我國婚檢政策執行分析
——基于米特—霍恩模型

陳永超 王 芳 丁 雪 楊 婷,2 宋 莉 劉 穎

1.中國醫學科學院醫學信息研究所 衛生政策與管理研究中心 北京 100020 2.北京協和醫學院 北京 100730 3.國家衛生計生委婦幼健康服務司 北京 100191

我國婚檢政策執行分析
——基于米特—霍恩模型

陳永超1*王 芳1丁 雪1楊 婷1,2宋 莉3劉 穎3

1.中國醫學科學院醫學信息研究所 衛生政策與管理研究中心 北京 100020 2.北京協和醫學院 北京 100730 3.國家衛生計生委婦幼健康服務司 北京 100191

目的：本文運用米特—霍恩模型對我國婚檢政策的執行情況進行分析，為完善婚檢政策提供借鑒。方法：選取廣西、福建、云南、江蘇、湖北、黑龍江、天津和北京8省市開展調研，通過訪談、問卷、現場考察等方法收集調研地區相關資料，對婚檢政策執行情況進行分析。結果：調研地區在相關法律框架下細化了婚檢目標、開發了政策執行資源，并改善了婚檢政策的執行環境。結論：各地根據實際情況實施的婚檢措施效果良好，但依然存在政策執行不暢、部門配合不深入、資源投入力度不足等問題，影響政策執行效果。

婚前保健服務； 婚前醫學檢查； 政策執行

婚前保健服務(以下簡稱“婚檢”)包括婚前醫學檢查、婚前衛生指導和婚前衛生咨詢等內容，在控制傳染性疾病、降低出生缺陷、促進生殖健康等方面發揮了重要作用。20世紀80年代，我國各地逐漸開展婚檢服務。隨著《婚姻登記辦法》、《母嬰保健法》及《婚姻登記管理條例》等法律法規的出臺，婚檢率逐步上升，2002年達到68.0%。[1]2003年《婚姻登記條例》進行修訂，不再將婚檢作為婚姻登記形式要件，婚檢率由當年的53.4%驟降至2004年的2.7%，對出生缺陷等疾病的防控帶來嚴峻挑戰。為應對婚檢率下降趨勢，原衛生部于2004年印發《關于免費開展婚前保健咨詢和指導的通知》，要求各地醫療保健機構開展免費婚檢。通過各方努力，2013年婚檢率回升至52.9%，但仍低于2002年的水平。[2-5]婚檢工作雖取得了一定成效，但政策執行過程中在資源投入、部門合作、宣傳發動、服務提供方式等方面仍存在一些問題。[6]這些問題的出現究竟是政策本身設計偏差引起，還是相關部門對政策的理解與執行出現問題，需進行深入研究。

政策的有效執行是將政策目標轉化為現實的唯一路徑，在政策目標實現過程中，90%取決于政策的有效執行，方案確定功能僅占10%。[7]米特—霍恩模型是較為經典的自上而下政策執行模式，其優點在于厘清政策執行中的各類影響因素，建立政策與政策執行之間的聯系，并說明各變量間的關系。[8]該模型先后經過各國學者的運用和修正，對政策執行效果的解釋有較強的普適性，它結合了公共行政理論和傳統政治學[9]，以行政組織層級和自上而下指揮控制為核心，比較適用于自上而下的政治體制[10]。我國婚檢政策的實施需要自上而下層層落實，同時不同政府部門間存在職責交叉，需要部門間的協作才能完成目標任務。目前，我國正處于社會經濟快速發展時期，社會環境對婚檢政策的執行會產生一定程度的影響。本研究基于該模型對我國婚檢政策執行進行解析，期望能夠找出有效的政策執行路徑，改善婚檢政策的執行效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據我國目前婚檢率高低分別選取廣西、福建、云南、江蘇、湖北、黑龍江、天津和北京8個省(市、區)開展現場調研。每個省(市)選2個區(縣、市)共納入16個區(縣、市)的25家機構，包括12家婦幼保健院，10個婚姻登記處，1個衛生、計生、民政一體化便民服務中心，2個婚育綜合服務中心。通過訪談與座談、問卷調查、現場考察等形式收集資料。座談對象包括調研省、區(縣)衛生和民政部門負責人，婦幼保健機構、婚姻登記處等機構工作人員，共座談15次，同時對來自國務院婦兒工委、國務院法制辦和民政部的相關知情人進行深入訪談6人次。訪談和座談主要了解調研地婚檢制度設計、工作開展、跨部門協作、監管與激勵等方面的做法及存在的問題，同時了解開展婚檢服務的相關人員對婚檢的認知與態度等。最后基于米特—霍恩政策執行框架模型對相關定性資料進行歸納和總結。

1.2 分析框架

眾多變量對政策決定與政策效果轉變過程具有影響，這些變量既包括系統本身因素，也包括系統環境因素。[11]米特—霍恩模型涵蓋政策目標、政策資源、組織間溝通與執行活動、執行機構特征、社會環境、執行人員價值取向6個變量，決定政策與政策績效間的轉化。政策目標和資源作為政策內化因素，是政策有效執行的前提條件，直接作用于組織間溝通和執行活動、執行機構的特征、社會環境、執行者價值取向等外在因素。政策目標影響組織間溝通與執行活動，政策資源影響組織間溝通與執行活動與政策執行者的意向；組織間溝通與執行活動、社會環境影響政策執行者的意向；政策執行機構所處的社會環境等對實施過程亦有影響(圖1)[11]。其中，組織間溝通與執行活動、執行者價值取向因所受其他因素影響尤為復雜而成為模型中較重要的兩個因素。本文從婚檢政策目標、資源、執行方式、執行機構間特性、執行所處環境及執行人員認知六方面對我國婚檢政策執行過程進行分析，檢視我國婚檢政策執行中可能存在的盲點，為婚檢政策有效執行尋求可行路徑。

圖1 政策執行系統模型

2 結果

2.1 婚檢政策目標

婚檢對控制指定傳染病、降低出生缺陷、提高出生人口素質等具有重要作用，無論是《婚姻法》、《婚姻登記條例》，還是《母嬰保健法》、《母嬰保健法實施辦法》等，與婚檢有關的條款均以維護健康、促進家庭幸福為目標。在上述法律法規框架下，云南、廣西、江蘇等相關部門因地制宜制定本土化政策措施，并提出了相應的工作目標，如云南將“提高婚檢率與婚檢質量”等指標在內的“婦幼健康計劃”納入政府惠民十件實事。石林、南寧及江陰市對婚前醫學檢查的總體目標及具體目標進行了明文規定(表1)。

表1 石林、南寧、江陰婚檢相關政策目標

2.2 婚檢政策資源

我國婚檢制度大致經歷了自費強制、自費自愿及免費自愿三個階段，各階段均涉及政策資源的開發與運用(表2)，但由于各階段資源開發與利用程度不同，我國婚檢率自1994年來呈“V”形[14]，目前雖有回升，但總體效果不理想[15]。在婚檢作為婚姻登記必備條件階段，政策資源明確，衛生與民政部門各盡其責，婚檢覆蓋人群不斷擴大。2003年修訂的《婚姻登記條例》不再審驗婚檢證明，導致婚檢人數驟降，如江蘇2003年后婚檢率由70%急降至3%；云南、天津及北京等最低時在2%以下。為應對婚檢率急劇下滑的局面，各地積極采取各項措施，如江蘇修訂并實施的《江蘇省實施<中華人民共和國母嬰保健法>辦法》規定，備婚男女雙方應當到經許可的醫療保健機構進行婚前醫學檢查，后者應當向接受婚檢的當事人出具婚檢證明且婚檢證明中應當列明是否發現醫學上認為不宜結婚的疾病，規定了各方的職責。此外，各省市還加大投入力度，如北京、湖北、廣西、江陰等地的婚檢費用源于地方政府財政專項補助，云南則從基本公共衛生結余經費中列支，高郵由新農合基金進行補助。服務提供方面則利用自身條件和現有資源，積極創新服務模式，探索建立起“婚育綜合服務中心”、“民政進駐婦幼”、“婦幼進駐民政”等一站式服務模式，并嚴格機構與人員準入，通過培訓等改善和提升服務質量。

表2 我國婚檢政策資源的開發與利用

2.3 組織溝通和執行活動

《婚姻登記條例》修訂前，由于相關法律法規條款清晰，各部門職責分工明確。自愿免費婚檢政策實施后，婚檢開展不順利的地區最突出的問題在于衛生計生與民政部門之間的配合上。部分訪談對象表示，“民政部門在進行婚姻登記時忽略了婚檢機構作為判定患有醫學上不宜結婚的疾病機構的職責”，一定程度上淡化了婚檢證明或醫學鑒定證明的查驗工作。為加強部門間配合，廣西、云南、江蘇、湖北等地充分利用婚姻登記窗口，加強對民眾宣傳引導，逐步探索、推廣“一站式”服務，構建了婚育綜合服務平臺，既方便群眾，又提高了工作效率和質量，增強了部門間協調。如廣西由政府主導，協調衛生、民政、計生部門聯合搭建起“婚育綜合服務平臺”；福建龍海以市婦幼保健院為載體，創建了“計生、衛生、民政一體化便民服務中心”，免費為群眾提供優生健康檢查、結婚登記、生育服務證發放、婚育知識宣傳等一體化的便民服務模式，通過服務模式創新，廣西、福建近幾年婚檢率維持在90%以上。

2.4 婚檢政策執行機構特征

婚檢政策執行涉及衛生計生、民政、財政、宣傳等部門，其機構屬性、服務內容不同決定了各方需在一定框架下發揮自身優勢，合力開展工作。衛生計生及婦幼保健機構作為專業性婚檢服務的監督和提供者，具有公益非營利性特征，按照婚檢服務規范和標準，為婚檢對象提供高質量服務。民政部門可在婚姻登記、社會福利等方面為婚檢工作提供支撐，如湖北應城民政部門為婚檢提供宣傳引導平臺，協助衛生計生部門向當事人進行宣傳，告知其婚檢的意義和必要性，提醒其接受婚前保健服務及知曉彼此健康狀況，促進了婚檢率的提升。財政部門職權特征包括監督與管理，并將監督結果作為預算安排的參考依據，廣西武鳴縣財政部門將免費婚檢工作專項經費納入財政預算，為婚檢服務中心購置儀器、辦公設備等，保障婚檢工作開展。宣傳部門需要進行廣泛宣傳，發揮社會輿論引導作用，提高居民認知，如湖北應城通過上門、短信、媒體、陣地宣傳及專題培訓等形式進行宣傳，積極履行自身職責，提高了群眾對婚檢的知曉率。

2.5 執行者的價值取向

《婚姻登記條例》修訂前，衛生計生、民政等部門各自在規章制度內辦事，工作人員價值觀和行為受法律法規強力約束，保證了婚檢政策的順利執行。調研發現，實行自愿免費婚檢后，若衛生計生與民政部門的價值取向一致，則部門合作良好，婚檢工作開展有序，婚檢率處于較高水平；反之，婚檢工作開展困難且婚檢率處于較低水平。如廣西地貧高發導致社會負擔沉重，民政與衛生計生部門換位思考，認為婚檢對地中海貧血患者及其后代進行篩查與判斷，有利于提高人口素質，降低家庭和社會負擔。因此，廣西民政部門積極主動與衛生計生部門聯合開展工作，搭建起“婚育綜合服務平臺”，方便廣大群眾積極利用婚檢資源，促使廣西婚檢率維持在高水平。但也有部分調研地區的民政部門對婚檢存在片面認知，認為“疾病防控是衛生部門的事情，結婚是個人的權利，不能拿婚檢結果來限制戀愛自由和婚姻登記，民政部門沒必要查驗婚檢證明”。這種對婚檢政策的認知差異造成部門間配合難度加大，影響了婚檢政策的有效落實。

2.6 社會環境

由于我國地區間經濟發展水平不均衡，婚檢籌資標準在調研地區間存在較大差異，部分地區因經費導致工作開展困難。此外，公民知識普及與利用影響政策的實施。經過調研地區大力宣傳與積極引導，被調查對象對婚檢的認知和接受已有不同程度變化，90.9%知曉婚檢，96.1%認為婚檢有必要，86.5%愿意參加婚檢，但被調查對象是否真正主動利用婚檢服務還有待進一步證實。

3 討論

3.1 婚檢政策目標不夠清晰，直接影響婚檢政策執行

政策目標清晰是政策有效執行的前提，直接影響組織的溝通和執行活動。政策問題的認定是政策過程的邏輯起點，對我國婚檢政策存在爭議的地方進行剖析，可對我國婚檢政策形成全面認知。我國婚檢政策目標制定不夠細化，僅對婚檢大方向進行引導，并無細化及補充政策出臺，致使目前婚檢政策執行的操作性不強，直接導致部門間溝通不暢，甚至出現消極執行政策現象。

3.2 婚檢政策資源投入力度雖有所加大，但權威、人力、財力等資源依然不足

執行資源包括執行所需的權威、人力及財力等資源。[12-13]政府權威是保障社會公共利益得以實現的主要手段，政府出臺的法律是其具體體現；人力是最基本的政策資源，執行機構對政策能否有效執行取決于政策執行人員的素質；而財力是政策執行的物質基礎。權威資源若對人力與財力等資源不加以嚴格規范，就難以保證人力資源的質量及財力資源的可持續投入，進而導致政策執行出現問題。從實際情況看，婚檢權威資源出現問題是直接原因，人、財、物資源有限也影響了婚檢政策的執行效果。[16]相關政策未明確衛生計生、民政部門的具體職責，婚姻登記程序上取消查驗婚檢結果導致群眾認為婚檢不必要；缺乏便捷的服務機構和流程，婚檢與民政機構間距離較遠、等待婚檢化驗結果的時間較長等影響了主動婚檢的積極性；雖然免費婚檢政策得到逐步推行，但費用不能完全覆蓋服務成本限制了部分項目開展。

3.3 組織間溝通不暢、認知差異較大成為制約婚檢政策有效執行的重要因素

婚檢公益性與公眾性等特征決定了要實現婚檢政策目標需要衛生計生、民政、財政等部門的協調合作，但以上部門間既無行政隸屬關系，也無層級之分，只能通過水平協作開展工作，在整體利益最大化基礎上求同存異。[18，22]實行自愿免費婚檢后，因為政策銜接問題，導致部門配合難度加大，婚檢政策執行出現偏差。民政部門秉承便民服務、減少社會負擔的宗旨開展工作，更多的是從個人私權層面看待婚檢問題，即在保證公民個人隱私權和自由選擇權的基礎上，對公民的健康權進行維護；而衛生計生部門以減少疾患、改善與促進大眾健康為理念，并從公共權利層面看待婚檢問題，以提高出生人口素質和全社會健康水平為準則。因此不同部門由于工作出發點不同，導致工作側重點出現差異，進而在政策執行的態度和行動上出現分化。實際情況反映出婚檢政策執行較好，很重要的原因在于不同部門溝通渠道暢通，對婚檢工作的認知一致性較高，配合比較默契，工作推進比較順利。

3.4 婚檢政策執行環境有所改善，但依舊面臨挑戰

任何政策的執行都受所處環境的影響和制約，如社會經濟、公民知識普及與利用、民族、地理、宗教及國際環境等[19]，婚檢政策執行也不例外。隨著我國社會不斷進步、經濟不斷發展，民眾觀念受到各種思想的沖擊，婚檢自愿成為人們追求權利自由的一方面。然而由于我國國民健康意識較為薄弱、社會文化多元復雜，婚檢配套政策還不夠完善[20]，實施自愿婚檢存在一定的難度。另外，隨著經濟社會發展，人們對婚前性行為、未婚先孕、未婚先育等觀念上的變化也給婚檢政策執行帶來一定的困難和問題，婚前若已懷孕，婚檢已喪失原本的意義，對出生缺陷及傳染病的防控帶來不利影響。同時由于我國各地文化習俗不同，尤其在西部較為偏僻地區，當地文化習俗給婚檢政策的執行帶來較大難度，低齡懷孕現象并不少見，同樣對婚檢政策的執行帶來嚴峻挑戰。大眾傳媒對人們的價值觀念和活動具有導向和暗示作用[21]，部分媒體對婚檢政策的不完全甚至錯誤解讀，對廣大群眾利用婚檢資源及其對婚檢的知曉也產生消極影響。

4 建議

4.1 建立清晰的政策權威資源，各部門在法律法規執行上進行有效銜接

建議衛生計生部門積極與民政部門協商，嚴格執行《母嬰保健法》和《婚姻法》等有關法律法規，將婚檢作為婚姻登記的必備條件，在《婚姻登記條例》中增加“結婚當事人在婚姻登記時應當出示由醫療保健機構出具的婚前醫學檢查證明或醫學鑒定證明”、“婚姻登記機關在辦理結婚登記時，應當查驗婚前醫學檢查證明或者醫學鑒定證明”條款，明確機構和個人的責任與義務。

4.2 加大政府主導力度，推進相關部門協同開展工作

明確機構特征，采取適當形式，進一步界定不同部門的職責與分工。衛生計生部門切實做好服務、把好婚檢質量關，加強婚檢宣傳，優化流程，提高服務質量；民政部門協助衛生部門積極進行宣傳引導，做好詢問、告知和提醒當事人婚檢相關事宜。

4.3 加強經驗交流，積極推行“一站式”婚育綜合服務模式

加強各地經驗交流，大力推行“一站式”服務，尤其廣西“婚育綜合服務中心”的“一站式”服務模式及福建龍海“計生、衛生、民政一體化便民服務中心”。鼓勵地方結合實際積極探索創新，因地制宜，建立符合地方實際的服務模式。

4.4 設立財政專項基金，統一投入標準，拓寬經費投入渠道

強化政府作為籌資的責任主體作用，明確基本服務包，核定投入標準，承擔基本服務項目費用，推行免費婚檢。近期可將婚檢作為公共衛生服務項目由政府財政專項予以支持，長遠看可納入醫保支付范圍。鼓勵地方在財力允許的情況下結合當地人群健康狀況和疾病特點，適當增加檢查項目和資金投入。

4.5 積極引導價值取向，正確理解婚檢相關政策

加強對婚檢政策執行人員的培訓，提高對婚檢政策的正確認知，避免不執行、消極執行現象。同時深入社區、家庭等加強宣傳、倡導、動員，提高社會對婚檢重要性的認知，積極倡導公民樹立健康的婚育觀。

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(編輯 趙曉娟)

Analysis of the premarital healthcare service policies implementation: Based on the Mitt-Horn Model

CHENYong-chao1,WANGFang1,DINGXue1,YANGTing1,2,SONGLi3,LIUYing3

1.CenterforHealthPolicyandManagement,InstituteofMedicalInformation,ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100020,China2.PekingUnionMedicalCollege，Beijing100730,China3.DepartmentofMaternalandChildHealth,NationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100191,China

Objective: This article uses the Mitt-Horn Model to analyze the premarital healthcare policies implementation, in order to seek viable path for the effective implementation. Methods: Eight provinces, namely Guangxi, Fujian, Yunnan, Jiangsu, Hubei, Heilongjiang, Tianjin and Beijing were chosen to carry out the field research. Relevant information and data were collected through interviews, questionnaires, site visits, etc., and all relate to the implementation of a qualitative premarital analysis policy. Results: The research areas have refined the local premarital policy targets under the relevant legal framework, and have improved the policy implementation resources and execution environment. Conclusion: The premarital healthcare effects of measures implemented in the country based on the actual situation is good, but there are still some problems such as poor policy implementation with no in-depth sector, resource investment deficit in the policy, insufficient inter-department coordination and other issues affecting the policy implementation results.

Premarital healthcare services; Premarital medical examination; Policy implementation

2015年國家衛生和計劃生育委員會委托重點項目

陳永超，男(1985年—)，碩士，研究實習員，主要研究方向為公共衛生政策、婦幼健康。 E-mail：chen.yongchao@imicams.ac.cn

王芳。E-mail：wang.fang@imicams.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.05.005

2015-11-04

2016-02-26