繼發性冠狀動脈夾層發生的原因與影像學特征分析

王延春 丁健 王土興

繼發性冠狀動脈夾層發生的原因與影像學特征分析

王延春 丁健 王土興

目的探討繼發性冠狀動脈夾層的原因及其影像學特征。方法回顧性分析2011年11月至2014年12月3例繼發性冠狀動脈夾層的影像學表現，并對相關文獻進行復習。結果造影導管與冠狀動脈不同軸是導致繼發性冠狀動脈夾層發生的主要原因，影像學表現為造影導管“W”變形、導管呈現“掘地”樣運動及導管作用于動脈壁形成“凸角”征。繼發性冠狀動脈夾層影像學主要表現為冠狀動脈真假腔間出現透亮的線樣內膜片影，并隨假腔向血管遠端推進，呈“吹臘腸樣氣球”征。結論行冠狀動脈造影和經皮冠狀動脈介入治療術時，應密切注意導管的位置和形態，仔細觀察、分析造影后的影像學表現，避免繼發性冠狀動脈夾層的發生。

繼發性冠狀動脈夾層 冠狀動脈介入治療 影像學診斷

繼發性冠狀動脈夾層（SCAD）常繼發于冠狀動脈介入治療術，是一種急性血管并發癥，可引發一系列嚴重心臟不良事件，包括急性心肌缺血、急性心肌梗死、急性心包填塞、心源性休克以及心源性猝死等。隨著冠狀動脈介入診療技術廣泛應用于臨床，SCAD的發生率呈明顯上升趨勢。本文對3例SCAD患者的影像學資料進行分析，旨在提高術者對SCAD發生、發展的影像學認識，以便予以迅速而合理的處置，避免SCAD的發生。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院自2011年11月至2014年12月因行冠狀動脈介入診療術而發生3例SCAD的冠狀動脈造影圖像，并對其進行分析。男2例，女1例，年齡48～63歲。左主干累及前降支2例，右冠狀動脈近中段1例。

1.2 檢查方法 采用荷蘭飛利浦Arulla Xper FD20平板血管造影機，行常規左、右冠狀動脈造影，造影導管選擇美國COOK公司生產的JR4和JL4冠狀動脈造影專用導管，經橈動脈置管，對比劑采用碘海醇注射液［（350mgI/ml，通用電氣藥業（上海）有限公司）］，手動推注，采集速率15幀/s。

2 結果

2.1 造影導管與冠狀動脈不同軸的影像表現 （1）2例左冠狀動脈SCAD患者，可見造影導管頭端呈“W”形（見圖1A）。（2）1例右冠狀動脈SCAD患者，可見造影導管頭端呈“掘地”樣運動（見圖2A）。（3）3例患者造影導管頭端與冠狀動脈管壁接觸部位均可見“凸角”征（見圖1B、2A）。

2.2 SCAD的冠狀動脈造影影像學表現 （1）3例患者于冠狀動脈內真假腔間可見透亮的線樣內膜片影，并隨假腔的進展而向血管遠端推進，呈“吹臘腸樣氣球”征（見圖1C-E）。（2）對比劑充盈假腔，遠端真腔不顯影，并見假腔內對比劑滯留（見圖1F、2B）。（3）病變段冠狀動脈正常分支因假腔擠壓而血流減少或無血流，亦可出現對比劑排空延遲或滯留（見圖1F）。（4）冠狀動脈管腔增寬。

圖 1 冠狀動脈造影

3 討論

冠狀動脈夾層分為原發性冠狀動脈夾層和繼發性冠狀動脈夾層。原發性冠狀動脈夾層臨床較少見，病因尚不明確；而SCAD常發生于各類心臟介入手術、心臟外科手術，以及胸部創傷、主動脈夾層等可累及冠狀動脈的各類疾病中［1-2］。結合相關文獻報道［3］，SCAD的病因可歸納為：（1）無X線監視下盲目推送導管，導管插入冠狀動脈過深，或導絲進入內膜下。（2）導管、導絲及球囊尺寸選擇不當。（3）推注對比劑用力過大，尤其當導管與冠狀動脈不同軸時。（4）冠狀動脈嚴重扭曲成角病變、嚴重偏心性病變、長節段和彌漫病變、嚴重鈣化病變、慢性閉塞性病變和復雜冠狀動脈病變。本資料中，3例患者術前冠狀動脈造影顯示內膜完整，無對比劑滯留及冠脈增寬等征象；SCAD均發生于進一步超選擇造影時，動脈內膜初始撕裂部位在造影導管尖端與動脈管壁接觸處，原因為造影導管與冠狀動脈管腔不同軸，且未引起術者的重視，反復加壓推注對比劑，最終導致SCAD的發生。

據相關文獻報道，造影導管與冠狀動脈不同軸是導致SCAD形成的主要原因［4］。手術過程中，術者需密切關注導管位置及形態，并能快速識別引起夾層發生的高危征象。通常冠狀動脈造影導管選用左Judkins型和右Judkins型，由軟質尖端、中間軟管及管桿構成，左Judkins型造影導管的尖端部和中間軟管呈“U”形。本組2例左主干SCAD發生內膜撕裂前均可見造影導管的尖端部和中間軟管呈“W”形改變（見圖1A），究其原因為導管與冠狀動脈不同軸且過度深插，管桿與導管頭端以“W”形的中間切跡點為支點發生杠桿作用，使支撐導管的力量放大后傳導至導管軟質尖端，并作用于冠狀動脈管壁，導致導管前端開口一側血管壁受力向管腔外突出，呈現“凸角征”（見圖1B）。由于導管送進方向的不同，左冠狀動脈的“凸角”常好發于左主干外側壁，右冠狀動脈則位于近端的內下壁。當“凸角”征發生于右冠狀動脈時，隨著心臟搏動，“凸角”往復運動，形如鐵鍬掘地（見圖2A），極易造成危害。當術中觀察到“凸角”征象時，必須立即撤出導管或小心調整導管位置，否則，導管尖端損傷內膜后極易導致SCAD的發生。

及早識別已發生的局限性冠狀動脈夾層，一方面可以避免因繼續推送導管、反復造影而致夾層范圍擴大的風險，另一方面可以及時采取補救措施達到理想的治療效果。本資料中3例冠狀動脈夾層破口均位于導管尖端與冠脈管壁接觸部位。其影像學征象及動力學分析如下：（1）對比劑推注后在導管尖端與冠狀動脈管壁接觸部位可見線樣對比劑滯留影。（2）繼續推注對比劑，在導管尖端局部對比劑濃聚并凸向管腔，同時血管內膜下可見一斜行透亮線，以透亮線為界對比劑出現明顯的密度差。（3）隨著反復推注對比劑，透亮線逐漸向冠狀動脈遠端推進，呈“吹臘腸樣氣球”表現，造影后遠端血管不顯影，近端夾層假腔內對比劑滯留，管徑增粗（見圖1C-E）。（4）如夾層推進迅速，在造影后可見冠狀動脈主干的部分分支內對比劑滯留（見圖1F），原因可能為分支開口被假腔蓋住，血流減少所致。

圖2 冠狀動脈造影

保守治療或藥物治療適用于病情穩定、血流動力學未受明顯影響的SCAD患者［5］；對于癥狀持續或惡化的SCAD患者，冠狀動脈球囊擴張術及支架植入術是最簡便、迅速的一種治療方法，其有相對的安全性及技術成熟性，主要適用于血流動力學相對穩定，受累血管夾層相對局限的患者，本資料中3例患者均采取了緊急支架置入（見圖2C），術后病情均穩定，定期冠狀動脈CTA隨訪，顯示夾層均已閉合。而對于病情嚴重且無法進行球囊擴張或置入支架的SCAD患者，應緊急進行冠狀動脈搭橋術。

［1］Fabio DG,Vincenzo MG,Antonio A. Causation or coincidence? A case of sudden death due to spontaneous coronary artery dissection in presence of myocardial bridging.International Journal of Cardiology,2012.e32-e34.

［2］Cheng CI,Wu CJ,Hsieh YK. Percutaneous coronary intervention for iatrogenic left main coronary artery dissection.International Journal of Cardiology,2008,(02)：177-182.

［3］徐剛,胡厚源.冠狀動脈夾層的成因、影像學診斷及治療策略.中華老年多器官疾病雜志,2013,12(3)：232-236.

［4］龔志剛,丁世芳,陳志楠.等.冠狀動脈造影致右冠狀動脈開口-右冠竇夾層并支架植入1例,臨床心血管病雜志,2012,12：959-960.

［5］Tweet MS,Hayes SN,Pitta SR.Clinical features,management,and prognosis of spontaneous coronary artery dissection.Circulation, 2012, (5)：579-588.

ObjectiveTo analyse causes and imaging characteristics of secondary coronary artery dissection.MethodsA retrospective analysis of imaging fi ndings in three cases of secondary coronary artery dissection，from November 2011 to December 2014，was conducted，and related literatures were reviewed.ResultsDifferent axes between catheter and coronary artery was the leading cause of secondary coronary artery dissection，characterized as W deformed of catheter，dig-like movement of catheter，and the formation of bulge in the arterial wall. Bright intimal line was appeared between true and false lumen in secondary coronary artery dissection. With the propulsion to the distal vessel，the false lumen was showed as sausage-like balloon.ConclusionIn coronary angiography and percutaneous coronary intervention therapy，we should pay close attention to the location and shape of the catheter，and carefully observe and analyse the images，to avoid the occurrence of secondary coronary artery dissection.

Secondary coronary artery dissection Coronary intervention therapy Imaging diagnosis

314000 浙江省嘉興市第一醫院