房顫患者射頻消融術治療療效分析

陳磊 沈振亞? 余云生 葉文學 黃浩岳

房顫患者射頻消融術治療療效分析

陳磊 沈振亞? 余云生 葉文學 黃浩岳

目的分析房顫患者外科治療效果。方法回顧性分析2014年1月至2015年12月41例房顫患者的臨床資料，術中常規放置心外膜臨時起搏器，術前、術中及術后均應用可達龍，且術后常規隨訪3個月觀察療效。結果41例行房顫射頻消融患者術后3個月的常規心電圖提示未再發房顫心律，超聲心動圖顯示，左心房內徑（LAD）與術前相比明顯縮小，且射血分數（EF）較術前升高（P＜0.05）。結論房顫患者外科治療能獲得滿意的治療效果。

心房顫動 射頻消融 圍手術期

心房顫動（AF）是最常見的心律失常，多項研究提示保持竇性心律可以減慢左房增大的趨勢。我國AF總患病率約為0.73%［1］，Cox［2］認為45%～65%的二尖瓣置換術的患者術前合并AF，其中60%～80%的患者術后仍有AF，其認為最有效的治療手段是Cox迷宮手術。本研究通過術前嚴格評估患者，術中充分消融，術后隨訪，藥物控制心率，觀察術后3個月房顫是否復發，現將本科自2014年1月至2015年12月收治41例房顫患者治療情況，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 行射頻消融術房顫患者41例，其中男18例，女23例；年齡31～73歲，平均年齡（47±7.45）。病程1～60個月，單純合并高血壓13例，單純合并糖尿病7例，合并高血壓和糖尿病6例。

1.2 方法 （1）術前檢查：①心電圖檢查：使用ECG6511型12導聯心電圖，41例患者術前均確診為房顫心律，且藥物控制效果差，嚴重影響患者日常生活，但無明顯腦梗死及其它部位梗塞表現。②超聲心動圖檢查：使用XMATRIX型號彩色多普勒超聲儀，胸骨旁長軸切面測量左心房內徑（LAD），大連1978年超聲診斷學術會議標準認為，LAD正常值：男性19～33（26.77±2.96）mm，女性21～30（27.31±2.33）mm，本資料認為LAD＞35mm為增大。41例患者術前均證實有LAD增大。（2）射頻消融術：術前常規行超聲心動圖檢查排除左心耳及左心房血栓，對于有血栓者，在建立體外循環心臟停跳前，盡量減少軀體-心臟的搬動，體外循環建立后經右房入路，仔細清除左心房及左心耳內附壁血栓，以Medtronic單極射頻消融筆行房顫射頻消融，消融線包括環雙側肺靜脈、肺靜脈間，環左心耳基底部，肺靜脈與二尖瓣環之間，肺靜脈與左心耳間，冠狀靜脈竇與下腔靜脈間，充分消融。 （3）術后處理及隨訪：術后應用可達龍控制心律防止房顫復發，術后復查1次/周12導聯心電圖，共1個月，后第1、2、3個月復查超聲心動圖，觀察有無房顫復發。

1.3 統計學方法 采用SPSS 15.0軟件。計量資料用（x±s）表示，組間比較使用配對t檢驗，指標之間的數量關系采用直線相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

41例行房顫射頻消融患者術后3個月的常規心電圖提示未再發房顫心律，超聲心動圖顯示，LAD與術前相比明顯縮小，且EF較術前升高（P＜0.05）。見表1。

表1 41例患者射頻消融術前、術后LAD、EF比較（x±s）

3 討論

房顫的外科治療始于80年代后期，當房顫被孤立于左心房時，心臟其余部位能夠恢復 正常竇性心律（NSR），這是外科手術的理想結果。然而，房顫仍在左心房會導致整個心臟的心輸出量減少并增加全身性血栓栓塞的風險［3］。James Cox在動物及臨床實驗中發現房顫的電生理特性及發生位點，奠定房顫的外科治療基礎，并開創了CoxMaze手術。我國風濕性心臟病患者占大多數，在這些患者中，AF的發病率較高，且發病時間長，在換瓣手術中同時行迷宮手術治療AF，對患者在手術后心功能的改善有較大的益處。Cox Maze 術式作為一種非常有效的非藥物治療方法已很成熟，治愈率達95%［4］。心臟瓣膜病合并慢性AF同時手術的適應證和患者選擇參照參考Kosakai［5］標準：（1）術前AF史＜0.3年，迷宮手術成功率100%；術前AF史＞30年的手術成功率為0%。（2）胸前導聯V1的f波越小，手術成功率越低。（3）心胸比率＜0.45者手術成功率100%，心胸比例＞0.80，手術成功率為0%。（4）左心房內徑＜45mm，手術成功率為100%，左心房內徑＞87mm，手術成功率為0%。本資料所選患者病史均＜30年，無心胸比＞0.8的患者。外科迷宮手術治療房顫的療效應達到：永久消除AF，恢復竇性心律，恢復心房收縮（泵功能，消除心房血栓形成和栓塞的危險），提高患者的生活質量。但由于迷宮手術需要做多個心臟切口，手術復雜，明顯延長主動脈阻斷時間，相應增加了手術風險，因此限制其在臨床上的廣泛應用。

另外一種消除房顫的非藥物方法為射頻消融，射頻的能量通過加熱和收縮心肌細胞來破壞組織，沖洗的生理鹽水可以冷卻心內膜表面溫度，在降低組織的溫度、減少炭化和干燥的同時，提供一個低阻抗路徑，使持久的加熱深達心內膜下數毫米造成較深的損傷，所造成的瘢痕組織可以阻斷電傳導，也可減少對鄰近組織的損傷。目前射頻消融治療AF主要有兩大類術式：一是節段性肺靜脈電隔離術，二是環肺靜脈口消融，二者各有優缺點。節段性肺靜脈電隔離術對陣發性AF的效果較好，單次消融的成功率在50%～70%，對復發患者行2～3次消融后根治率70%～80%。存在的問題：（1）由于肺靜脈在解剖上存在較大變異，要始終保證在肺靜脈開口處消融有一定難度。（2）形成連續、透壁的損傷有難度。（3）術后復發率＞20%。而環肺靜脈口消融是由仿迷宮術發展而來，其對陣發性AF及非陣發性AF均有較高的成功率，文獻報道［6］，將復發后接受2～3次消融的患者計算在內，其遠期隨訪的成功率最高可達88%。存在的問題是由于心房結構復雜，較多部位導管仍難以到達，最終難以形成連續的消融徑線，對術者的操作技術要求較高。本組病例手術方式均采用第二種術式環肺靜脈口消融，理由如下：（1）射頻消融的手術時間明顯低于以切割為主的手術。（2）該術式是由迷宮手術發展而來，改良迷宮手術是治療AF的金標準。（3）遠期隨訪手術成功率高。房顫的微波消融術開始于1988年，最初是德國Dresden大學心臟中心的Knaut［7］等用于二尖瓣換瓣手術合并房顫的患者。廣東人民醫院研究左心房加簡化右心房消融與標準雙心房消融有相似的竇性心律恢復率，而簡化右心房消融減少了消融線數量，簡化了操作，縮短了消融時間。

單純性AF，包括陣發性、持續性或永久性（慢性）AF，經內科治療無效，適合采用經皮導管心內膜房顫消融術或經胸腔鏡心外膜房顫消融術［8-10］，本科行胸腔鏡下房顫射頻消融術1例，術后恢復為竇性心律，且隨訪至今未再發房顫，證明效果確切可靠。而心臟病合并慢性AF者則應在體外循環心臟手術同時進行房顫的外科治療［11］。對于術后早期房顫復發的研究提示，心肌細胞在術后早期的不應期縮短，導致折返環減小，因此在消融線之間可發生折返而造成房顫復發。據此可推斷當左心房過大時，在消融線之間就會有足夠的空間容納折返環的產生。因此，有作者［12］建議，對于巨大左心房（左心房直徑＞60mm）應施行心房減容術以提高房顫的手術效果。作者對于此類巨大左心房患者（左心房橫徑＞60mm）術中常規探查左心房有無血栓，充分清除血栓后行左心房折疊術。所有患者術中皆放置心外膜臨時起搏導線，并在停止體外循環前靜脈給予鹽酸胺碘酮（可達龍）300 mg負荷劑量。文獻報道行心臟瓣膜置換或整形手術的心房顫動患者圍術期口服胺碘酮可明顯提高患者術后竇性心律轉復率、維持竇性心律時間、降低快速心房顫動及室性心律失常發生率，對心室率的控制滿意，減少重癥監護病房入住時間無明顯不良反應。根據心率調整用量，總量不超過900～1200mg/d。當患者能進食后，改成口服鹽酸胺碘酮200～600mg/d，并持續使用3個月。當患者術后出現心動過緩或有傳導阻滯存在，鹽酸胺碘酮予以減至最低停用，并使用心外膜臨時起搏開啟保護模式，23例患者術中及術后均未發作惡性心律失常。

文獻報道［13］AF射頻消融術后早期可發生急性心臟穿孔、壓塞、左房血栓形成和血栓栓塞、肺靜脈狹窄、食道心房瘺、支氣管心房瘺、房性心律失常、膈神經損傷、心臟損傷后綜合征及冠狀動脈缺血等并發癥。本研究術中及術后未發生一例消融術后并發癥。

AF消融術后血栓栓塞的并發癥主要原因有血栓脫落、氣體栓塞、消融所致的焦痂脫落等，為避免術中栓塞，本組患者均在阻斷升主動脈心臟停跳后，徹底清除血栓后消融；同時加強射頻消融儀器的維護，保證輸出穩定功率，使消融經過路線處心內膜顏色呈乳白色，避免血栓及栓塞的形成。孟旭等報道，AF病程＜2年的患者，術后12個月竇性心律維持率明顯高于病程＞2年患者。研究通過隨機對照的方法評價了人工瓣環置入和迷宮III型手術治療退行性二尖瓣瓣環擴張伴發心房顫動的手術安全性，提出額外的迷宮III型手術未增加二尖瓣環成形的手術風險，并有更好的療效，建議在有經驗的心臟中心，在實施二尖瓣成形手術的同時應積極治療伴發性心房顫動。

左房內徑、病程與AF消融術后療效有密切關系，消融的透壁性也是影響效果的因素之一，另外有人認為老年、AF病程＞5年、左心房內徑＞60mm以及中至重度的三尖瓣關閉不全是影響雙極射頻迷宮手術療效的危險因素。因本組病例均選用單級消融，無雙極消融數據。關于治療AF效果好壞的分界線，Melo［14］等認為是AF病程為4年和左心房內徑為55mm，而Stulak［15］等則提出左心房內徑為50mm，并指出左心房內徑＞50mm的AF復發率為左房內徑＜50mm的2倍。根據王輝山、汪曾煒等統計學分析AF病程5年、左房內徑為60mm是雙極射頻迷宮手術治療合并心臟病慢性房顫效果好壞的分界線。本研究結果認為左心房內徑＞60mm，AF病程＞5年的患者基本無恢復竇性心律的希望，因此對于病程＞5年患者并未行射頻消融術治療，而是口服藥物控制，定期隨訪。

房顫需要行外科射頻消融的患者，本資料通過術前嚴密篩選，對于左心房內徑＞60mm，房顫病史＞5年的患者未再行手術治療；術中嚴格按照既定消融線路充分進行消融，放置心外膜臨時起搏器；術后維持內環境穩定，全程應用可達龍控制心律失常等措施，41例房顫患者術后隨訪3個月均未發作房顫。對于房顫患者，良好的圍手術期處理能獲得更好的房顫控制效果。

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ObjectiveTo discuss the surgical treatment for AF patients.MethodsAll 41 patients with atrial fi brillation in our department were enrolled，all of them were treated with catheter ablation between January 2014 and December 2015，temporary epicardial pacemaker were placed in surgery. Cordarone were used in all processes，3-month follow-up were made.Results41 patients were discharged and were followed up for three months without recurrence of atrial fibrillation.Conclusion41 patients with atrial fibrillation can get better treatment through good treatment in preoperative，intraoperative and postoperative.

Atrial fi brillation Catheter ablation Perioperative

江蘇省醫學重點學科建設項目（XK201118）

215006 蘇州大學附屬第一醫院心臟大血管外科

*通信作者