醫療保險影響了流動人口住院機構選擇嗎？
——基于2014年全國流動人口動態監測調查的證據

汪海琴 王泳儀 侯志遠

復旦大學公共衛生學院 衛生部衛生技術評估重點實驗室 國民健康社會風險預警協同創新中心 上海 200032

·醫療保障·

醫療保險影響了流動人口住院機構選擇嗎？
——基于2014年全國流動人口動態監測調查的證據

汪海琴*王泳儀 侯志遠

復旦大學公共衛生學院 衛生部衛生技術評估重點實驗室 國民健康社會風險預警協同創新中心 上海 200032

目的：研究流動人口住院機構選擇及其影響因素，重點關注醫療保險的作用，為我國全面推進分級診療制度提供依據。方法：利用2014年國家衛生計生委全國流動人口動態監測數據，采用多因素logistic回歸方法，對流動人口住院機構選擇的影響因素進行分析，同時采用卡方檢驗對不同住院機構獲得報銷的人數比例與未報銷原因進行分析和t檢驗，對住院費用報銷比例進行分析。結果：流動人口選擇縣級及以下醫院住院的比例為56.4%，這一比例在流入地、其他地方住院人群中分別為51.5%、37.9%，均低于第五次國家衛生服務調查中全國居民縣級及以下醫院住院比例(72.6%)，但在戶籍地住院人群中這一比例為78.9%。多因素分析結果顯示，人口學特征、經濟社會特征、流動特征、住院地點、住院原因、現居地省份對流動人口住院機構選擇均有顯著影響，然而醫療保險卻無顯著影響。結論：流動人口選擇縣級及以下醫院住院比例偏低，且存在顯著的地區差異；醫療保險未起到對流動人口的分流引導作用。

流動人口； 住院服務； 醫療保險； 就診流向； 分級診療

分級診療是指按照患者疾病的治療難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，各有所長，逐步實現從全科到專業化的醫療過程。[1]我國正在推行分級診療體系建設，但進展緩慢，特別是對于流動人口，由于其流動性和管理權限不清(流入地還是流出地管理)，更難實現合理有序的就醫格局。在分級診療制度推進過程中，醫療保險應該發揮杠桿調節作用，促進合理就醫秩序的形成。

通過文獻綜述發現，已有不少學者關注普通居民的就醫機構選擇，這些研究主要以門診患者為研究對象，對住院患者的研究相對偏少。此外，目前文獻對流動人口的就醫機構選擇研究較少，僅有的研究主要關注某地區流動人口的衛生服務利用情況或全國流動人口基本公共衛生服務利用情況[2]，目前尚無研究分析全國流動人口住院機構選擇以及醫療保險在其中發揮的作用。因此，本文利用2014年國家衛生計生委全國流動人口動態監測數據，分析流動人口住院機構選擇情況及其影響因素，重點關注醫療保險的作用，為我國全面推進全人群分級診療制度提供建議和對策。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文使用的數據來源于2014年國家衛生計生委全國流動人口動態監測項目的數據。調查主要采用分層、多階段、與規模成比例的PPS抽樣，首先按全國31個省(自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團分層，再逐步分層到省內城市、鄉鎮街道、村委會，最后以個體為單位進行抽樣，調查對象為在流入地居住一個月以上、非本區(縣、市)戶口的15～59周歲的流入人口，共計調查200 937人。本文主要研究流動人口住院機構選擇，故將最近12月內無住院史和不在公立醫院住院的194 816個樣本剔除，最終得到有效樣本量6 121個。問卷中住院級別分為鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、縣區級公立醫院和地市(直轄市區)級公立醫院和省(自治區、直轄市)級及以上公立醫院。

1.2 研究方法

本研究利用SPSS 20.0進行統計分析。采用頻數及百分比做描述分析，卡方檢驗進行單因素分析。由于本次調查是在流動人口集中的城市進行，而在城市地區社區衛生服務中心很少開展住院服務，本研究顯示僅有1.2%和10.3%的病人在社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院住院，且我國在分級診療制度中，將縣級醫院作為縣域內大病住院的常規機構，因此本研究將多因素logistic回歸分析的因變量住院機構選擇分為縣級及以下醫院和地市級及以上醫院(Y=1：選擇縣級及以下醫院)；并將醫療保險特征(基本醫療保險、商業醫療保險)、人口學特征(年齡、性別、婚姻狀況)、經濟社會特征(教育、家庭每月總支出、戶口性質)、流動特征(流動情況、流動范圍、流動時間)共4個維度11個因素以及現居地省份、住院地點與住院原因總共14個因素作為自變量進行分析。同時采用卡方檢驗對不同住院機構獲得報銷的人數比例與未報銷原因進行分析和t檢驗，對住院費用報銷比例進行分析。

其中，不同住院機構獲得報銷人數的比例=在該級別機構住院獲得報銷的人數/在該級別機構住院的人數×100%；住院費用報銷比例=醫保報銷的費用/住院總費用×100%。

2 結果

2.1 流動人口住院機構選擇現狀

本研究中，流動人口公立醫院住院人數共6 121人，其中，縣級及以下醫院住院3 453人，占56.4%。將流動人口按選擇住院的地點分為流入地、戶籍地和其他地方，這三類人群縣級及以下醫院住院比例相差較大，分別為51.5%、78.9%和37.9%。

圖1顯示了全國各省流動人口住院人群中選擇縣級及以下醫院的比例?？傮w趨勢是南方高于北方，東部沿海地區(如上海為67.3%，江蘇為71.6%，浙江為75.2%)高于其他地區，另外，中西部的陜西(60.8%)、重慶(64.1%)、貴州(65.2%)云南(59.8%)也較高。

2.2 自變量描述和單因素分析

單因素分析結果顯示，性別、婚姻狀態和有無購買商業醫療保險對流動人口住院機構選擇的影響并不顯著(P>0.05)，而住院地點、基本醫療保險特征、人口學特征(年齡)、經濟社會特征(受教育程度、家庭每月總支出、戶口性質)、流動特征(流動情況、流動時間、流動范圍)、住院原因均存在顯著性影響(P<0.001)(表1)。

圖1 全國各省份流動人口住院服務中縣級及以下醫院住院的比例(%)

自變量住院醫院等級n(%)地市級及以上縣級及以下χ2值P值總計2668(43.6)3453(56.4)住院地點382.245<0.001 流入地2086(48.5)2219(51.5) 戶籍地281(21.1)1050(78.9) 其他地方301(62.1)184(37.9)醫療保險特征基本醫療保險狀況54.161<0.001 無基本醫療保險351(41.4)497(58.6) 新農合1441(40.5)2114(59.5) 城鎮居民212(48.8)222(51.2) 城鎮職工663(51.7)620(48.3)商業醫療保險3.4830.062 沒有2494(43.3)3268(56.7) 有173(48.3)185(51.7)人口學特征年齡(歲)68.294<0.001 15～403(33.6)795(66.4) 25～1485(45.6)1771(54.4) 35～457(44.2)578(55.8) 45～323(51.1)309(48.9)性別0.6910.406 男633(44.5)788(55.5) 女2035(43.3)2665(56.7)婚姻狀況1.3130.519 未婚102(44.9)125(55.1) 初婚2458(43.4)3206(56.6) 其他108(47.0)122(53.0)

(續)

表2 流動人口住院人群選擇縣級及以下醫院的多因素回歸結果

注：模型中包括省份虛擬變量；*P<0.05,**P<0.01,***P<0.001。

2.3 流動人口住院機構選擇的多因素分析

表2展示了多元logistic回歸分析結果，人口學特征(性別、年齡)、經濟社會特征(受教育程度、家庭月總支出、戶口性質)、流動特征(流動時間、流動范圍)、住院地點、住院原因對流動人口住院機構選擇均有顯著影響，但是醫療保險對住院機構選擇無顯著影響。

無論是在流入地還是戶籍地，基本醫療保險和商業醫療保險均無統計學意義，提示醫療保險特征對流動人口住院機構選擇無顯著性影響。戶籍地住院人群選擇縣級及以下醫院的可能性是流入地人群的3.29倍(P<0.001)，而其他地方住院人群選擇縣級及以下醫院的可能性明顯小于流入地人群(OR=0.60，P<0.001)；分娩人群選擇縣級及以下醫院的可能性是疾病人群的1.53倍(P<0.001)。

人口學特征方面，女性選擇縣級及以下醫院的可能性比男性小(OR=0.76，P=0.003)；年齡越大選擇縣級及以下醫院的可能性越小。經濟社會特征方面，學歷越高、家庭月總支出越高，選擇縣級及以下醫院的可能性越小；非農業戶口流動人群選擇縣級及以下醫院住院的可能性小于農業戶口流動人群(OR=0.65，P<0.001)。流動特征方面，跨省流動人群選擇縣級及以下醫院的可能性是市內跨縣流動人群的1.24倍(P=0.019)，流動時間越長選擇縣級及以下醫院住院的可能性越小。

2.4 住院醫療費用報銷分析

流動人口住院費用通過基本醫療保險獲得報銷者3 697人，占總住院人群的60.4%。從住院機構級別來看，縣級及以下醫院獲得報銷的人數比例(58.7%)顯著低于地市級及以上醫院(62.6%)，流入地和其他地方住院人群與總住院人群趨勢相同，而戶籍地住院人群縣級及以下醫院與地市級及以上醫院獲得報銷的人數比例無顯著性差異(表3)。

表3 流動人口住院費用獲得基本醫療保險報銷人數及占比(n,%)

在獲得基本醫療保險報銷的總住院人群中，縣級及以下醫院的住院費用報銷比例與上級醫院均在46%左右，無顯著性差異(P=0.360)，流入地、戶籍地和其他地方住院人群報銷比例情況基本相同(表4)。

表4 流動人口住院費用通過基本醫療保險報銷的比例(%)

住院費用未獲得報銷2 214人，占總人群的36.2%。醫療費用未報銷的主要原因為需回家而不方便報銷?？h級及以下醫院與上級醫院未報銷原因存在顯著差異(χ2=11.802，P=0.019)，其中，縣級及以下醫院因需回家而不方便報銷的比例(43.5%)顯著高于上級醫院(37.2%)。

3 討論

3.1 醫療保險對流動人口住院服務未起到分流作用

醫療保險是醫療衛生服務市場中的重要組成部分，作為醫療服務市場的第三方，對醫療服務的供方和需方都有明顯的影響作用。[3]有研究指出，醫療機構分工協作存在的問題源于多方面，其中醫療保險問題貫穿其中，當前患者的無序就醫阻礙了分級診療制度的推行，建立醫療機構分工協作機制需要醫療保險政策發揮杠桿作用引導患者合理流動。[4]

基本醫療保險是醫療保障制度中最基本、最重要的內容，是流動人口享有基本醫療服務的前提與保障。[5]然而，本研究發現，無論是在流入地還是戶籍地，基本醫療保險對流動人口住院選擇均未起到顯著的引導分流作用。另外，參加新農合、城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險的流動人群選擇縣級及以下醫院住院的概率(分別為59.5%，51.2%，48.3%)均低于全國相應保險人群縣級及以下醫院住院概率(分別為83.9%，64.8%，52.1%)[6]；其中，流動人口與常住居民新農合保險人群縣級及以下醫院概率相差最大。自2003年新農合制度實施以來，不少學者研究了其對農村居民就醫行為的影響，結果表明新農合對農民的住院影響為較多地流向縣級醫療機構，且這種趨勢增加明顯[7, 8]，反映了新農合對住院就醫一定的引導作用。但在流動人口中，新農合人群與無保險人群縣級及以下醫院住院比例無顯著性差異。這可能與保險的不可攜帶性有關，流動人口大部分都是在戶籍地參加新農合，而由于流動的特殊性、保險的不可攜帶使他們面臨著異地利用、報銷的各種限制，從而處于類似醫療保險基本缺失的狀態。

此外，在住院費用報銷方面，基本醫療保險參保人群獲得報銷的人數比例占60.4%，總住院人群、流入地住院人群縣級及以下醫院這一比例都顯著低于地市級及以上醫院；不存在任何醫療保險報銷的占36.2%，需回家不方便報銷而未報銷為主要原因，其中縣級及以下醫院因需回家不方便報銷而未報銷的比例高于地市級及以上醫院。同時，獲得基本醫療保險報銷人群，縣級及以下醫院住院費用報銷比例與地市級及以上醫院無差異?？h級及以下醫院住院費用獲得基本醫療保險報銷的低比例和報銷上的障礙，以及不同級別醫療機構住院費用報銷比例的無差異，無疑均不利于引導流動人口到縣級及以下醫院住院就醫，不利于分級診療制度的實施。

3.2 流動人口住院機構選擇存在顯著的地區差異

本研究結果顯示，流動人口住院機構選擇存在顯著的地區差異(P<0.001)，東部沿海地區縣級及以下醫院住院的概率高于其他地區。這可能與東部沿海地區經濟基礎高，基層和區縣醫療衛生機構建設水平較高有關。同時，分級診療制度的推行本身可能對縣級及以下醫院住院比就存在一定的影響。隨著新醫改的深入推進，越來越多的省市實施了分級診療制度，如江蘇、浙江、上海等沿海省市就下發了分級診療工作文件或做了制度安排，對醫療機構制定了相應政策和調整[9]，這些調整相對更深層引進了分級診療制度理念，關注改善了基層醫療衛生機構和縣醫院的服務能力建設，從而影響了當地居民住院機構選擇。

3.3 縣級及以下醫療服務機構醫療服務質量的提高是重點

住院機構等級選擇反映了流動人口不同層次住院衛生服務的需求和利用。本次研究發現，流動人口中56.4%的住院患者選擇縣級及以下醫院，遠低于第五次國家衛生服務調查分析報告全國居民縣級及以下醫院住院比例(72.6%)，其中，全國農村和城市居民縣級及以下醫院住院比例分別為85.5%和59.1%。[6]

此外，本研究中經濟實力高、受教育程度高的流動人口傾向于地市級及以上醫院住院，這可能與不同層級醫療機構的服務質量和人們對他們的信心有關。有研究指出，當前我國基層醫療衛生機構大部分基礎設施差、設備簡陋、就醫環境差，醫務人才缺乏和醫療隊伍不穩定導致患者對基層醫療衛生機構的信任度低。[10]分級診療制度的實施需要縣級及以下醫院等基層衛生服務質量提高作為支撐。國務院辦公廳頒發的《分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號)就明確指出要以強基層為重點完善分級診療服務體系，大力提高基層醫療衛生服務能力和全面提升縣級公立醫院綜合能力。

總體來看，我國流動人口數量龐大，縣級及以下醫院住院比例遠低于常住居民，無序就醫現象較為突出；醫療保險對流動人口住院服務并未起到合理分流的作用。因此，流動人口應是分級診療制度推行過程需要關注的重點人群，該人群有序就醫問題的解決是分級診療制度順利推進的關鍵。流動人口合理就醫秩序的實現，首先需要發揮醫療保險的引導分流作用，同時要提升基層醫療衛生機構和縣醫院的服務質量。此外，流動人口與全國居民相比還存在流動性和權限管理不清帶來的特殊問題，管理權限的清晰界定和異地醫保的聯網可促進發揮保險對流動人口就醫的分流引導作用。

[1] 呂鍵. 論深化醫改進程中分級診療體系的完善[J]. 中國醫院管理, 2014, 34(6): 1-3.

[2] 郭靜, 翁昊藝, 周慶譽. 流動人口基本公共衛生服務利用及影響因素分析[J]. 中國衛生政策研究, 2014,7(8): 51-56.

[3] 王虎峰, 元瑾. 對建立分級診療制度相關問題的探討[J]. 中國醫療管理科學, 2015, 5(1): 11-15.

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[5] 郭靜, 周慶譽, 翁昊藝, 等. 流動人口衛生服務利用及影響因素的多水平logistic回歸模型分析[J]. 中國衛生經濟, 2015, 34(3): 50-52.

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[7] 羅飛, 姚嵐, 陳凱, 等. 新醫改下新型農村合作醫療住院患者流向及醫療費用研究: 以湖北省某縣為例[J]. 中國衛生經濟, 2015, 34(2): 60-62.

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[9] 何思長, 趙大仁, 張瑞華, 等. 我國分級診療的實施現狀與思考[J]. 現代醫院管理, 2015,13(2): 20-22.

[10] 楊柳, 李巍, 馮澤永. 基層衛生服務能力對首診制的影響[J]. 醫學與哲學:人文社會醫學版, 2009, 30(8): 43-44.

(編輯 薛云)

Does health insurance impact on the hospital seeking behavior among floating population? Evidence from the 2014 National Floating Population Dynamic Monitoring Survey

WANGHai-qin,WANGYong-yi,HOUZhi-yuan

School ofPublicHealth,KeyLaboratoryofHealthTechnologyAssessment,MinistryofHealth,CollaborativeInnovationCenterofSocialRisksGovernanceinHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China

Objectives: To analyze the influencing factors and status of hospital seeking behavior among floating population by focusing on the function of health insurance, and provide evidence to comprehensively promote tiered health care system in China. Methods: Using data from 2014 National Floating Population Dynamic Monitoring Survey, multivariate logistic regressions were applied to analyze the influencing factors of hospital seeking behavior for inpatient care. Chi-square tests were used to analyze the different proportion of having basic medical insurance reimbursement and reasons for not having it for different hierarchical inpatient care, and T test were used to analyze the ratio of basic medical insurance reimbursement for hospital costs. Results: The proportion of hospitalization at the county level and below was 56.4% among floating population, the proportion of inflow patients being 51.5% and the rest of the hospital population being counted at a proportion of 37.9%, lower than the corresponding proportion of 72.6% among local residents derived from the Fifth National Health Services Survey, but this ratio was 78.9% among registered population. The multivariate logistic regression results indicated that demographic, socio-economic and flow characteristics, hospital location and reasons for hospitalization have significantly affected the migrant inpatients facilities, but health insurance did not significantly influence the hospital seeking behaviors among floating population. Conclusions: The proportion of hospitalization at the county level and below was low among migrants and this proportion presented great regional differences; and medical insurance didn’t play a guiding role in the diversion of the internal floating population.

Floating population; Inpatient services; Health insurance; Patients flow; Tiered health care system

國家自然科學基金(71403007)；復旦大學新進青年教師科研起步項目

汪海琴，女(1991年—)，碩士研究生，主要研究方向為社會醫學。E-mail:15211020061@fudan.edu.cn

侯志遠。E-mail:zyhou@fudan.edu.cn

R

Adoi:10.3969/j.issn.1674-2982.2016.05.011

2016-04-01

2016-05-15