不同病灶甲狀腺微小乳頭狀癌淋巴結轉移分析

葉登峰 李志安

不同病灶甲狀腺微小乳頭狀癌淋巴結轉移分析

葉登峰 李志安

目的分析中央區淋巴結清掃術在甲狀腺微小乳頭狀癌手術中尤其是多灶性患者中的必要性。方法回顧性分析174例甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床資料。結果174例甲狀腺微小乳頭狀癌患者均行不同形式手術。單灶性與多灶性患者分別128例、46例，頸部淋巴結轉移率分別 29.7%、52.2%，侵犯甲狀腺包膜發生率分別為9.4%、21.7%。多灶性患者較單灶性患者更容易出現頸淋巴結轉移 （χ2=8.26，P＜0.05），多灶性患者較單灶性患者更容易出現侵犯甲狀腺包膜（χ2=4.68，P＜0.05）。結論多灶性甲狀腺微小乳頭狀癌淋巴結轉移率及侵犯甲狀腺包膜發生率較高，手術應常規中央區淋巴結清掃術，單灶性甲狀腺微小癌患者也建議行中央區淋巴結清掃術。

甲狀腺微小乳頭狀癌 多灶性 淋巴結轉移 頸淋巴結清掃術

甲狀腺癌中＞80%屬于甲狀腺乳頭狀癌（PTC），且甲狀腺癌發病的增加也以PTC為主，在國內PTC的新發病例中約38.2%［1］為甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）。根據WHO的定義，PTMC是指腫瘤直徑≤1cm的PTC。PTC又以多灶性甲狀腺乳頭狀癌（MPTC）發生率較高。本文探討中央區淋巴結清掃術在PTMC手術中尤其是多灶性患者中的必要性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2015年6月本院PTMC患者174例，男38例，女136例；年齡18～44歲，平均39.2歲。病程2周～11年，平均26.8個月。術前均無聲音嘶啞、腫瘤侵犯局部并發癥，聲帶檢查無異常。常規甲狀腺彩超檢查，根據病灶分為單灶組128例及多灶組46例。

1.2 手術方式 174例PTMC均行手術治療。患側甲狀腺全切術+峽部切除123例（單側單灶癌），患側甲狀腺全切術+峽部切除+對側次切28例（單側多灶癌）雙側甲狀腺近全切除術8例（峽部癌），雙側甲狀腺全切除15例（雙側癌）。所有病例同時行中央區淋巴結清掃。18例因頸側區淋巴結轉移行頸側區淋巴結改良清掃術。174例PTMC均經術中冷凍切片及術后常規石蠟病理切片證實。根據病灶分為單灶組及多灶組，見表1。

表1 微小癌不同病灶術后情況［n（%）］

1.3 統計學分析 采用SPSS 19.0統計軟件。計數資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

腫瘤單灶組和多灶組患者在頸中央區淋巴結轉移發生率，差異有統計學意義（χ2=8.26，P＜0.05），侵犯甲狀腺包膜發生率，差異有統計學意義（χ2=4.68，P＜0.05），頸側區淋巴結轉移發生率，差異無統計學意義（χ2=3.35，P＞0.05）

表2 微小癌不同病灶與淋巴結轉移包膜侵犯情況（n）

3 討論

PTC是甲狀腺最常見的惡性腫瘤，占所有甲狀腺癌的80%左右。其惡性程度較低，發展緩慢、病程較長、預后較好，但易發生淋巴結轉移，轉移率15%～50%，淋巴結隱匿性轉移更高，達70%～80%［2］。多發病灶是PTC臨床特征之一，發生率18%～87%，全組為26.4%（46/174），符合此臨床特征。Li等［3］研究發現，多灶性甲狀腺乳頭狀癌組的包膜侵犯率、淋巴結轉移率明顯高于單灶性甲狀腺乳頭狀癌組。Salter等［4］報道，一組甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結清掃后淋巴結陽性患者中80%為多灶性甲狀腺乳頭狀癌。Konturek等［5］對接受甲狀腺全切術及同側中央區淋巴結清掃術 28 例多灶性甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料分析發現，25例（89.3%）同側中央區淋巴結轉移陽性，表明多灶性是分化型甲狀腺癌頸淋巴結轉移的獨立危險因素。且多數學者［6］研究發現MPTC更易發生淋巴結轉移，兩組資料亦支持該結論。Wu等［7］對美國不同醫院、地區438位外科醫生的一項調查顯示，70.3%的外科醫生贊成對單發PTMC僅作單側甲狀腺腺葉切除，若PTMC出現淋巴結轉移，89.5%的外科醫生支持全甲狀腺切除；85.4%對多灶性PTMC選擇全甲狀腺切除。PTMC若出現甲狀腺包膜外侵犯，患者頸淋巴結轉移發生率會相對增加。因此，對PTMC單灶性患者術中明確診斷后癌灶位于單側實行患側甲狀腺葉切除+峽部切除術；癌灶位于甲狀腺峽部，行雙側甲狀腺近全切除術。對于術中冷凍切片結果不完全排除惡變可能，建議行患側甲狀腺腺葉全切除，避免因石蠟切片病理檢查為惡性病變而再次手術，從而增加患者再次手術時損傷喉返神經及甲狀旁腺的幾率。術中需仔細探查結節部位、大小、數量、結節有無包膜、頸部淋巴結有無腫大等，注意保護喉返神經及甲狀旁腺。單灶組128例，頸淋巴結轉移陽性者占 29.7%（38/128），淋巴結轉移率也較高，因此建議加行中央區淋巴結清掃。多灶組中甲狀腺包膜侵犯發生率及頸淋巴結轉移發生率比單灶組患者明顯為高，多灶組患者中央區淋巴結轉移風險明顯提高，對于這類患者，更應重視中央區淋巴結的清掃。建議多灶性PTMC雙側患者行甲狀腺全切+中央區淋巴結清掃應作為標準手術方法。而多灶性PTMC在單側的患者，無論對側有無良性結節行患側甲狀腺全切除+峽部切除+對側次全切除+中央區淋巴結清掃術，懷疑復發時再切除殘余甲狀腺。所有PTMC患者若臨床體格檢查及術前影像學提示頸側區淋巴結轉移，需同時行頸側區淋巴結清掃。腫瘤侵犯甲狀腺包膜是甲狀腺癌頸淋巴結轉移重要影響因素之一，孫輝等［8］研究發現，腫瘤侵犯甲狀腺包膜是側頸部淋巴結轉移的高危因素，因此腫瘤侵犯甲狀腺包膜時，建議術中頸血管外側旁淋巴結活檢，以指導合理的手術方式，避免腫瘤殘留，初次手術治療十分重要，合理的手術方式可有效減少手術后復發和再次手術的發生。

綜上所述，PTMC頸淋巴結清掃術指征及清掃范圍在國內外同行間存在一定程度的爭議，本資料表明多灶性PTMC發生率高，淋巴結轉移率及侵犯甲狀腺包膜發生率較高，手術是首選治療方式，應常規中央區淋巴結清掃術，而單灶性PTMC也建議行中央區淋巴結清掃，所有PTMC患者，若腫瘤侵犯甲狀腺包膜，建議作術中頸血管旁淋巴結活檢，以指導合理的手術方式，避免腫瘤殘留。

［1］Zhang L,Wei WJ,Ji QH,et al.Risk factors for neck nodal metastasis in papillary thyroid microcarcinoma： a study of 1066 patients.J Clin Endocrinol Metab,2012,97(4)：1250-1257.

［2］Creach KM, Gillanders WE, Siegel BA. Management of cervical nodal metastasis detected on I-131 scintigraphy after initial surgery of well-differentiated thyroid carcinoma. Surgery, 2010, 148(6)：1198-1204.

［3］Li X, Zhao C, Hu D, et al. Hemithyroidectomy increases the risk of disease recurrence in patients with ipsilateral multifocal papillary thyroid carcinoma. Oncol Lett, 2013, 5(4)： 1412-1416.

［4］Salter KD, Andersen PE, Cohen JI, et al. Central nodal metastases in papillary thyroid carcinoma based on tumor histologic type and focality. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2010, 136(7)： 692-696.

［5］Konturek A, Barczyński M, Nowak W, et al. Risk of lymph node metastases in multifocal papillary thyroid cancer associated with Hashimoto's thyroiditis.Langenbecks Arch Surg,2014,399(2)：229-236. Cancer,2012,118(7)：1764-1773.

［6］單志東, 鞏鵬, 王忠裕. 多灶性甲狀腺乳頭狀癌的構成比變化及臨床分析. 國際外科學雜志, 2013, 40(5)： 306-310.

［7］Wu Aw,Wang M,Nguyen CT.surgical practice patterns in the treatment of papillary thyroid microcarcinoma.Arch 0tolarygol Head Neck Surg,2010,136(12)：1182-1190.

［8］孫輝,李世杰,張大奇,等.甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移影響因素的探討. 中國實驗診斷學, 2013, 17(12)： 2160-2163.

ObjectiveTo discuss the necessity of lymph node dissection of central group in the patients with papillary thyroid microcarcinoma（PTMC）especially multifocal PTMC patients.Methods174 cases with PTMC were retrospectively reviewed in the second hospital of Shaoxing.Results174 cases with PTMC underwent different forms of surgery.Of 128 patients with solitary PTMC and of 46 patients with multifocal PTMC，the neck lymph node metastasis rate was 29.7%、52.2%，the violation of thyroid capsule rate was 9.4%、21.7%. There was signifi cance of cervical lymph node metastasis and violation of thyroid capsule between solitary PTMC group and multifocal PTMC group.ConclusionThe neck lymph node metastasis rate and the violation of thyroid capsule rate were much higher in multifocal PTMC patients，the lymph node dissection of central group should be performed routinely for multifocal PTMC patients，and should also be advised for solitary PTMC patients.

Papillary thyroid microcarcinoma Multifocal Lymphatic metastasis Lymph node excision

312000 浙江省紹興第二醫院腫瘤外科