農村中老年慢性病患者就診行為與影響因素研究
——基于CHARLS數據的實證分析

寧滿秀

福州大學經濟與管理學院 福建福州 350108

·衛生服務研究·

農村中老年慢性病患者就診行為與影響因素研究
——基于CHARLS數據的實證分析

寧滿秀*

福州大學經濟與管理學院 福建福州 350108

為了探究農村中老年慢性病患者的就診行為及其影響因素，本研究利用“中國健康與養老追蹤調查(CHARLS)”2011年全國基線調查數據，并運用Multinomial Logit模型進行實證分析。研究結果表明：(1)農村中老年慢性病患者更易選擇縣級及以上醫院和村級診所就診，而不是鄉鎮衛生院。(2)年齡、教育程度、家庭人均年收入、健康狀況、地區類型是影響農村中老年慢性病患者就診行為的顯著性因素。據此，本研究認為農村慢性病治療主體并未轉移到鄉鎮衛生院。鄉鎮衛生院應該有針對性地提高慢性病醫療服務能力，積極強化其在慢性病防控與治療中的職能。

慢性病； 就診行為； 影響因素

隨著經濟快速發展和人們生活環境以及生活方式的改變，我國城鄉居民的疾病譜已從急性傳染病到慢性病快速轉變,給居民的生命健康帶來極大的威脅，城鄉居民因為慢性病而死亡的比率分別高達85.3%和79.5%。[1]慢性病一般病程較長，治療頻繁，沉重的治療費用不僅給個人和家庭帶來難以承擔的經濟負擔，使大多數農村中老年慢性病患者面臨“因病致貧、因病返貧”的困境[2]，同時也向我國整個社會保障系統提出了新的挑戰。近年來，隨著慢性病防治形勢越來越嚴峻，新農合也采取相關措施積極應對，將部分慢性病納入到門診特殊病種管理，給農村參合的慢性病患者帶來實惠。但目前我國尚未建立起一套規范適宜的新農合慢性病管理體系來解決農村地區慢性病防控和相關醫療費用報銷補償等問題。很多慢性病的門診檢查費、藥費和治療費未納入到新農合基金補償范圍，而且存在報銷繁瑣、醫療費用支出過快、缺乏有效監督等問題。[3]因此，在進一步推進農村醫療改革進程中，應該更加關注農村慢性病患者的醫療需求。而門診服務恰能在一定程度上反映出患者的醫療服務需求與利用。患者選擇是否利用門診服務和選擇什么類型的門診服務，既體現了患者疾病的嚴重程度，也可以反映患者利用醫療衛生服務的意向和行為。[4]

已有研究顯示，影響患者就診行為的因素主要包括個人內在因素和外部環境因素。個人內在因素包括年齡、教育程度、家庭收入、健康狀況等。患者年齡越大，教育程度越低，收入越低，越傾向于選擇低級別的醫療機構就診[5-6]，但也有學者認為患者就診機構的選擇與年齡及性別無顯著相關性[7]。健康狀況也是影響農村居民就診流向的重要因素，自評健康等級較高的患者會更傾向于選擇村衛生室或者自我治療，而自評健康狀況較差的患者出于對疾病惡化的擔心，往往會選擇更高層次的醫療機構就診。[6]外部環境因素主要是指就診機構特征、醫療保險類型、醫療服務可及性(如交通距離、等待時間)等因素。到醫療機構的距離、醫療機構服務的質量與聲譽以及就診程序是否便利等都對患者的就診意向具有顯著影響。[8-10]Rodriguez和Stoyanova利用1997年西班牙國民健康調查數據，闡釋了醫療保險是影響患者選擇私人就診機構還是公立醫院的主要因素[11]，相對于自費患者而言，擁有醫療保險的患者更傾向于選擇具有公共性質的醫療機構就診，而且在低收入患者中表現得尤為明顯。

近年來學術界開始關注慢性病相關的研究領域，但主要涉及慢性病患病現狀及影響因素[12]、如何采取有效措施控制慢性病[13]以及沉重的慢性病醫療費用帶來的影響[14]等。現有的文獻很少專門針對農村中老年慢性病患者這一特殊群體的就診行為進行分析，并且樣本覆蓋區域小[15]，代表性不強。故本研究采用“中國健康與養老追蹤調查(China Health and Retirement Longitudinal Study,CHARLS)”2011年的全國基線調查數據，實證分析農村中老年慢性病患者就診行為及其影響因素，有助于進一步了解全國農村慢性病防治就診的整體情況，同時對于合理配置醫療衛生資源，加強農村基層醫療衛生機構的慢性病防控能力，滿足農村慢性病患者的醫療服務需求具有一定的現實意義。

1 資料與方法

1.1 數據來源

本研究樣本數據來源于北京大學國際發展研究院實施的“中國健康與養老追蹤調查”(CHARLS)2011年的全國基線數據。該調查覆蓋28個省(自治區)的150個縣、450個村的約1.7萬個樣本,收集我國45歲及以上中老年個人和家庭的全面信息，為分析我國人口老齡化等問題提供數據支持。問卷內容主要涉及個人和家庭基本信息、健康狀況和功能、醫療保險等內容。

通過CHARLS 2011年全國基線調查數據庫，根據本研究的需要對數據集進行一系列處理：(1)按照地區類型，剔除城鎮地區樣本，篩選出農村中老年樣本；(2)剔除人口信息不完全者；(3)剔除未回答是否患有慢性病以及過去一個月是否就診的樣本。最終獲得6 425個樣本。

1.2 研究方法

本研究基于變量的設置以及研究的問題，構建Mlogit回歸模型，此模型用來估計個體i(i=1,2,…,n)在J個獨立無關(IIA)的備擇項中做出符合個體效用函數的選擇情形。

本研究中，患者對就診機構的選擇有三種備擇方案，j=1,2和3，分別對應為“選擇縣級及以上醫院就診”、“選擇鄉鎮衛生院就診”和“選擇村衛生室就診”。如果農村中老年慢性病患者個體i在J個獨立不相關的備擇項中選擇的是第j項，則患者個體i選擇的效用函數如下：

Uij=Vij(Xij)+εij

(1)

在(1)式中，i代表第i個農村中老年慢性病患者；j表示第j個備擇項；Vij(Xij)代表第i個患者個體特征(包括年齡、性別、婚姻狀況、教育程度等)向量；εij是誤差項。

根據效用最大化假設，患者個體在比較各個就診機構后會選擇效用最大的備選方案，意味著當Uij>Uik(?K,k≠j)時，患者個體i會選擇j。則患者個體i選擇j的概率為：

Pij=P(UijZ>Uik)(?k,k≠j)

(2)

Pij=P(Vij+εij-Vik>εik)(?k,k≠j)

(3)

根據(3)式，可以通過εij-εik來得到Pij的值。在Multinomial Logit回歸模型中，其中一個假設前提是ε服從獨立同分布(IID)。則患者個體的效用函數可以表示為：

Uij=βjXi+εij

(4)

(4)式中的X代表一系列解釋變量(包括性別、年齡、教育程度、慢性病嚴重程度等)，βj是未知解釋變量的系數矩陣，εij是誤差項。假設患者個體i在就診機構備擇項中選擇第j項，得到的效用值最大，則患者個體i選擇第j項就診機構的概率為：

(j=1,2,3)

(5)

本研究不僅是通過模型中的估計系數來解釋不同特征的農村中老年慢性病患者選擇不同就診機構的情況，同時還運用解釋變量對慢性病患者就診機構選擇影響的邊際效應(相對于參照組而言)一同解釋模型結果。變量Xi的邊際效應計算公式如下：

(6)

1.3 變量定義

本文將可能影響農村中老年慢性病患者就診行為的因素概括為個人和家庭特征變量、經濟特征變量、健康狀況變量、地區變量等，具體變量賦值見表1。

表1 農村中老年慢性病患者就診行為的影響因素(n=1 041)

2 結果

2.1 基本情況

本研究共調查45歲及以上農村中老年6 425人，其中男性3 197人(49.76%)，在婚者占70.93%，文盲率為34.38%，高中及以上學歷僅占6.30%。患有慢性病的有4 459人，占69.40%，而且大多數農村中老年患有2種及以上慢性病。調查對象中患有高血壓和糖尿病的分別為1 575人(24.51%)，264人(4.30%)和而《中國慢性病報告》顯示我國成年人患高血壓和糖尿病比例分別為18.8%和1.8%[1]，這可能意味著農村中老年人的預防保健能力差、農村慢性病預防保健工作不到位造成農村中老年高血壓患病率高于全國水平。同時98.7%的被調查對象參加了新型農村合作醫療制度，說明新農合已經在農村廣泛開展(表2)。

表2 調查對象基本情況(n=6 425)

注：在婚包括與配偶住在一起或者同居，單身指喪偶、未婚、離異、分居等。

2.2 調查對象過去一個月患病與就診情況

6 425名調查對象中，過去一個月患病的有2 176人(33.87%)。慢性病患者過去一個月患病率(36.49%)和就診率(64.97%)皆高于非慢性病患者，這說明農村中老年慢性病患者對醫療服務的需求和利用都較高。過去一個月患病卻未就診的原因主要是之前就看過醫生和病情不嚴重，農村中老年大多患有不同程度的慢性病，比如關節炎和胃部疾病等，這些慢性病雖然病史長但早期病情并不足以引起患者重視，再加上農村居民尚未形成良好的健康保健意識，所以患者不會積極去正規醫療機構醫治。經濟狀況是影響農村中老年慢性病患者不選擇正規機構就診的重要因素之一，所以有必要加大農村慢性病患者醫療費用的補償力度和擴大慢性病病種補償范圍。而地理交通條件則不是制約患者選擇是否就診的主要因素，可能的解釋是，我國城鄉地理緊密毗鄰，城鄉距離一般不遠，而且隨著我國近幾年交通狀況的不斷改善，逐漸縮短了城鄉之間的時空距離以及經濟成本(表3)。

表3 調查對象過去一個月患病和就診情況

2.3 慢性病患者過去一個月就診機構

過去一個月有就診行為的1 499名慢性病患者中，因慢性病而去就診的樣本數為1 101人，其中有60人過去一個月曾去不同醫療機構就診，1 041人僅去過一家醫療機構就診。將這1 041名樣本納入模型，發現選擇縣級及以上醫院就診的占39.48%，而選擇鄉鎮衛生院和村衛生室就診的分別為27.47%和33.05%，去鄉鎮衛生院就診的比例最低，說明農村慢性病治療主體并未轉移到鄉鎮衛生院。數據表明高血壓患者選擇縣級及以上醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室就診的比例分別為35.75%、26.32%和37.93%，糖尿病患者選擇這三家機構就診的比例分別為40.63%、27.19%和32.18%，說明高血壓和糖尿病患者并不傾向于去鄉鎮衛生院就診，這可能跟高血壓與糖尿病防治措施有關。對于高血壓患者來說，如果只是進行簡單的血壓測量和購買降壓藥，這些操作比較簡單，在村衛生室就可以開展，無需到鄉鎮衛生院以上的機構，而如果是抽取血樣、眼底檢查或者健康體檢等，則對儀器設備和醫療技術的要求較高，而在鄉鎮衛生院和村衛生室等基層醫療機構無法開展，則患者就會到醫院就診。這也進一步說明鄉鎮衛生院在慢性病防控方面的衛生資源配置嚴重不足，也有可能是因為新農合制度在某種程度上保障了農村患者可以到較高級別的醫療機構就診。

2.4 慢性病患者就診行為的影響因素分析

本研究利用Stata13.0構建Mlogit回歸模型，綜合考慮多個因素對就診行為的影響。回歸模型總體檢驗結果：似然比檢驗服從卡方分布，P=0.000，遠小于邊界值0.05，說明本研究所建立的模型具有統計學意義。

如表4所示，農村中老年慢性病患者就診行為與年齡、教育程度、家庭人均年收入、健康狀況、地理區域等因素顯著相關。

(1)在個人和家庭特征變量中，慢性病患者就診行為與性別、婚姻狀況并無顯著的統計學意義。教育程度是影響患者就診行為的重要因素，從邊際效應值可以看出，在鄉鎮衛生院與縣級及以上醫院比較時，初中學歷的患者選擇縣級及以上醫院就診的概率上升9.5%，高中及以上學歷則顯著上升18.3%。這是因為文化程度高的居民，會更加重視自己的健康狀況和醫療條件，所以往往會選擇醫療條件和就醫環境更好的縣級及以上醫院就診，而且教育程度也往往會伴隨著財富效應。年齡與農村慢性病患者的就診行為也高度相關,患者年齡每增加一歲，選擇縣級及以上醫院就診的概率就下降0.9%，而選擇村衛生就診的概率增加0.8%。原因可能是因為隨著年齡的增大，疾病程度會越來越嚴重，就醫次數頻繁，而老年人的收入有限，對醫療費用更為敏感，所以會更傾向于去基層醫療衛生機構就診。而較為年輕的患者可能是整個家庭的經濟與精神支柱，因而當身體出現不適時，更易于選擇較高一級的醫療機構就診。

(2)在經濟特征變量中，家庭人均年收入是影響就診行為的重要因素。以鄉鎮衛生院為對照組，若家庭人均年收入每增加1 000元，選擇縣級及以上醫院就診的概率就會顯著增加1.3%，選擇村衛生室的概率會下降0.8%。這體現了門診服務利用的不平等，存在親富人的現象，即經濟狀況較好的患者接受的醫療服務質量較高。

(3)在健康狀況變量中，自評健康和慢性病嚴重程度顯著影響患者選擇縣級及以上醫院還是鄉鎮衛生院就診，而在鄉鎮衛生院和村衛生室之間進行選擇時并沒有顯著差異。在自評健康方面，自評健康等級越低的患者會選擇更高一級的機構就診，可能自評健康差的患者出于對疾病惡化的擔心，往往會選擇權威醫療機構就醫，這也說明了慢性病患者有一定的風險規避意識。慢性病嚴重程度也是影響患者就診行為的重要因素，當疾病嚴重時，選擇縣級及以上醫院就診的概率上升了15.3%，這可能是因為許多慢性病都有很嚴重的并發癥，致殘致死率很高，故本身具有疾病史的患者患病后出于對嚴重慢性病并發癥的擔心，都會選擇更高一級的醫療機構就診，接受更加充分、全面的檢查。在鄉鎮衛生院與村衛生室進行比較時，自評健康和慢性病嚴重程度并沒有通過顯著性檢驗，這也說明鄉鎮衛生院在慢性病治療中并沒有承擔村衛生室“溢出”的相應職能。

(4)地區變量對患者就診選擇產生了一定影響，并通過了顯著性檢驗。以西部地區為對照組，中東部地區的患者選擇縣級及以上醫院就診的概率分別上升了7.8%和11.0%，而選擇村衛生室就診的概率分別下降了2.1%和8.5%。由于地理和歷史因素，我國東西部發展水平差異明顯，西部地區醫療條件和設施等并不完善，尤其是農村公共醫療服務投入嚴重不足，而且西部地區由于地理因素，交通欠發達，所以農村慢性病患者更傾向于選擇村衛生室等基層醫療衛生機構。

表4 農村中老年慢性病患者就診行為的影響因素分析

注：*、**、*** 分別表示P<0.1、P<0.05、P<0.01

3 討論與建議

3.1 農村中老年慢性病防治形勢不容樂觀，應加大對慢性病的干預力度

本研究發現，農村中老年患高血壓和糖尿病的比率均高于全國平均水平，這意味著農村慢性病防治形勢嚴峻。其中的原因可能是農村居民對自身的健康并不關注，個人健康意識較差，很多慢性病患者以買藥和自我護理為主，不能很好地預防與控制慢性病。其次是基層醫療衛生機構并沒有在慢性病的防治過程中發揮積極作用，在疾病預防、健康教育等方面工作不到位，造成農村居民的慢性病防治形勢日趨嚴峻。世界衛生組織認為，大多數慢性病通過早期干預和控制，能夠達到很好的防治效果，所以防治慢性病要變被動為主動。[16]首先，以健康教育為主導，加大健康方面的宣傳力度，通過健康教育增強農村居民的健康意識，幫助他們形成健康的生活方式，同時進一步加強該人群的用藥和保健輔導。基層醫療衛生機構應該采取切實有效的措施來加大對慢性病干預的力度，通過家庭訪視、定期上門體檢等方式對慢性病患者治療進行全過程照料和護理，并結合新農合積極建立農村慢性病患者的健康檔案，實施慢性病的規范化管理，幫助農村中老年群體積極主動防治慢性病。家庭和基層醫療衛生機構應該承擔慢性病經常性治療工作，這樣既可以提高患者的健康水平，又能緩解縣級及以上醫療機構“看病難”的問題。

3.2 農村慢性病的防治主體還未轉移到鄉鎮衛生院，須重塑鄉鎮衛生院的慢性病防控功能

本研究數據表明，縣級及以上醫院和村衛生室是農村慢性病患者主要利用的基層醫療衛生機構，而鄉鎮衛生院在慢性病防治過程中并沒有發揮優勢。慢性病患者選擇鄉鎮衛生院就診的比例較小，這提示目前我國鄉鎮衛生院這一重要農村醫療網點職能缺位很大，尚未滿足慢性病管理的要求，慢性病防控能力明顯不足。按照我國三級醫療預防保健網的要求，鄉鎮衛生院在農村慢性病干預、規范治療、疾病風險評估等方面都承擔著相應職責。[17]鑒于目前很多鄉鎮衛生院條件簡陋、醫療設備陳舊、醫護人員技術素質不高等問題，應有更多的醫療資源向鄉鎮衛生院及以下醫療機構轉移，設立慢性病專項經費，使其能夠有效開展集治療、預防和健康教育為一體的綜合防治工作。鄉鎮衛生院應根據慢性病這一特殊群體的特點提供更好的服務，也可以在村里多設幾個門診點，吸引更多的慢性病患者就醫。

3.3 年齡、健康狀況、地區等變量會影響農村中老年慢性病患者對就診機構的選擇

隨著年齡的增大，選擇縣級及以上醫院的就診概率下降，而教育程度和家庭人均年收入對患者就診機構的選擇會產生正向影響，即隨著教育程度的提升和人均年收入的增加，選擇縣級及以上醫院就診的概率上升，而選擇村衛生室的概率降低。同時自評健康越差、慢性病越嚴重的患者越傾向于到較高一級的醫療機構就診。慢性病患者對醫療機構的選擇呈現出顯著的地區差異，中東部地區的患者更傾向于到較高級別的醫療機構就診。綜上可知，慢性病患者的就診行為是由多種因素共同作用的結果，未來政府在制定相關政策以引導慢性病患者的就診行為時，以下幾個方面的問題要加以重視。首先，經濟問題已經成為慢性病患者就診機構選擇的一個重要因素，新農合應該更加關注老年人和低收入人群，將農村居民慢性病門診費用納入到大病統籌的范圍，適當提高慢性病的醫保補償水平，縮小不同收入對象之間醫療服務利用的不公平。其次，慢性病病程長，如果患者盲目選擇醫院治療不僅浪費大量衛生資源，還會給農村中老年居民帶來沉重的醫療負擔，所以新農合應積極推進“雙向轉診”制度[18]，對慢性病患者的就醫行為進行合理分流，引導大部分患者主動到鄉鎮衛生院及以下基層醫療衛生機構就診，并針對不同級別的醫療機構制定差異化的門診報銷比例，這樣避免盲目就醫造成醫療資源浪費和陷入“因病致貧、因病返貧”的困境，形成良好的就醫行為。最后，醫療財政預算更應該向西部欠發達地區傾斜，減少地區之間醫療資源的差異，幫助西部地區提高慢性病防治能力并建立長效機制。在我國西部地區，村衛生室等基層醫療衛生機構是當地慢性病醫療服務的主要提供者，因此要加強西部村級初級衛生保健，為當地居民提供更加便捷、有效、價廉的門診醫療服務。

4 本研究的局限性

本文基于CHARLS 2011的全國基線調查數據研究農村中老年慢性病患者這一特殊群體的就診行為，具有數據新、調查范圍廣、代表性強的特點，但本研究依然存在不足之處：第一，CHARLS 2011數據的搜集主要在7～8月份進行，故相對應的“過去一個月”為6～7月份，而此時正處于夏季，高血壓相關的心血管疾病發生率會比較高[19]，而此類疾病多為綜合醫院急診收治，這可能會導致患者選擇縣級及以上醫院就診的比例較多。第二，CHARLS 問卷的問題設計并沒有涉及到患者的首診與轉診，所以本研究中患者的就診行為無法辨別是首診還是轉診，只表示大致的就診流向。第三，本研究并沒有考慮各個因素的交互作用對患者就診選擇的影響。對此，在今后的研究中希望能夠區分慢性病患者首診與轉診情況，并進一步考慮各個因素之間的交互作用對就診行為的影響。

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(編輯 趙曉娟)

Analysis on the rural elderly chronic patient’s seeking healthcare behavior and its influencing factors: Empirical analysis based on CHARLS Data

NINGMan-xiu,YUPing-ping

SchoolofEconomicsandManagement,FuzhouUniversity,FuzhouFujian350108,China

In order to study the rural elderly chronic patient’s seeking healthcare behavior and its influencing factors, the paper uses the 2011 national baseline survey data of the “China Health and Retirement Longitudinal Study (CHARLS)” and the Multinomial Logit model to conduct an empirical analysis. The study results show that: (1) The rural elderly chronic patients are more likely to choose the county-level and above hospitals and village clinics instead of the township health centers. (2) The obvious influencing factors in the healthcare seeking behavior include age, educational background, household per capita annual income, chronic disease severity, self-rated health and region. Therefore, the present study suggests that the treatment of chronic diseases does not transfer to the township health centers. The township health centers should improve their chronic medical service abilities, and actively strengthen their functions in chronic diseases prevention and treatment.

Chronic disease; Seeking behavior; Influencing factors

教育部人文社會科學研究青年項目(11YJC790138)

寧滿秀，女(1979年—)，副教授，主要研究方向為農村發展與社會保障。E-mail：ningmanxiu@fzu.edu.cn 余平平

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.05.007

2015-09-01

2015-11-22