延續性護理路徑在鼻咽癌放療患者中的應用效果探討

喬瓊

(湖北省十堰市太和醫院腫瘤科，湖北 十堰 442000)

延續性護理路徑在鼻咽癌放療患者中的應用效果探討

喬瓊

(湖北省十堰市太和醫院腫瘤科，湖北 十堰 442000)

目的 探討延續性護理路徑在鼻咽癌放療患中的應用效果。方法按照隨機數字表法將88例鼻咽癌放療患者分為對照組44例與觀察組44例，對照組接受常規模式的延續護理，觀察組接受護理路徑模式的延續護理，對兩組鼻咽癌放療病例干預后的各觀察指標進行比較。結果觀察組患者干預后的自我管理效能、治療依從性以及生活質量均顯著高于對照組(P<0.05)。結論對鼻咽癌放療患者實施護理路徑模式的延續護理，可提高該類患者群體的自我管理效能、治療依從性，獲得更為滿意的生活質量。

護理路徑； 延續護理； 鼻咽癌； 放療

Nursing path； Continuous nursing； Nasopharyngeal carcinoma； Radiotherapy

鼻咽癌在我國頭頸部惡性腫瘤中的比例占到了78%，該病種所具備的解剖學特點、生物學行為方面的特殊性以及高放射敏感性特征，使得放射治療成為其首選的有效治療干預手段[1]。但該類患者常于放射治療后遺留有聽力障礙、張口困難、齲齒、口干、顱神經損傷等并發癥，而且患者的生存時間越長，其發生上述放射治療并發癥的可能性越高，其中的一些遠期并發癥可能在患者余生中長期存在，對該類患者生活質量造成嚴重影響[2]。故對鼻咽癌放療患者出院后繼續進行專業護理指導與幫助，從而提高自我管理能力以降低并發癥對生活質量的影響具有迫切的現實需求，延續護理的誕生與開展正契合了該類患者的這一要求。但延續性護理在我國開展較晚，涉及的病種范圍也較窄，故而與臨床護理相比，在規范性、針對性、標準化以及科學性方面還存在著很大差距，尚未能切實發揮延續護理的護理優勢。臨床護理路徑作為以向護理對象提供最優化照護為導向的先進護理模式，注意從護理對象病種類型及護理需求實際出發，制訂并實施標準化的護理流程與內容，從而促進了臨床護理行為向規范化、針對性、科學性方面的發展。為了幫助鼻咽癌放療患者切實從延續護理中獲益，筆者嘗試性地按照臨床護理路徑的工作方法，探索和實施鼻咽癌放療患者的延續性護理路徑，取得較滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年11月-2014年11月我院收治的88例鼻咽癌放療患者，按WHO分型標準[3]進行病理分型：未分化型和分化型非角化性鱗狀細胞癌病例數分別為69例和13例，角化性鱗狀細胞癌病例數為6例；按照中國鼻咽癌2008分期標準[4]進行分期:Ⅰ期者為4例，Ⅱ期者為12例，Ⅲ期者為50例，Ⅳa期者為22例。納入標準：(1)經相關影像學和實驗室檢查、病理檢查等獲得鼻咽癌明確診斷。(2)有接受放射治療的指征。(3)完成放射治療療程>1月。(4)預期生存期在6個月以上。(5)有參加本研究項目的主動意愿，且簽署了知情同意。排除標準：(1)因存在認知、意識或語言障礙等而無法接受本研究干預的病例。(2)存在放射性腦病的病例。(3)同時合并存在其它類型的嚴重急慢性疾病者。本研究方案已提交醫院倫理委員會并經審批后準予實施。將88例入選病例按照計算機隨機產生的數字表法分為對照組44例與觀察組44例，兩組患者在文化程度、年齡、男女性別比例、病理分型與分期、干預前自我管理效能評分、干預前生活質量評分等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組鼻咽癌放療患者均于出院時進行自我管理效能量表和生活質量量表的評價，并于干預6個月后的辦公室隨訪再次接受上述兩項評價。

1.2.1 對照組 接受常規模式的延續護理。主要包括患者基本信息收集，出院后以每月1次的頻次實施入戶隨訪和電話隨訪。

1.2.2 觀察組 接受護理路徑模式的延續護理，具體實施方法如下。

1.2.2.1 延續護理小組的成立及人員培訓 成立鼻咽癌放療患者延續護理小組，組長由護士長擔任，選拔出2名資深護士任副組長，全體護理人員為組員。由組長及副組長依據鼻咽癌放療患者延續護理具體需求，參考《臨床護理路徑實施手冊》，制訂鼻咽癌放療患者延續護理路徑表單初稿，然后由全體組員共同討論修訂形成終稿。由組長和副組長負責對全體組員實施項目相關培訓，包括路徑表單的解析、填寫方式，路徑內容的實施及注意事項，各評價量表的解析及使用方法等。

1.2.2.2 患者入組 向符合入組要求的患者詳細說明本研究目的、內容等，征得入組對象同意后，簽署“鼻咽癌放療延續護理服務知情同意書”，并向其發放“鼻咽癌放療患者延續護理路徑(患者版)”，同時就相關內容及使用方法做出詳細解釋說明。收集入組患者的聯系方式，告知患者在延續護理期內盡量勿更換聯系方式，如確需更改，請及時聯系項目組成員，提供更改后的聯系方式。與干預對象約定適宜的延續護理時間。

1.2.2.3 鼻咽部放療患者延續性護理的實施 由患者住院時的責任護士按照鼻咽癌放療患者延續性護理路徑表單中的內容與實施要求進行延續護理，每項護理內容完成后在表單相應項目前打“√”并簽署執行者姓名和執行日期,由護士長定期檢查執行情況，并進行點評，發現問題及時召集小組成員決定解決方案。(1)在患者出院后第1周內完成首次延續護理，實施方式為入戶面對面溝通，護理內容為對患者的康復能力知識、技能水平及康復現狀的評估，并依據評估結果實施出院后首次康復指導，包括鼻咽癌放療后堅持康復的意義與重要性；鼻咽癌放療后自我護理知識(照射野皮膚保護方式、相關癥狀的自我觀察及評估方式)、口腔保健與衛生知識、放療后正確實施張口訓練與轉頸運動等康復訓練的方式、科學合理的飲食營養攝入方式等；放療后并發癥(聽力障礙、張口困難、齲齒、口干、顱神經損傷等)的自我護理知識；心理情緒的科學控制與調適方式等。(2)于首次入戶延續護理后的第1～5個月分別實施5次延續護理，實施方式為電話溝通，護理內容為對上次延續護理實施效果的評價，并依據評價結果對患者實施修訂的康復指導，即對其能夠正確實施的康復護理行為加以肯定，鼓勵其堅持長期實施，對其存在偏差的康復護理行為分析偏差產生原因并給予針對性的糾偏，對其尚未能掌握的康復知識與技能進行再次強化指導。(3)入組后第6個月邀請患者回醫院接受一次辦公室延續護理，實施方式為面對面溝通，護理內容與電話延續護理相同。在整個延續護理過程中，注意于每次延續護理時，均指導干預對象正確使用“鼻咽癌放療患者延續護理路徑(患者版)”并結合個體實際需求，積極提出問題，由護士進行詳細的解答和指導。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 自我管理效能的評價指標 以中文版癌癥自我管理效能感量表(SUPHH)[5]作為本研究入選患者自我管理效能的評價工具，該量表包含28個條目的患者自評量表，評價時采用Likert5級評分法，評價分值為1分則提示評價對象對該條目無信心，2分提示有一點信心，3分提示有信心，4分提示很有信心，最高分5分則提示非常有信心。評價對象所獲得的自評分值越高，則提示評價對象個體的自我效能感越強。該量表總量表與分量表的Cronbach’α系數分別為0.961和0.894～0.977。

1.3.2 治療依從性的評價標準 參照國內相關研究結果[6]，結合本項目實際，制訂本研究的治療依從性評價表，從以下5個方面評價鼻咽癌放療患者的治療依從性：功能訓練、口腔護理、皮膚保護、生活方式、心理調適。能夠理解并主動配合實施治療方案者，評價為完全依從，能夠部分理解和配合治療方案者，評價為部分依從，不能理解或雖能理解但不配合治療方案者評價為不依從。依從性=(完全依從病例數+部分依從病例數)/總研究病例數。

1.3.3 生活質量的評價指標 采用中國頭頸癌患者生命質量測定量表(QLICPHN)[7]作為本研究生活質量的評價工具，該量表包含共性模塊和特異模塊兩大部分，共性模塊含4個領域合計32個條目，特異模塊含14個條目，所有條目均為五級等級式條目。該量表各領域重測強度均>0.90，Cronbach’α系數均>0.7，信度及結構效度較好。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后自我管理效能評分的比較 見表1。

分

2.2 兩組患者干預后治療依從性的比較 見表2。

表2 兩組患者干預后治療依從性的比較 例(%)

2.3 兩組患者干預前后生活質量各項評分的比較 見表3。

分

組別例數共性癥狀及副作用干預前干預后特異模塊干預前干預后總體生存質量干預前干預后干預組4427．66±0．8828．81±1．3045．39±2．4649．71±31．76151．33±4．31165．95±5．65對照組4427．70±0．9327．84±0．9545．46±2．2345．25±2．34151．12±3．69151．69±3．81t-0．1883．978-0．13210．0920．25013．884P0．851<0．050．896<0．050．803<0．05

3 討論

由于鼻咽癌腫瘤組織的生長部位較為特殊，如采取手術治療易導致患者容貌受損，故接受放射治療成為大多數患者的首選，但放療療程較長且并發癥多發，導致放療后患者生活質量多處于較低水平，如何使鼻咽癌放療患者群體的生活質量獲得提升，成為鼻咽癌放療護理領域的研究焦點。有研究[2]表明：延續護理有利于提高鼻咽癌放療患者出院后的生活質量，但常規的延續性護理方式存在著工作隨意性大，護理內容不全面，缺乏針對性，流程未獲優化，無有效評價、反饋與持續改進機制等局限性，導致鼻咽癌放療患者未能最大程度地從延續護理中獲得幫助。臨床護理路徑是指利用系列化的圖表形式，實施計劃性、預見性的定質、定人性護理，為護理對象提供規范化高效持續照護。本研究按照臨床護理路徑的工作方式，對鼻咽癌放療患者制訂并實施延續性護理路徑，研究結果顯示：觀察組鼻咽癌放療病例干預后的自我管理效能、治療依從性以及生活質量均顯著高于對照組，干預效果較好。

3.1 對鼻咽放療患者制訂并實施延續性護理路徑，有利于該類患者自我效能的提升 自我效能感是指個體對自身是否有能力完成某任務/活動的信心程度，患者的自我效能感與其自護能力高低密切相關。筆者對觀察組患者制訂并實施延續性護理路徑，與常規延續護理模式相比，患者能夠通過對患者版路徑表單的有效應用，對自身出院后應進行的各項康復內容有更為明晰的了解，同時其所接受的是來自于護理工作者的持續性延續護理干預，故而其各項康復技能夠獲得更為顯著地提高，治療信心提升幅度更大，其正性態度得分明顯上升；觀察組患者接受的是比常規延續護理質量更高的全面標準化護理服務，更有利于其獲得系統性的正確康復知識，使其能夠從護理人員推薦的治療方案中尋找適宜于自身的方法來改善并發癥的不利影響，這促使其自我決策能力方面也獲得較大進步；延續護理路徑不同于常規延續護理之處還在于將患者的心理干預以表單形式加以確認，明確要求護理人員依照路徑實施心理方面的延續護理，促使護理工作者及時觀察與發現干預對象所存在的心理與情緒問題，并引導患者正確實施自我情緒控制與調適，使患者的自我減壓能力也得到了提高。故而，對鼻咽放療患者制訂并實施延續性護理路徑，對該類患者自我效能的提升起著積極的推動作用。

3.2 對鼻咽放療患者制訂并實施延續性護理路徑，有利于該類患者治療依從性的提高 患者的治療依從性是指患者在求醫就診后所采取的行為與臨床醫師囑托的相符程度。一般來說，患者在住院期間的治療依從性較高，但其出院后隨著出院時間的延長，其治療依從性也逐漸下降。而鼻咽癌放療所導致的后遺癥及并發癥較多，患者出院后對后續治療方案的執行力即治療依從性決定了其后續生活質量的高低。延續性護理路徑要求護理人員在患者出院后依照具體的時間安排要求，采用入戶隨訪、電話隨訪、辦公室隨訪等延續護理形式，實施項目齊全、流程優化、內容完善、方式規范的干預，對患者進行評估、干預、評價、修訂、再評價、再修訂的循環式延續護理，避免了常規延續護理在護理內容片面性、護理形式經驗化、護理頻次隨意性、護理流程無序性等方面的局限性，通過表單化方式，將延續護理質量標準從軟指標轉變為硬性指標，促使延續護理工作承擔者以強烈的工作責任感，切實落實各項延續護理內容，注意在延續護理過程中，不斷強化干預對象的正向康復信念，及時了解患者康復現狀，適時解決患者康復難題，保證患者出院后仍能獲得來自于專業護理人員的規范化干預，從而有效地促進了其正確康復行為的形成；而患者版延續護理路徑的使用，則有效地調動了干預對象自身在接受延續護理過程中的主觀能動性，從單向式護理干預模式轉變為護患互動式護理干預模式，患者主動參與到延續護理過程之中，有意識地主動配合各康復治療方案的實施，也是其治療依從性得以提高的主要原因之一。故而，對鼻咽放療患者制訂并實施延續性護理路徑，能夠從護患兩方面促進該類患者治療依從性的提高。

3.3 對鼻咽癌放療患者制訂并實施延續性護理路徑，有利于該類患者生活質量的提高 對鼻咽癌放療患者制訂并實施延續性護理路徑，克服了常規延續性護理工作中護理人員簡單化隨意性實施延續護理并將患者置于完全被動地位的缺陷，護理人員能夠依照表單指導，以高度的責任心，目標明確地實施有計劃的預見性延續護理，保證延續護理的標準化和同質性，患者能夠依照表單指導，以高度的積極主動性，有準備地接受和配合延續護理，主觀能動性較高。故而，鼻咽癌放療延續性護理路徑在提升患者癌癥自我管理效能和提高治療依從性方面均顯示出了顯著優勢，而患者自我管理效能的提高和治療依從性的提高，是患者獲得更為理想的康復效果，提高其生活質量的基礎性保障和促進因素。故而，本研究中接受延續性護理路徑干預的觀察組患者獲得了較接受常規延續性護理干預的對照組更高的生活質量水平。

綜上所述：對鼻咽癌放療患者實施護理路徑模式的延續護理，可提高該類患者群體的自我管理效能、治療依從性，獲得更為滿意的生活質量。由此可見，延續性護理路徑在鼻咽癌放療患者延續護理實踐過程中具備著較高的應用價值。

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喬瓊(1982-)，女，湖北十堰，本科，主管護師，從事臨床護理工作

R473.73，R739.63

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.02.016

2015-10-19)