經頸前弧形切口行3 4區淋巴結清掃對降低甲狀腺乳頭狀癌術后頸部淋巴結轉移的意義

郭慕紅 姜鵬 張斌 陳晶 徐錦?

經頸前弧形切口行3 4區淋巴結清掃對降低甲狀腺乳頭狀癌術后頸部淋巴結轉移的意義

郭慕紅 姜鵬 張斌 陳晶 徐錦?

目的探討甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移的臨床特點及側頸區淋巴結清掃方法和臨床意義。方法 回顧性分析2010年1月至2014年12月接受手術治療的甲狀腺乳頭狀癌的臨床資料。結果從胸鎖乳突肌內側入路行3、4區淋巴結淋巴結切除術，術中不需延長手術切口，術后未增加相關并發癥。減少術后側頸淋巴結轉移的發病率，降低二次手術的發病率。結論對于臨床分期Ⅰ期乳頭狀甲狀腺癌，術前檢查未見腫大淋巴結的首次手術患者，經頸部小切口行3、4區淋巴結清掃，可以作為替代根治性或改良性頸清掃的一種選擇。

甲狀腺乳頭狀癌 淋巴結轉移 頸淋巴結清掃

甲狀腺乳頭狀癌（PTC）常發生頸部淋巴結轉移，發生率30%～70%，其中中央區淋巴結（6區）轉移率37.5%～95.2%，3、4區淋巴結轉移率29.8%～70.8%［1］，外科手術是PTC首要治療手段［2］，對術前甲狀腺癌病灶＜4cm，B超檢查側頸淋巴結未見淋巴結轉移的患者，既往手術方式為患側甲狀腺+峽部全切+對側甲狀腺近全切+中央區（6區）淋巴結清掃術，發現術后1～3年有一部分患者出現側頸淋巴結轉移，需行二次手術，作者自2010年始對部分甲狀腺癌患者在原手術范圍的基礎上，從胸鎖乳突肌內側入路，加做患側3、4區淋巴結清掃，在不影響外觀和功能的前提下，降低因側頸部淋巴結轉移而需二次手術的發生率，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年1月至2014年12月本院行手術治療的甲狀腺乳頭狀癌患者174例。納入標準：（1）臨床考慮CN0的甲狀腺乳頭狀癌首次手術患者。（2）腫瘤原發病灶＜4cm，無腺體外侵犯。（3）患者年齡均＜45歲（目的為排除年齡≥45歲分期不同，預后不同的因素［3］）。依據手術方式分為2組。A組（78例）：頸前小切口6區淋巴結+3、4區淋巴結清掃患者，其中男19例，女59例；年齡16～45歲，平均年齡36.8歲。B組（96例）：頸前切口僅行6區淋巴結清掃，其中男19例，女77例，年齡16～44歲，平均年齡31.8歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義。根據2002年UICC制定的國際臨床分類及分期標準，兩組患者均為臨床分期Ⅰ期的患者。

1.2 方法 A組患者行患側甲狀腺全切+峽部全切+健側甲狀腺次全切除+患側中央區淋巴結清掃+患側3、4區淋巴結清掃術，術后淋巴結轉移＞3個的行同位素治療。胸鎖乳突肌內側緣與頸前肌間隙入路3、4區淋巴結清掃術：利用原頸部橫切口，在頸闊肌下廣泛游離，電刀銳性分離胸鎖乳突肌與頸前肌間隙，上至舌骨水平，下至鎖骨平面。用甲狀腺拉鉤牽拉胸鎖乳突肌與胸骨舌骨肌，暴露患側3、4區淋巴脂肪組織，超聲刀切除頸內靜脈中下段周圍的3、4區淋巴脂肪組織。B組患者行患側甲狀腺全切+峽部全切+健側甲狀腺次全切除+患側中央區淋巴結清掃［4］，術后有淋巴結轉移＞3個行同位素治療。

1.3 統計學方法 用SPSS 13.0統計軟件。計量資料組間比較用t檢驗，多組間比較用單因素方差分析，計數資料組用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后病理檢查結果所有患者均為甲狀腺乳頭狀癌，A組：單灶癌51例、多灶癌27例。腫瘤直徑0.4～4cm，中央區淋巴結3～10枚，42例出現淋巴結轉移，3、4區檢出4～15枚淋巴結，其中轉移16例。B組：單灶癌76例、多灶癌20例。腫瘤直徑0.4～3.5cm，中央區淋巴結3～9枚，41例出現淋巴結轉移。見表1。

表1 術后病理檢查結果比較（n）

2.2 兩組手術情況及術后并發癥比較 見表2。

表2 兩組病例手術資料及并發癥比較（x±s）

2.3 隨訪結果本組患者隨訪12～36個月，中位隨訪期18個月。A組所有患者均未出現側頸淋巴結轉移。B組術后6例出現側頸部淋巴結轉移（其中多灶癌3例）行二次手術（患側側頸部功能性頸部淋巴結清掃術），對淋巴結轉移＞3個，均行131I治療，進一步降低復發和轉移，所有患者未出現遠處臟器轉移，無死亡患者。

3 討論

3.1 甲狀腺淋巴結轉移的特點 甲狀腺乳頭狀癌是最為典型的親淋巴性腫瘤，據文獻［5］報道20%～90%的乳頭狀癌患者，在診斷的同時即有淋巴結轉移，后期才會出現遠處血行轉移。國內學者報道乳頭狀癌頸部淋巴結轉移以頸前區（6區）和頸深部（3區、4區）最為常見，轉移發生率分別37.5%～95.2%、29.8%～70.8%。其次是2區和5區，轉移發生率分別為25.9%～60.2%和8.4%～22.2%。而頦下和頜下淋巴結（1區）轉移較少見（4.9%～10.2%）。以上臨床研究資料是分化型甲狀腺癌中央區+頸側方淋巴結清掃手術治療原則的依據。

3.2 側頸部淋巴結的處理 對側頸部淋巴結陽性的（cN1）患者行功能性側頸部淋巴結清掃術國內外學者已基本達到共識，對臨床側頸部淋巴結陰性（cN0）患者如何處理意見不一。目前大部分學者贊成在處理原發灶的同時常規進行6區清掃，以利早期切除6區淋巴結中的微轉移灶，防止復發和轉移，提高無瘤期并改善總體存活率［6］，無需行預防性頸部淋巴結清掃術，在觀察期間一旦出現頸淋巴結轉移，再行功能性淋巴結清掃術，并不影響預后，但術前如何確定頸部淋巴結有無轉移缺乏準確的檢查方法。有文獻報道［7］，中央區淋巴結陰性的患者，尚有55.2%的患者發生頸內靜脈周圍淋巴結的轉移。本組6區淋巴結陰性，發現3、4區淋巴結轉移占32.3%（21/65），說明6區淋巴結并不一定是分化型甲狀腺癌轉移的第一站淋巴結，本組微小癌側頸部淋巴結轉移發生率為20.5%（16/78），進一步顯示側頸部淋巴結清掃的重要性。

3.3 圍手術期管理 （1）術前準備：術前仔細閱讀CT和B超及穿刺病理檢查報告，結合患者病史、癥狀和體作做出合理診斷，和患者溝通好甲狀腺切除范圍及淋巴結清掃范圍。（2）合理選擇頸前手術入路：利用原手術切口，從胸鎖乳突肌與胸骨舌骨肌間隙進入，用拉鉤牽拉胸鎖乳突肌和胸骨舌骨肌，由此暴露手術操作空間，用超聲刀清除3、4區淋巴結，相比傳統L型切口，手術創傷小，不影響外觀。（3）手術難點與并發癥的防治：術中可以借助納米碳等淋巴結示蹤劑輔助技術，有助于減少甲狀旁腺的損傷，由于手術切口小，暴露困難，術中充分肌松是關鍵，超聲刀的使用，方便手術操作，減少并發癥的發生。（4）術后管理：術后觀察可以及時發現和處理并發癥，除甲狀腺術后需要觀察的頸部血腫、呼吸困難、低鈣等情況外，頸后間隙和氣管旁各放置一根引流管，充分引流，預防血腫及淋巴漏的發生。

甲狀腺癌的轉移模式是原發灶-中央區淋巴結-頸側區淋巴結-遠處轉移，故近年來大部分學者建議cN0期甲狀腺癌需行中央區淋巴結清掃。但對是否需行預防性側頸淋巴結清掃仍持不同意見：（1）預防性側頸淋巴結清掃需擴大頸部切口，影響外觀。（2）行側頸淋巴結清掃會出現肩綜合征，嚴重影響患者生活質量。（3）分化型甲狀腺癌發展較慢，只要嚴密隨診，允許在發現可疑淋巴結時才進行處理。而作者在臨床工作中發現甲狀腺癌術后側頸淋巴結轉移的發生率達20%，因頸部淋巴結轉移對同位素治療不敏感，二次手術率高。利用原手術切口，從胸鎖乳突肌和胸骨舌骨肌間隙，行3、4區淋巴結清掃，無需延長手術切口，不影響外觀。但術后需定期復查。

［1］姜軍,李世超,分化型甲狀腺癌淋巴結轉移特點及頸側方淋巴結清掃術局部應用解剖.中國實用外科雜志,2011,31(5)：381.

［2］徐德全,代文杰.分化型甲狀腺癌術后促甲狀腺素抑制性治療進展,中國實用外科雜志,3013,33(12)：1071-1074.

［3］Hughes DT,White ML,Miller BS,et al,influence of prophylactic central lymph node dissection on postoperative thyroglobulin levels and radioiodine treatment in papillary thyroid cancer.Surgery, 2010, 148(6)：1100-1007.

［4］田文,羅晉.中國與美國甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南比較,中國實用外科雜志,2013,33(6)：475-479.

［5］Kouvaraki MA,Shapiro SE,Fornage BD,et al.Role of preoperative ultrasonography in the surgical management of patients with thyroid cancer,Surgery,2003,134(6)：946-954.

［6］So YK Son YI,Hong SD,et al. Subclinical lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma：a study of 551 resections. Surgery,2010,148(3)：526-531.

［7］楊昆憲,唐曉丹,牛恒.甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移特點185例分析.醫學綜述,2009,15(20)：3183-3185.

ObjectiveTo analyze the clinical characteristics of lymph node metastasis on papillary thyroid carcinoma，to explain the approach of and to evaluate the clinical infl uence of the selective lymph node dissection in lateral neckMethodsIt analyzes the clinical cases of papillary thyroid carcinoma between 2010 to 2015 in Breast and Thyroid Department of Nanjing First Hospital.ResultsIf surgeons perform level III and level IV lymph node dissection through inner sternocleido mastoid muscle，incision does not have to be extended，patients do not develop complications after the surgery，lymph node metastasis rate in the posterior neck is reduced and relapse is prevented largely.ConclusionFor patients who are diagnosed the fi rst（I）stage of papillary thyroid carcinoma，if they have no enlargement of lymph nodes before surgery and if it is their fi rst time having the surgery，they can accept level III and level IV lymph node dissection through a small incision in neck as a substitute for modifi ed or radical neck dissection.

Papillary thyroid cancer Lymphatic metastasis Radical neck lymph node dissection

210025 南京醫科大學附屬南京醫院普外科

*通信作者