腰椎小關節腔及其外周注射治療小關節綜合征療效觀察

汪政武 高肖波 淦東林 劉振東 陳波 周立飛

腰椎小關節腔及其外周注射治療小關節綜合征療效觀察

汪政武 高肖波 淦東林 劉振東 陳波 周立飛

目的探討CT引導下腰椎小關節腔聯合小關節外周注射治療腰椎小關節綜合征的臨床療效。方法腰椎小關節綜合征患者28例，在CT引導下選擇性小關節腔聯合小關節周圍注射麻醉藥和類固醇混合液進行治療，以視覺模擬疼痛（VAS）評分對患者治療前后的癥狀進行評估。結果28例患者行CT引導下選擇性小關節腔聯合小關節外周注射57次，其中單個腰椎小關節節段13例（單側小關節9例，雙側小關節4例），兩個腰椎上下小關節節段15例（單側小關節10例，雙側小關節5例）。隨訪6～9個月，術后VAS評分顯著有效18例，中度有效8例，無效2例，總有效率92.9%。結論CT引導下選擇性小關節腔聯合小關節周圍注射治療腰椎小關節綜合征具有良好的臨床療效，是非手術療法的較好補充。

腰椎小關節綜合征 小關節注射 小關節周圍注射 CT引導經皮穿刺

慢性下腰痛是骨科常見的臨床癥狀，致病因素復雜、臨床表現多樣，病因包括腰椎小關節綜合征及椎間盤退變、椎管內外韌帶肥厚及骨化、腰肌勞損以及由此繼發的腰椎椎體炎等。其中腰椎小關節綜合征在慢性下腰痛的發病中存在一定的比例［1］，本文通過回顧性分析28例CT引導下選擇性小關節腔聯合小關節周圍注射（SFJIPI）治療腰椎小關節綜合征臨床資料，評估SFJPI在治療腰椎小關節綜合征中的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年2月至2015年2月本院行CT引導下選擇性小關節腔聯合小關節周注射皮質類固醇、麻醉藥混合液治療腰椎小關節綜合征患者28例，男19例，女9例；年齡23～67歲，平均年齡43.5歲。腰背痛28例，伴臀部放射痛17例，腰椎小關節區域局限性壓痛23例。所有患者均經X、CT或MRI影像學檢查，影像學檢查顯示腰椎小關節退行性改變17例，表現為小關節骨質增生，關節面密度增高，關節面下囊變，關節間隙變窄、模糊或不對稱，小關節真空征；11例患者腰椎小關節未見異常影像學改變。診斷標準［2］：（1）慢性下腰痛＞3個月，對藥物、鍛煉、物理治療無效。（2）臨床癥狀提示小關節源性疼痛，如下腰痛伴或不伴臀部、大腿或腹股溝放射性痛，過伸時疼痛增加，運動時出現疼痛。（3）指壓椎小關節層面出現局灶性疼痛。（4）無明顯坐骨神經卡壓癥狀，直腿抬高試驗及跟臀試驗陰性。（5）術前X線平片、CT或MR等輔助檢查排除腰椎間盤突出、椎管狹窄、椎體滑脫、特異性及非特異性炎癥、腫瘤等。（6）排除腰椎手術史（包括椎管內或神經根阻滯史）及禁忌證（包括凝血病、系統性或局部皮膚感染、進行性神經功能紊亂、妊娠、類固醇激素或麻醉劑、對比劑過敏）。28例患者根據影像學檢查分成腰椎小關節退行性改變陽性組和腰椎小關節未見異常陰性組。

1.2 治療方法 術前由骨科和放射科醫生根據臨床癥狀和影像學表現對每例患者作出相應腰椎小關節綜合征診斷，告知患者預判的責任小關節、治療過程、相關可能的并發癥（如感染、出血、過敏反應等），患者簽署知情同意書后進行治療。所有治療均在GE PROSPEED AI螺旋CT機引導下進行，需20G PTC穿刺針一根。注射藥物包括：20ml：6g（i）碘海醇＜0.3ml，復方倍他米松（二丙倍他米松10mg及倍他米松磷酸鈉4mg）0.5～2ml，1%鹽酸利多卡因1～4ml，和生理鹽水4～6ml。患者取俯臥位，腹部下墊高10～15cm，在欲穿刺治療層面正中的體表放置一陽性標記物，低劑量掃描腰椎正側位定位像及欲治療層面軸位圖像，層厚、層距為3mm，掃描范圍包括穿刺層面相應椎間孔，椎間盤及小關節，病變椎小關節上下緣。根據所獲得軸位圖像，利用骨窗清晰顯示小關節間隙，測量穿刺點距中線距離、穿刺角度及深度，再在皮膚表面標記，嚴格遵守無菌操作程序，皮膚局部消毒、局部麻醉，將20G PTC穿刺針導入椎小關節腔內（穿刺過程中進行CT掃描，監測針尖所在的位置）。如發現針尖到達小關節間隙，即可注入治療混合藥物1～2ml，再將針頭退出小關節腔，在小關節周圍注藥2～3ml，行環形封閉，注射結束后拔針，用敷料覆蓋穿刺部位。藥物注射后再3mm層厚軸掃，觀察含有對比劑的藥物分布情況。注藥時會引起局部脹痛感覺，數秒鐘后消失且立即達到止痛效果。術后患者仍采取俯臥位，留觀2h，觀察有無不良反應，詢問患者下腰痛癥狀緩解情況，并行疼痛視覺模擬評分（VAS）。出院后臥床休息1周，6個月內禁止負重及參加劇烈運動。

1.3 療效評價 采用視覺模擬疼痛評分（VAS）標準［3］評估。評價標準：（1）顯著有效：術后VAS評分改善≥50%。（2）中度有效：術后VAS評分改善＜50%。（3）無效：術后VAS評分無明顯改善。分別測量、記錄術后2h、1周、3個月、6個月及末次隨訪VAS評分，觀察患者臨床癥狀的改善情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，采用重復測量資料方差分析法，兩組間比較應用fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各時間點VAS評分比較 28例患者均獲隨訪，并隨訪6～9個月，平均6.8個月。見表1。

表1 各時間點VAS評分比較（x±s）

2.2 兩組治療效果比較 兩組治療效果比較差異無統計學意義（P=0.485）。見表2。

表2 兩組治療效果比較［n（%）］

3 討論

臨床實踐中常發現，該類患者影像學所見與臨床癥狀、體征并不相符，大多數慢性下腰痛患者小關節具有正常的影像學表現，而較多影像學表現為小關節骨性關節炎的患者在臨床上是無癥狀的。Schütz U等［4］認為小關節綜合征患者的影像表現和臨床癥狀的相關性是有限的和不可靠的。目前臨床上主要根據癥狀與體征而不是影像學方法進行小關節源性下腰痛的診斷［5］。腰椎小關節綜合征的治療多以口服非甾體類解熱止痛藥物、理療、針灸、按摩、熱敷等為主，但其長期療效均不滿意。在非手術治療慢性下腰痛中經皮小關節注射技術起到越來越重要的作用，小關節阻滯不僅可以緩解下腰痛，且是診斷此類疾病的重要方法。

本組28例患者在CT引導下小關節穿刺成功率為100%，無穿刺失敗病例。作者認為主要是因為CT圖像具有較高的密度分辨率，橫斷面圖像無重疊，前后左右關系明確，可清晰顯示椎小關節及其周圍組織結構；采用CT引導，保證可靠的進針引導和位置的個體化；也可能與本組選擇的治療病例有關，本組17患者雖有影像學上的小關節異常改變，但小關節突后方均未見骨贅形成且包繞小關節，11例患者影像檢查未見小關節異常改變。

腰椎小關節綜合征是相應的小關節發生軟骨細胞的退變、滑膜炎癥、滲出性反應，伴隨著炎性細胞因子合成、分泌的改變。張繼業等［6］研究發現其中白細胞介素1（IL-1）、白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF）三種細胞因子隨著軟骨退變程度的增加而表達增強。付文芹等［7］研究發現退變軟骨中IL-1β的高水平表達刺激軟骨中的前列腺素合成增加，從而產生骨關節炎的一系列臨床癥狀，是導致患者慢性下腰痛的重要原因之一。利多卡因除有局部神經阻滯作用外，還能增加神經節的血流，減輕損傷神經根功能的異常。皮質醇類激素通過抑制前列腺素的合成，能夠限制細胞和體液介導的自身免疫性反應，具有穩定細胞膜、阻滯C類神經纖維傳導的作用。因此，CT引導下SFJIPI能有效緩解腰椎小關節綜合征所致的慢性下腰痛，具有良好的臨床療效。

［1］Colini-Baldeschi G. Evaluation of pulsed radiofrequency denervation in the treatment of chronic facetjoint pain： an observational study. Anesth Pain Med, 2012,1(3)：168-173.

［2］Chaturvedi A,Chaturvedi S,Sivasankar R.Image-guided lumbar facet joint infiltration in nonradicular low back pain.Indian J Radiol Imaging,2009,19(1)：29-34.

［3］汪政武,高肖波,陳波,等.CT引導下選擇性神經根注射治療多間隙腰椎間盤突出癥的臨床研究.介入放射學雜志,2016, 25(2)：145-150.

［4］Schütz U,Cakir B,Dreinh?fer K,et al.Diagnostic value of lumbar facet joint injection：a prospective triple cross-over study.PloS one, 2011, 6(11)：1-12.

［5］文傳兵,李永忠,孫琳,等.超聲引導腰椎小關節阻滯的臨床療效研究.四川大學學報(醫學版),2014,45(4)：712-716.

［6］張繼業,王吉興,張斌,等.高應力導致兔腰椎小關節骨性關節炎的實驗研究.中國脊柱脊髓雜志,2011,21(10)：853-859.

［7］付文芹,吳小濤,祁亞斌,等.腰椎小關節退變致腰腿痛機制的實驗研究.中國脊柱脊髓雜志,2006,16(6)：446-449.

ObjectiveTo evaluate the clinical effi cacy of Lumbar facet joint syndrome under CT-guided selective facet joint intraarticular and periarticular infi ltration（SFJIPI）.MethodsCT-guided SFJIPI was performed in 28 patients with facet joint syndrome，injection of steroid，local anesthetic and Sodium Chloride et al mixed liquor into intraarticular and periarticular. Visual analogue scale（VAS）was used to evaluate the pain of the patient before and after the treatment.Results28 cases underwent CT guided SFJIPI of 57 times.in 13 patients，the SFJIPI was performed in the single-level facet joint segment（9 cases of unilateral facet，bilateral facet 4 cases）. 15 patients，the SFJIPI was performed in two levels facet joint segments（10 cases of unilateral facet，5 cases with bilateral facet）. After 6 to 9 months of follow up，good response was seen in 18 patients（64.3%），moderate response was seen in 8 patients（28.6%）and poor response was seen in 2 patients（7.1%），total utility rate was 92.9%.Conclusions CT-guided selective facet joint intraarticular and periarticular injection is one of the effective methods To treatment of Lumbar facet joint syndrome and may therefore be a reasonable adjunct to non-operative treatment.

Lumbar facet joint syndrome Facet al infi ltrations；Facet joint periarticular Infi ltration Percutaneous CT-guided puncture

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