異地就醫結算

盡管進度不一，但省內異地就醫問題已引起當地政府部門高度重視，被視為各地深化醫改的重大舉措。《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》(國發〔2012〕11號)提出，2015年全面實現統籌區域內和省內醫療費用異地即時結算，并初步實現跨省醫療費用異地即時結算的目標。我國流動人口在流入地的醫保參保率較低(26%左右)，而新農合辦理比例較高。[15]從流動范圍來看，跨省流動占比超過一半。在當前各地省內醫保異地就醫結算已取得重大進展的情況下，下一階段應探索開展跨省異地就醫結算工作，尤其是在人口流動集中的流出地和流入地之間，以解決跨省流動人口的異地就醫結算問題。

4.3 跨省異地結算與整合醫保制度同步推進

2016年1月，《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)提出，整合城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療制度，以市級為統籌單位建立統一的城鄉居民基本醫療保險。整合醫療保險能提高醫保統籌層次，統一報銷目錄和補償標準以及整合醫保管理資源，縮小各地政策間的差異，能一定范圍內緩解因醫保操作口徑不一導致異地結算難的問題。[4]另外，我國新農合有近2000個縣級統籌地區，以各個縣級統籌地區為單位開展異地結算無疑是巨大的工作量，增加定點醫療機構異地結算工作的成本。因此整合醫保能夠促進異地就醫結算，解決醫保制度之間的不公平性，但各地整合醫保大多以市級為統籌單位，跨市和跨省就醫結算問題依然存在。[16]因此鼓勵有條件地區提高醫保統籌層次至省級，同時推進跨省醫保結算工作，可解決跨省、市就醫結算問題。

4.4 醫保異地結算應與分級診療制度相互銜接

醫保異地結算政策可改善異地辦理保險人群的衛生服務可及性，但一定程度上也會增加普通居民的無序就醫程度。因此，應與我國正在推進的分級診療制度相互銜接，既克服流動人口就醫的制度障礙，又要保證合理的分級診療體系。

本研究首次實證評價了醫保異地就醫結算政策的效果，但存在一定局限性。首先，本研究對象為全國45歲以上人群，并不是全國流動人口的代表性樣本，結論無法推廣至全人群；其次，本研究采取的是政策實施前后的對比研究，沒有對照組，無法克服時間等干擾因素。然而，本研究采用面板數據，2011和2013年樣本人群基本一致，增加了結果的可靠性。

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(編輯 趙曉娟)

Effects of basic health insurance ecdemic settlement policy on health services utilization

HEYun-zhen1，2,HOUZhi-yuan1，2

1.SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China2.CollaborativeInnovationCenterofSocialRisksGovernanceinHealth,Shanghai200032,Chian

Objective: To study the effects of basic medical insurance ecdemic settlement policy on health services utilization. Methods: Based on data from China Health and Retirement Longitudinal Survey conducted in 2011 and 2013, a multivariate logistic regression analysis was used to compare the effect of basic health insurance registering site on health services utilization before and after the implementation of basic medical insurance ecdemic settlement policy. Results: After the basic medical insurance ecdemic settlement policy was carried out, health services utilization was improved. Conclusions: The basic medical insurance ecdemic settlement policy can effectively improve the portability of health insurances, reducing the crowd remote medical disorders of off-site medical services to improve health care accessibility.

Health insurance; Ecdemic settlement policy; Medicare handled in different places; Health services utilization; Floating population

國家自然科學基金(71403007)；復旦大學本科生學術研究資助計劃；復旦大學公共衛生學院“德隆計劃”

何運臻，男(1993年—)，本科，主要研究方向為衛生經濟。E-mail: yzhe12@fudan.edu.cn

侯志遠。E-mail: zyhou@fudan.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.05.012

2016-01-06

2016-03-09