早期活動與康復計劃在ICU機械通氣患者中的應用

俞萍 任國琴 陸小敏 楊正宇 李玉婷

(江蘇省無錫市第二人民醫院ICU，江蘇 無錫 214002)

早期活動與康復計劃在ICU機械通氣患者中的應用

俞萍 任國琴 陸小敏 楊正宇 李玉婷

(江蘇省無錫市第二人民醫院ICU，江蘇 無錫 214002)

目的 探討早期活動與康復計劃對ICU機械通氣患者預后與生活質量的影響。方法選擇2013年1月-2014年12月在某三級甲等醫院綜合ICU收治的機械通氣患者50例，按入院時間隨機分為對照組和觀察組各25例，兩組患者均給予ICU常規護理，并采用呼吸機集束化護理干預措施預防呼吸機相關性肺炎，在此基礎上，對觀察組患者實施早期活動和康復計劃干預，比較兩組患者握力、Barthel指數評分、呼吸機使用天數、ICU入住天數、住院總天數等情況。結果觀察組患者的握力，Barthel指數評分明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組患者機械通氣天數、ICU入住天數明顯低于對照組患者(P<0.05)，觀察組施行早期活動與康復計劃過程中無嚴重不良事件發生。結論早期活動與康復計劃安全可行，能促進ICU機械通氣患者握力及機體功能的恢復，縮短機械通氣時間，降低ICU入住天數，提高患者的生活質量。

早期活動； 康復計劃； 機械通氣； 護理

Early activity； Rehabilitation plan; Mechanical ventilation; Nursing

ICU機械通氣患者存在限制活動的種種障礙，除原發病外，大部分患者需接受鎮痛、鎮靜治療[1]，且常常被約束制動以防意外拔管[2]。同時還被包圍在各種導管、置管、儀器之中，ICU醫護人員一般都認為患者過于危重，為了減少氧耗和避免活動可能帶來的危險而常規給予臥床休息。長期臥床會帶來諸多不利影響，如神經肌肉功能障礙、呼吸機相關性肺炎(Ventilator associated pneumonia)、壓瘡等[3-5]，且影響患者的日后生活質量[6]。國外多項研究[7]表明：對ICU機械通氣患者實施早期活動安全可行，本研究對機械通氣患者采用早期活動聯合康復計劃取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月-2014年12月，采用便利抽樣法，選擇某三級甲等醫院ICU的50例患者作為研究對象。按入院時間隨機分為對照組和觀察組，各25例。其中觀察組完成研究23例，流失2例，對照組完成22例，流失3例，均因治療途中轉院或自動離院而終止。最終有45例患者完成本研究。其中，男性29例，女性16例，年齡26～89歲，平均年齡(65.6±15.2)歲。心肺疾病15例(33.3%)，消化系統疾病5例(11.1%)，胸腹部手術14例(31.1%)，多器官功能衰竭8例(17.8%)，多發傷患者3例(6.7%)。其中，無創面罩患者20例(44.4%)，氣管插管患者患者16例(35.6%)，氣管切開患者9例(20.0%)。納入標準：(1)成年患者(年齡≥18周歲)。(2)接受機械通氣小于72 h且預期繼續接受機械通氣24 h以上。(3)意識清楚，具有遵囑行為。(4)心肺功能穩定。(5)既往獨立功能狀態(根據患者家屬對患者入院2周前功能的描述，確定Barthel指數評分≥70)。排除標準：(1)迅速進展性神經肌肉疾病。(2)顱內壓增高。(3)肢體缺損。(4)已納入其他臨床試驗中。本研究已獲醫院倫理委員會批準。分別于入住ICU的24 h內進行APACHEⅡ評分，平均(14.9±3.9)分。兩組患者在性別、年齡、疾病類型及APACHEⅡ評分等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預人員 為了確保早期活動與康復計劃有效、安全地開展，研究小組人員需具備以下條件：(1)5年及以上?？乒ぷ鹘涷?。(2)本科及以上學歷。(3)認可ICU早期活動文化[8]并愿意參與早期活動與康復措施的開展。根據以上條件，選擇并成立研究小組，包括3名醫生、5名高年資護士、2名理療師，共同負責早期活動與康復計劃的制訂與實施。研究小組成立后，由研究者按照自制的早期活動與康復手冊進行早期活動與康復相關知識及技能培訓，內容重點突出患者的評估，具體干預措施的情景模擬演練[9]，以及干預過程中可能出現的意外事件的預防與應急處理。在對患者實施早期活動與康復計劃干預過程中，至少有1名研究小組成員并至少有1名醫生參與。

1.3 方法 兩組患者均給予ICU常規護理，并采用呼吸機集束化護理預防呼吸機相關性肺炎，主要包括抬高床頭、每日喚醒、消化道潰瘍的預防、深靜脈栓塞的預防，以及預防細菌定植、預防誤吸、手衛生等)[10-11]。在此基礎上，對觀察組患者實施早期活動和康復計劃干預，研究小組制訂了早期活動和康復計劃進度表，見表1。

表1 早期活動與康復計劃進度表

研究小組每日評價患者情況，根據病情及患者的耐受程度決定是否適合開始或進入下一階段的早期活動和康復干預。對使用鎮靜劑患者采用每日喚醒后給予早期活動與康復干預?；颊呷绯霈F下列不穩定狀態，將暫停干預措施，次日給予再次評估：(1)生命體征波動顯著，收縮壓低于12.0 kPa(90 mmHg)或高于24.0 kPa(180 mmHg)。(2)心率小于50次/min或大于130次/min。(3)呼吸頻率小于6次/min或大于40次/min。(4)呼吸機協調功能障礙，SpO2降低明顯。(5)患者感到痛苦、易激惹(表現為非語言性暗示或體態語言)。(6)新出現的心律失常。

1.4 評價指標 (1)觀察兩組患者干預前和轉出時握力及ADL評分。由研究小組成員以外的2名理療師共同實施評價，握力測定時間固定為10∶00Am，采用DYNAMOMETER WCS100型握力器測量，患者均取平臥位，每人按左右手分別測3次最大握力，取平均數。ADL評定采用改良的Barthel指數評定表[12]。(2)比較兩組患者呼吸機使用天數、ICU入住天數和住院總天數。(3)觀察與記錄干預組早期活動與康復計劃實施過程中不良事件的發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者干預前及轉出ICU時握力及Barthel指數比較 見表2。

組別例數握力/kg干預前干預后Barthel指數干預前干預后干預前2311．0±3．119．6±2．35．4±4．546．7±8．5對照組2210．3±2．814．0±2．15．2±4．235．2±8．2F0．795．290．193．36P0．710．000．900．00

2.2 兩組患者呼吸機使用天數、ICU入住天數、住院總天數比較 見表3。

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2.3 不良事件發生情況 觀察組實施早期活動與康復計劃期間，發生2例患者補液通路連接管處脫出，消毒后重新連接。另有3例患者活動時SpO2下降明顯，立即暫停干預，給予臥床休息后，SpO2恢復正常。1例患者床邊站立時因站立不穩雙膝著地，因兩側有醫護人員扶持，未發生損傷。干預過程中未發生意外拔管、患者受傷等嚴重不良事件。

3 討論

3.1 對ICU機械通氣患者實施早期活動與康復的重要性 ICU機械通氣患者常因為長時間的臥床不活動而帶來許多不利影響，會導致肌纖維、炎性標志物及代謝指標改變[13]，會出現骨骼肌肌肉萎縮[14]，產生胰島素依賴和微血管功能障礙[3]，同時壓瘡的發生率也會提高[4]。多項研究[3-5]顯示：接受7 d以上機械通氣患者中有超過50%的患者存在危重病多神經病(Critical illness polyneuropathy，CIP)或危重病肌病(Critical illness myopathy ，CIM)。此類患者多因全身肌力減退，呼吸肌肌力下降，出現脫機困難的現象，從而導致呼吸機依賴。一旦患者出現呼吸機依賴，平均住院日，死亡率和醫療成本居高不下，造成沉重的人力財力負擔[15]。國外有調查[6]顯示：ICU機械通氣患者轉出后1年有半數以上的患者由于長期不活動導致身體虛弱、機體功能受損，從而無法返回工作崗位。早期活動與康復計劃則是通過循序漸進的早期活動鍛煉，對行機械通氣的患者進行一個功能恢復的干預，從而使得患者的各方面機體功能情況得以改善。本研究結果顯示：觀察組實施早期活動與康復計劃后，握力及ADL評分明顯高于對照組，機械通氣時間及ICU入住時間明顯短于對照組，再一次證明早期活動與康復對ICU機械通氣患者尤為重要。

3.2 早期活動與康復計劃安全可行 近年來，有研究[7]證實：對ICU危重患者進行適當的早期活動是安全的。美國一項對接受機械通氣的危重患者實施早期間斷鎮靜并進行理療及作業治療的研究結果[16]顯示：干預組中有29例(59%)患者在出院時恢復到獨立功能狀態，對照組為19例(35%，P=0.02)。較對照組而言，干預組患者的譫妄持續時間較短(中位時間為2 d，P=0.02)，脫機時間較長(中位數為23.5 d，P=0.05)。目前已有學者[8]提出：早期活動成功的關鍵是要減少鎮靜劑的用量，將ICU文化轉變為關注早期活動與康復。關于早期活動可能引起的不良反應的觀察，研究[17]顯示：雖然早期活動可能引起明顯的心率增快，血壓升高，SpO2降低，但這種改變并不具有重要臨床意義。在一項對103例患者進行坐起、行走等早期活動干預的研究[7]中，不良事件的發生率不到1%。本研究中，研究小組在早期活動與康復計劃實施前，通過查閱文獻并結合實際案例，對干預過程中可能發生的意外事件進行充分預見，并制訂了應急預案以確?；颊甙踩?。本研究過程中共發生2例患者補液通路連接管處脫出，3例患者活動時SpO2下降明顯，1例患者床邊站立時因站立不穩雙膝著地，均給予適當處理，未發生意外拔管、患者受傷或其它非預見性不良事件。

3.3 團隊共識與多學科合作是促進早期活動與康復計劃有效實施的前提 任何一項創新措施的順利實施都需要得到團隊的認可，醫生、護士、理療師的緊密合作對早期活動與康復計劃的實施起著至關重要的作用。因此，在早期活動方案實施前，研究者組織多學科團隊進行多次培訓、討論并達成下列共識：(1)應對每個重癥患者進行早期活動的評價并適時給予早期活動與康復干預。(2)循序漸進、堅持不懈，某一階段的一次失敗或患者的一次不耐受并不代表將來也無法耐受，每一次小小的努力與進步都將有助于改善患者的預后。(3)每日對患者實施評價，了解患者對現階段早期活動與康復措施的反應，判斷患者進入下一階段的可能性。在研究實施過程中，隨著團隊在早期活動與康復干預中經驗的積累，團隊的自信也在不斷增長，我們適當放寬了早期活動與康復干預的指征，一些之前我們認為病情不穩定不適合進行早期活動與康復干預的患者，如使用小劑量血管活性藥物的患者，我們也對他們順利進行了干預。

筆者通過對機械通氣患者實施有計劃的早期活動與康復干預，促進了患者握力及機體功能的恢復，縮短了機械通氣時間，降低了ICU入住天數，提高了患者的生活質量，且干預過程中未發生嚴重不良事件。在研究過程中，阻礙早期活動與康復計劃實施的最大障礙是人力資源問題，一方面，研究者所在醫院尚無呼吸治療師、職業治療師等專業人員，因此缺乏多學科團隊的合作；另一方面，由于ICU特殊的無陪護制度，使得患者家屬無法參與早期活動與康復計劃。同時，為了確保患者安全，我們在為每一位患者實施早期活動與康復干預時，均安排高年資醫護人員實施，因此，如何進一步推廣早期活動與康復，使之成為ICU的常規工作仍有待于進一步研究。

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俞萍(1980-)，女，江蘇無錫，本科，主管護師，護士長，從事危重癥護理及護理教育、護理管理工作

任國琴，E-mail：rgq4124@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.02.021

2015-10-30)