重型顱腦損傷患者術后腸內外營養支持療效比較

唐偉紅 潘美珍 陳聿華 韓東華

重型顱腦損傷患者術后腸內外營養支持療效比較

唐偉紅 潘美珍 陳聿華 韓東華

目的觀察早期腸內外聯合營養支持對重型顱腦損傷術后患者的影響。方法重型顱腦損傷術后患者89例隨機分為2組，觀察組45例，行腸內外（EN+PN）聯合營養支持；對照組44例，行全腸外（TPN）營養支持。治療14d后比較兩組血紅蛋白、血清總蛋白、白蛋白、血糖及并發癥的發生率。結果治療14d后觀察組各項指標均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論重型顱腦損傷患者術后腸內外聯合營養支持，可以明顯改善患者的營養狀況，減少并發癥，提高生存率。

重型顱腦損傷 腸內營養 腸外營養

重型顱腦損傷的患者，由于下丘腦分泌腎上腺皮質激素釋放因子，促使大量皮質激素、兒茶酚胺、高血糖素釋放，且機體強烈應激狀態下釋放的各種激素使機體處于高分解代謝狀態［1］。早期腸內外聯合營養支持治療能糾正負氮平衡，改善營養狀況，減少并發癥，降低感染的發生率和病死率，促進患者神經功能的恢復，改善預后。本文對89例重型顱腦損傷患者術后不同營養支持方案療效進行比較，現報道如下。1096kcal；5～6d后，20%脂肪乳劑（力能）增加至500ml，總熱能1584kcal。觀察組術后第1天同樣給予腸外營養支持，總熱能608kcal；術后2～3d增加腸內營養支持（EN+PN），給予力存勻漿膳無豆粉型（上海勵成）500ml（1kcal/ml） 鼻飼，總熱能1108kcal，5～6d后勻漿膳增加至1000ml，總熱能1608kcal。見表1。

表1 兩組患者營養支持方案比較

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年3月至2015年9月本院重型顱腦損傷患者89例，納入標準：傷后＜24h入院，年齡18～69歲，GCS評分3～8分，昏迷時間＞7d，不能自行進食者，無合并其他重要臟器損傷，無代謝性疾病和嚴重胃腸道疾病病史。按營養風險篩查（NRS2002）方法進行評分，均≥3分，手術后住院時間＞14d。患者入院后均行開顱血腫清除術及去骨瓣減壓術。所有患者隨機分為對照組（TPN）和觀察組（EN+PN）。觀察組中男27例，女18例；平均年齡52.4歲。對照組中男28例，女16例；平均年齡51.9歲。

1.2 方法 兩組術后＜24h均予腸外營養支持，分別給予5%葡萄糖500ml，10%果糖或轉化糖500ml，11.4%復方氨基酸（樂凡命）500ml，丙氨酰谷氨酰胺（萊美活力）20g及維生素等營養支持，總熱能608kcal。對照組術后完全腸外營養支持（TPN），術后2～3d增加20%脂肪乳劑（力能）250ml靜脈滴注，總熱能

1.3 觀察指標 （1）觀察兩組患者術后第1天及營養支持7d、14d后的血紅蛋白、總蛋白、血清白蛋白、血糖等生化指標。（2）觀察治療期間兩組患者在肺部感染、消化道出血、多臟器衰竭及水電解質紊亂等并發癥的發生情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者術后第1天血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、血糖比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后第7天、第14天觀察組各項指標優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2、3。

表2 兩組患者營養指標和血糖的變化（x±s）

表3 兩組患者并發癥比較［n（%）］

3 討論

重型顱腦損傷后，患者機體處于應激狀態，與分解代謝有關的神經內分泌激素如兒茶酚胺、腎上腺皮質激素、胰高血糖素等及細胞因子如腫瘤壞死因子（TNF）、白介素（IL）、一氧化氮（NO）等增多，機體對能量的需求增加，分解代謝特別是蛋白質代謝加速，導致負氮平衡，易引起低蛋白血癥，且因免疫抑制而削弱機體的抗感染防御機制，使創面的愈合延遲，增加患者的病死率［2］。

正常人體腸道除具有消化和吸收功能外，在腸源性代謝、感染和免疫功能方面均有重要作用。在腦損傷后的急性應激情況下，胃腸道灌注急劇減少，植物神經、內分泌失衡和營養不良易發生急性胃黏膜病變。其主要病變是胃、十二指腸黏膜多發性糜爛或黏膜下出血［3］。重癥顱腦損傷早期，因胃腸道功能尚未恢復，因此主要給予腸外營養，快速提供足夠的營養必需量，保證重癥顱腦患者的能量供給，為改善患者的預后提供營養保障［4］。但長期單獨使用腸外營養可能營養素攝入不合理，或由于缺乏食糜對腸道的刺激，可引起腸黏膜萎縮。致使黏膜屏障功能削弱，病原微生物及毒素能穿過腸黏膜而進入血液循環，進而發生膿毒血癥；以及出現蛋白質、糖和脂肪的代謝紊亂，且維生素、微量元素的缺乏和無機鹽代謝障礙以及靜脈炎、靜脈血栓形成等相關并發癥。患者蘇醒后更難引起食欲，直接影響營養不良狀況的糾正和意識的恢復。因此，嚴重影響重癥顱腦損傷者的預后情況［5］。

早期在腸外營養支持基礎上，適當給予小劑量腸內營養支持有利于胃動力和消化、吸收功能的恢復。EN可通過增加腸道和肝內的血流，從而保護肝的網狀內皮系統。經腸道給予谷氨酰胺（Gln），在保護腸黏膜屏障的同時也改善腸道的免疫功能，防止腸源性感染和多器官功能障礙，從而降低病死率［6］。但早期應用腸內營養支持時，由于患者胃腸道動力差，喂養不耐受的現象普遍存在，極易發生腹瀉、食物反流、誤吸等不良反應，故鼻飼喂養時，患者取30°半臥位，并輔以胃動力藥物，這些措施可解決因胃動力減弱、賁門括約肌松弛等問題，使其能早期實施EN，并提供足夠的營養物質［7-8］。究其原因，可能是由于腦損傷本身自主神經系統軸索損傷，或由于神經末梢釋放的神經遞質引起。顱腦損傷的昏迷患者，正常的腦-腸反饋受到影響，引起胃電節律的紊亂，造成喂養不耐受［8］。因此本組先采用腸外營養，待患者生命體征基本平穩、消化道功能恢復后及時添加腸內營養的聯合治療方法，能有效降低上述不良反應的發生。

本資料中TPN組中三大營養素比例不合理，脂肪占比過高，碳水化合物占比過低，故長期使用易使患者營養不平衡，并發癥的發生率也隨之增加；且如液體量輸注過多，則可致機體出現嚴重的糖、脂代謝異常，并使肝腎功能的負擔加重。而早期少量腸內營養能促進腦損傷后胃動力恢復，可減輕患者胃腸功能紊亂癥狀，對維持腸壁局部免疫系統及其細胞的功能有重要意義。隨著患者胃腸功能的恢復，逐漸增加腸內營養能顯著改善患者機體營養狀況。

本資料在患者術后早期即給予腸內外營養，發現治療后2組血紅蛋白、血清總蛋白、白蛋白、血糖在各時點差異有統計學意義。表明早期給予患者標準化營養支持，提供足夠的外源性蛋白質和能量，能有效減少血漿蛋白和肌肉蛋白的分解，改善氮平衡，糾正患者營養不良狀況。本資料還觀察患者住院期間并發癥的發生率，觀察組在肺部感染、多臟器衰竭、上消化道出血、水電解質紊亂等并發癥方面均較對照組明顯降低，表明早期腸內外聯合營養顯著降低并發癥，提高患者的生存質量，改善預后。

綜上所述，早期腸內外聯合營養支持更能保證重型顱腦損傷術后長期昏迷患者的營養需求，有助于維持腸道的機械、免疫屏障和生理功能，改善患者術后的營養狀況，減少消化道功能紊亂和肺部感染等并發癥的發生，更有利于神經功能的恢復，提高重度顱腦損傷患者的治愈率、生存率。

［1］Sulivan PG,Geriger JD,Mattson MP,et al.Dietary supplement creatine protects against traumatic brain injury.Ann Neurol,2000, 48(5)：723-729.

［2］肖其華,黃思慶,錢蘇榮,等.重型顱腦損傷昏迷患者的腸內營養支持治療.中華神經外科雜志,2012,28(11)：1087-1089.

［3］吳越.重型顱腦損傷早期腸內外營養支持的比較.現代中西醫結合雜志,2007,16(33)：4952.

［4］駱彬,王海燕,張曉偉,等.早期營養支持在重度顱腦損傷治療中的應用效果.山東醫藥,2012,52(2)：36-37.

［5］周曉輝,張帆.重型顱腦損傷早期腸內外營養結合的臨床應用觀察.福建醫藥雜志,2008,30(3)：28-29.

［6］Martindale RG,Mcclave SA,Vanek VW,et al.Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient：Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition：Executive Summary. Crit Care Med.2009,37(5)：1757-1761.

［7］王毅,楊詠波,黃玉杰,等.動脈瘤性蛛網膜下腔出血昏迷患者的營養支持治療.腸外與腸內營養,2013,20(6)：338-340.

［8］包龍,徐峰,凌偉華,等.創傷性顱腦損傷患者早期持續小劑量腸內營養的臨床研究.腸外與腸內營養,2014,21(4)：222-225.

ObjectiveTo observe the effects of Parenteral Nutrition （PN） combined with Enteral nutrition （EN） and Total Parenteral Nutrition（TPN） in patients with severe craniocerebral trauma.MethodsEighty-nine patients were divided into two groups in random：study group（EN+PN 45cares） and control group （TPN 44 cases）. The levels of total Serum Protein，Albumin，Hemoglobin，GLU were detected and the complication incidence was recorded after 14 days of treatment.ResultsThe nutritional status of patients in the study group were signifi cantly better than the ones in the control group and cases with complication recorded in the study group were signifi cantly less than the ones in the control group after 14 days of treatment.ConclusionFor patients with Severe Craniocerebral Trauma，combined enteral and parentral nutrition may obviously improve their nutritional status，reduce the occurrence of complications and improve the survival rate.

Severe craniocerebral trauma Enteral nutrition Parenteral nutrition

201399 復旦大學附屬浦東醫院