多模式鎮痛療法在重度混合痔術后的應用

黃河 池偉 蔡麗群

多模式鎮痛療法在重度混合痔術后的應用

黃河 池偉 蔡麗群

目的觀察多模式鎮痛療法在重度混合痔術后的鎮痛療效及安全性。方法100例重度混合痔患者隨機分為3組，均行傳統的混合痔外剝內扎術，A組術后予肛泰栓直腸給藥；B組予帕瑞昔布鈉靜脈注射和塞萊昔布口服；C組為A+B組方案。比較各組尿潴留情況、平均靜息痛VAS視覺模擬評分、BCS舒適評分、第一次排便VAS評分、不良反應及追加鎮痛藥物的總量。結果C組除尿潴留情況與A、B組差異無統計學意義，其余方面均優于A、B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論選擇肛泰栓局部給藥聯合帕瑞昔布鈉和塞萊昔布全身給藥的多模式鎮痛療法可顯著提高混合痔術后鎮痛效果，又能減少藥物的不良反應，安全性好。

多模式鎮痛 混合痔 術后疼痛 鎮痛療效 不良反應

傳統外剝內扎術治療混合痔，療效確切，治愈率高，已得到肛腸學術界學者的認可，但其術后導致持續而劇烈的疼痛嚴重影響患者術后康復和生活質量。作者在重度混合痔術后應用多模式鎮痛療法，觀察其對術后疼痛的療效及不良反應，探討其安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年3月至2015年1月本院肛腸外科的首次住院重度混合痔患者100例。診斷標準參考《痔臨床診治指南（2006版）》［1］中混合痔的診斷標準，且均滿足： 內痔均為Ⅲ°～Ⅳ°，痔核范圍均＞2個象限。其中男53例，女47例；年齡25～70歲。體重45～80kg。病程1～25年。納入標準：符合診斷標準，自愿接受本方法治療的患者。排除標準：（1）合并肛周膿腫、結直腸炎等其它肛腸疾病。（2）非甾體類抗炎藥物（包括COX-2）過敏者。（3）嚴重心、肝、腎疾病、消化道潰瘍及血液病。（4）孕婦或哺乳期婦女。（5）嚴重精神及神經疾病。（6）嚴重感染和腫瘤。（7）不符合納入標準。采用SAS系統制定隨機數字表，將所有符合納入標準患者按入院的時間順序隨機分為3組，A組33例、B組33例、C組34例。各組在年齡、性別、體重、病程、痔核范圍（象限數）、嚴重程度、手術時間等方面差異均無統計學意義，有可比性。見表1。

表1 三組患者一般資料比較（x±s）

1.2 方法 （1）手術方法：所有患者均在連續硬脊膜外麻醉下行傳統混合痔外剝內扎術，術中查清痔核部位、數目、形態及肛管內外病變關系，根據痔核的形態設計痔核分段，各創口間保留足夠的皮橋和黏膜橋（＞0.5cm），各內痔結扎點不在同一個水平上，以防止肛管直腸狹窄。所有手術由同一位高年資專科醫生主刀完成。（2）藥物治療：A組患者在術畢時將1枚肛泰栓直腸給藥，術后第1、2天上午換藥時再各直腸給藥1枚；B組患者術前30min靜脈滴注帕瑞昔布鈉注射液40mg，術后第1、2天上午再各靜脈滴注帕瑞昔布鈉40mg/次。晚間6點口服西樂葆膠囊20mg。C組治療方案為A+B組方案。（3）補救方法：若術后治療過程中患者疼痛控制較差（VAS＞5分），則加用樂松片1片（60mg/片）口服。

1.3 觀察指標 （1）各組尿潴留的發生情況。（2）采用視覺模擬評分（VAS）評價術后0～24h，25～48h、49～72h 3個時段內疼痛程度（即一條直徑長10cm兩端分別標出0和10字樣的游標卡尺，0分表示無痛，10分表示劇痛，讓患者在尺上移動標卡標出疼痛相應的位置）和記錄評價次數（1次/4 h），計算平均靜息痛VAS評分（平均靜息痛VAS評分：時段內總VAS評分/時段內評價次數）［2］。（3）第一次（＜72h）排便痛VAS評分。（4）采用BCS舒適評分標準，分為5級，即0級：持續疼痛。Ⅰ級：安靜時無痛。Ⅱ級：深呼吸或翻身時疼痛，其它時間無痛。Ⅲ級：深呼吸時亦無痛，Ⅳ級：咳嗽時亦無痛。排便、換藥時亦無疼痛或輕微疼痛。記錄術后24h、48h和72h的BCS評分。（5）不良反應：記錄患者治療后有無頭痛頭暈、惡心嘔吐、飲食減退、便秘、皮膚瘙癢、皮膚斑疹、消化道出血等。（6）記錄術后樂松片的追加使用總量。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料數據以（x±s）表示，三組比較采用方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組各觀察指標比較 見表2。

2.2 三組第一次排便VAS評分 比較72h內三組第一次排便時VAS比較，三組差異有統計學意義（P＜0.05），C組評分低于A、B組。見表3。

表2 三組各觀察指標比較（x±s）

表3 三組第一次排便VAS評分比較（x±s）

2.3 三組患者術后不良反應比較 見表4。

表4 三組患者不良反應比較（n）

2.4 三組樂松使用量的比較 觀察期間因VAS＞5，三組采取補救措施鎮痛，追加使用的樂松用量比較，C組用量少于A、B組（P＜0.05）。

3 討論

混合痔術后創口劇痛的原因主要有：（1）外痔部分的皮膚受陰部內神經支配，痛感敏銳［3］。（2）手術損傷神經及炎性介質刺激，脊神經元敏感性增高，導致中樞神經對疼痛刺激的刺激閾值降低。（3）術后創面暴露、水腫、肛門括約肌痙攣、排便和換藥刺激均可加重疼痛。（4）患者精神緊張、恐懼或機體對疼痛過度敏感等也會導致疼痛［4］。

多模式鎮痛原理為依據疼痛的病理生理機制，聯合應用作用于疼痛的不同時相和不同靶位的鎮痛藥物和（或）多種鎮痛方法，達到較好的鎮痛目的［5］，但至今尚無一種公認的、規范化的混合痔術后多模式鎮痛方案。局部鎮痛藥物聯合全身鎮痛藥物治療可能是一種理想的模式。

肛泰栓是為直腸給藥栓劑，其主要成分為人工麝香、冰片等，麝香能活血、散結、通經止痛，而冰片則有清熱解毒止痛、祛腐生新的功效，能明顯緩解痙攣，有強烈的鎮痛作用［6］。而且肛泰栓在使用過程中全身及局部不良反應極少，安全性高，患者耐受性好。非甾體抗炎藥是常用的術后鎮痛藥，其能夠抑制環氧合酶，從而抑制前列腺素類的合成，發揮抗炎、鎮痛的作用。由于非甾體類抗炎藥抑制環氧合酶-1（COX-1）的副作用及其天花板效應限制了應用［7-8］。而帕瑞昔布鈉和塞來昔布均是新型非甾體類消炎鎮痛藥，為選擇性環氧合酶-2（COX-2）抑制劑，在治療劑量時只抑制COX-2而對COX-1抑制作用并不明顯，因此術后頭痛頭暈、惡心嘔吐、飲食減退、便秘、皮膚瘙癢皮膚斑疹、消化道出血等副作用少。

［1］中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組,中華中醫藥學會肛腸病專業委員會,中國中西醫結合學會結直腸肛門病專業委員會.痔臨床診治指南(2006版).中華胃腸外科雜志,2006,9(5)：461-463.

［2］陳瑞海,周勤,孫余挺,等.環狀混合痔患者圍手術期多模式鎮痛的研究.中華胃腸外科雜志,2011,14(3)：214-215.

［3］陳孝平.外科學.第八版.北京：人民衛生出版社,2005,610.

［4］任志國.混合痔術后多模式鎮痛的臨床研究.山東醫學高等專科學校學報,2014, 36(5)：343-346.

［5］Henrik Kehlet, Mads Werner,Frederick Perkins.Balanced Analgesia What is it and What are its Advantages in Postoperative Pain?. Drugs,1999,58 (5)： 793-797.

［6］傅金蘭.肛泰制劑促進肛腸病術后快速康復60例.中國中西醫結合外科雜志,2014,20(3)：313.

［7］王波,曠昕,田紹文.帕瑞昔布鈉的作用機制及最新進展.海南醫學,2014,1, 25(23)：3496-3499.

［8］Guo YJ, Shi XD, Fu D, et al. Analgesic effects of the COX-2 inhibitor parecoxib on surgical pain through suppression of spinal ERK signaling. Exp Ther Med, 2013, 6(1)： 275-279.

ObjectiveTo study the analgesia effect and safety of multimodal analgesia therapy for postoperative patients with severe mixed hemorrhoids.Methods100 patients were randomly divided into 3 groups.All of them were performed with milligan-morgan.Group A were administered with Gantai suppository via rectum.Group B were received parecoxib by intravenous administration and celecoxib by oral administration.Group C were provided with multimodal analgesia therapy.The number of Urinary retention，the average rest pain VAS（Visual Analogue Scales），BCS（Bruggman Comfort Scale），the fi rst defecation pain VAS，adverse reactions and the total doses of rescue analgesic were recorded and compared.ResultsGroup C were all prior to Group A and B except for the number of Urinary retention（P＜0.05）.ConclusionThe multimodal analgesia therapy for postoperative patients with severe mixed hemorrhoids can not only improve the analgesia effect，but also relieve the adverse reactions of analgesic.

Multimodal analgesia therapy Mixed hemorrhoids Postoperative pain Analgesia effect Adverse reactions

325000 浙江省溫州市中心醫院肛腸外科