急性STEMI病人在PCI術(shù)不同時間應用替羅非班對即刻靶血管造影和心肌損傷的影響

鄒行斌，黃 鶴

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急性STEMI病人在PCI術(shù)不同時間應用替羅非班對即刻靶血管造影和心肌損傷的影響

鄒行斌，黃 鶴

目的 探究急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人在經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)術(shù)不同時間應用替羅非班對即刻靶血管造影和心肌損傷的影響。方法 選取2011年2月—2014年5月武漢大學人民醫(yī)院行經(jīng)皮冠脈介入治療的急性ST段抬高型心肌梗死病人200例作為觀察對象，按照替羅非班應用時機不同分為3組，在搶救室應用替羅非班治療的95例病人作為觀察A組，在導管室應用替羅非班治療的56例病人作為研究B組，不使用替羅非班治療，同時向冠脈內(nèi)注射等量0.9%氯化鈉注射液治療的49例病人作為對照組，其余調(diào)脂、抗凝治療方式均相同，采用TIMI血流及心肌灌注分級標準評價病人PCI治療前后即刻靶血管造影情況，觀察PCI前后心肌損傷標志物變化、PCI后主要不良心臟事件以及出血并發(fā)癥和血小板減少癥發(fā)生率。結(jié)果 3組病人在PCI前TIMI血流分級和心肌灌注分級差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在PCI后，3組病人TIMI血流分級無變化(P>0.05)，觀察A組和觀察B組在心肌灌注分級方面優(yōu)于對照組(P<0.05)；心肌損傷標志物方面，3組病人在PCI前磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(cTNT)含量方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在PCI后觀察A組、觀察B組CK-MB含量差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；3組病人隨訪半年，在出血并發(fā)癥、血小板減少癥、主要心血管事件(MACE)發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 STEMI病人行急診PCI早期應用替羅非班治療可以改善即刻梗死相關(guān)動脈的血流和心肌灌注，降低心肌損傷程度，并發(fā)癥和不良反應可以耐受。

急性ST段抬高型心肌梗死；經(jīng)皮冠脈介入治療；替羅非班；血管造影；磷酸肌酸激酶同工酶；肌鈣蛋白

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是指急性心肌缺血性壞死，在冠脈病變的基礎上，冠脈血管供血急劇減少或中斷，相應心肌嚴重而持久急性缺血所致，近年來的數(shù)據(jù)表明其發(fā)病率也在逐漸升高。經(jīng)皮冠脈介入術(shù)是治療冠心病的主要手段[1]，但急診經(jīng)皮冠脈介入(PCI)術(shù)中易致冠狀動脈血栓負荷過重及繼發(fā)遠端微循環(huán)栓塞。隨著新型抗血小板藥物的應用，PCI治療的效果也得到了提高，不但可以提高病人生活質(zhì)量，還可以明顯降低高危病人的心肌梗死發(fā)生率和死亡率[2]。替羅非班是一種新型抗血小板聚集藥物，目前，國內(nèi)對替羅非班使用的最佳時機及安全性尚無定論，且樣本較少[3-4]。本研究探究急性ST段抬高型心肌梗死病人在行PCI期間應用替羅非班的最佳時機。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年2月—2014年5月來我院行經(jīng)皮冠脈介入治療的急性ST段抬高型心肌梗死病人200例為研究對象，均符合2001年中華醫(yī)學會心血管病分會在《急性心肌梗死診斷和治療指南》中制定的標準，符合急診PCI和替羅非班使用的適應證，無禁忌證，且未行靜脈溶栓治療。其中男141例，女59例；年齡(59.68±10.21)歲；梗死相關(guān)動脈：前降支52例，回旋支68例，右冠脈80例。按照替羅非班應用時機的不同分為3組，在搶救室應用替羅非班治療的95例病人作為觀察A組，在導管室應用替羅非班治療的56例病人作為觀察B組，不使用替羅非班治療，同時向冠脈內(nèi)注射等量0.9%氯化鈉注射液治療的49例病人作為對照組，其余調(diào)脂、抗凝治療方式均相同。3組病 人在性別、年齡、梗死部位方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 3組病人入搶救室即刻頓服負荷量阿司匹林、氯吡格雷300 mg，阿托伐他汀20 mg等基本治療手段，橈動脈穿刺成功后，肝素500 U/h～750 U/h持續(xù)靜脈泵入。控制部分凝血活酶時間在50 s～70 s。觀察A組進入搶救室1 min～3 min應用替羅非班(魯南制藥集團股份有限公司)，首次負荷量10 μg/kg，3 min內(nèi)緩慢靜脈推注，繼而以0.15 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵入至PCI術(shù)后36 h；觀察B組在導管室開始應用替羅非班，使用方法同觀察A組；對照組不使用替羅非班治療，同時向冠脈內(nèi)注射等量0.9%氯化鈉注射液。3組病人其余調(diào)脂、抗凝治療方式均相同。

1.2.2 評價指標 采用TIMI血流及心肌灌注分級評價病人PCI治療前后即刻靶血管造影情況。TIMI血流分級標準：0級為血管閉塞且遠端無血流通過；Ⅰ級為可以部分通過造影劑，但不能完全充盈冠脈狹窄遠端；Ⅱ級為完全充盈冠狀動脈狹窄遠端，造影劑消除時間超過 3個心動周期；3級為造影劑完全且快速充盈冠狀動脈遠端血管，并且消除，冠狀動脈血流正常。心肌灌注分級：梗死相關(guān)動脈(IRA)心肌供血區(qū)域沒發(fā)現(xiàn)造影劑染色為0級；IRA心肌供血區(qū)域出現(xiàn)較淡的心肌造影劑染色，緩慢且未排空為Ⅰ級；IRA心肌供血區(qū)域造影劑染色出現(xiàn)，并能迅速排空，但排空延遲為Ⅱ級；IRA心肌供血區(qū)域出現(xiàn)造影劑染色，并能迅速排空為Ⅲ級。

1.2.3 觀察指標 觀察各組PCI前后心肌損傷標志物磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(cTNT)變化。對病人進行隨訪，記錄PCI后主要不良心臟事件(MACE)，采用TIMI標準評判出血并發(fā)癥和血小板減少癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 3組病人PCI前后即刻靶血管造影情況 3組病人在PCI前TIMI血流分級和心肌灌注分級差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在PCI后，3組病人TIMI血流分級方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察A組和觀察B組在TIMI心肌灌注分級方面優(yōu)于對照組(Z=-2.891，P=0.004；Z=-2.335，P<0.05)，觀察A、B組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 3組病人PCI前后即刻靶血管造影情況 例

2.2 3組病人PCI前后心肌損傷標志物變化 3組病人在PCI前CK-MB、cTNT含量方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在PCI后，觀察A、B組間CK-MB差異無統(tǒng)計學意義(t=1.334，P>0.05)，觀察A、B組CK-MB與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=4.190，P<0.05；t=2.427，P<0.05)；在PCI后，觀察A、B 組間cTNT含量差異無統(tǒng)計學意義(t=1.601，P>0.05)，觀察A組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=3.853，P<0.01)，觀察B組與對照組間差異無統(tǒng)計學意義(t=1.801，P>0.05)。詳見表2。

表2 3組PCI前后CK-MB、cTNT含量變化情況(±s)

2.3 出血并發(fā)癥及血小板減少癥 觀察A組輕度出血3例，重度出血1例，無顯著出血10例；觀察B組輕度出血2例，重度出血0例，無顯著出血7例；對照組輕度出血1例，重度出血0例，無顯著出血3例。3組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 各組MACE發(fā)生情況比較 3組病人隨訪180 d。對照組發(fā)生心臟不良事件9例，其中PCI后死亡1例，再次心絞痛4例，再發(fā)心肌梗死2例，心衰2例(不包括死亡的1例)。觀察B組發(fā)生心臟不良事件8例，其中梗死后心絞痛3例，再發(fā)心肌梗死1例，心衰4例，無死亡病例。觀察A組發(fā)生心臟不良事件9例，梗死后心絞痛3例，再發(fā)心肌梗死1例，心衰5例，無死亡病例。3組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

急性ST段抬高型心肌梗死是常見的內(nèi)科危重癥，其基本病因是冠脈粥樣硬化基礎上，造成一支或多支管腔狹窄和心肌供血不足[5]。急診PCI可快速、徹底、持久的開通IRA，恢復心肌再灌注，隨著PCI技術(shù)的不斷進步，即刻操作成功率提高和并發(fā)癥降低，PCI在急性ST段抬高型心肌梗死病人應用增加。以往的臨床觀察顯示，與內(nèi)科保守治療相比，PCI術(shù)能使病人的生活質(zhì)量得到提高，但是心肌梗死的發(fā)生率和死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義。再狹窄和支架內(nèi)血栓是影響其療效的主要因素[6-7]，隨著新技術(shù)的出現(xiàn)，尤其是新型抗血小板藥物治療的應用，冠狀動脈介入治療的效果也有提高，不僅可以改善生活質(zhì)量，而且可以明顯降低高危病人心肌梗死的發(fā)生率和死亡率，所以尋求更加有效、不良反應較低的抗血小板藥物尤為重要[8]。

替羅非班是高選擇性血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑[9]，在急性ST段抬高型心肌梗死病人體內(nèi)，激活血小板通過GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結(jié)合，導致血小板血栓的形成，這是血小板聚集的唯一途徑，替羅非班為直接抑制Ⅱb/Ⅲa受體人工合成的拮抗劑，在血小板激活起重要作用的情況下，特別是進行PCI時，能有效地與血小板表面的GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，減少血小板與破損內(nèi)皮的黏附，減少繼發(fā)的遠端微循環(huán)的栓塞，改善內(nèi)皮功能，從而抑制血小板的聚集，是目前反應最快、最強的抗血小板聚集藥物[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)：早期應用替羅非班可以使PCI術(shù)前冠狀動脈和相應供血區(qū)域心肌灌注得到改善，從而改善冠脈血流，恢復心肌灌注，無復流現(xiàn)象發(fā)生，改善心功能和預后。cTNT和CK-MB是反映心肌損傷的具有特異性和敏感性特征性血清標志物，早期應用病人血清內(nèi)CK-MB、cTNT峰值顯著下降，能反映輕微的心肌損傷，心肌酶譜變化情況，提示早期應用替羅非班使恢復部分血流，防止遠端微血管栓塞，改善早期心肌灌注，保護缺血和損傷的心肌，其不僅能減少血栓負荷和繼發(fā)遠端栓塞，還能恢復冠狀動脈血流和心肌灌注，提高PCI的成功率，防止MACE的發(fā)生。且3組在出 血并發(fā)癥及血小板減少癥方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明是否應用替羅非班或者替羅非班的應用時機對出血和血小板減少無影響，因為替羅非班抗血小板的作用是可逆的，因此，對于出血方面的影響較低。

STEMI病人行急診PCI早期應用替羅非班治療可以改善即刻梗死相關(guān)動脈的血流和心肌灌注，降低心肌損傷程度，不良反應可以耐受。

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(本文編輯郭懷印)

The Infuence of Different Time Application of Tirofiban on the Immediate Targetangiography and Myocardial Injury in Patients with Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction undergoing Percutaneous Coronary Intervention

Zou Hangbin，Huang He

Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430600，Hubei，China

Huang He

Objective To explore the effects of different time application of tirofiban on immediate targetangiography and myocardial injury in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI)undergoing percutaneous coronary intervention(PCI). Methods Two hundreds patients with STEMI undergoing PCI were selected in our hospital from February 2011 to May 2014，in accordance with the different time application of tirofiban were divided into three groups，in the resuscitation room of tirofiban in patients with 95 cases as group A，the application of tirofiban therapy in patients with 56 cases as group B，without the use of tirofiban intracoronary injection of equal，at the same time to the 0.9% Sodium Chloride injection treatment in patients with 49 cases as the control group，the remaining lipid，anticoagulation therapy were the same. The immediate target of angiography was evaluated by thrombolysis in myocardial infarction (TIMI)blood flow and myocardial perfusion grading standards. The changes of biochemical markers of myocardial injury were observed before and after PCI. The major adverse cardiovascular events (MACE)，bleeding complications and the incidence of thrombocytopenia were observed. Results There was no difference in the TIMI flow grade and PCI myocardial perfusion grade among three groups before PCI(P>0.05). After PCI， TIMI flow grades were unchanged in three groups (P>0.05). The myocardial perfusion grades in group A and group B were better than that in control group (P<0.05). There was no difference in the contents of CK-MB and cTNT among three groups before PCI(P>0.05). After PCI， There was a difference in the contents of CK-MB and cTNT among three groups(P<0.05). After follow-up for 6 months， There was no difference in the occurrence of bleeding，thrombocytopenia，MACE among three groups(P>0.05). Conclusion Early application of tirofiban in patients with STEMI undergoing emergency PCI can improve the immediate infarction related artery blood flow and myocardial perfusion，reduce the degree of myocardial injury，complications，and adverse reactions could be tolerated.

acute ST-segment elevation myocardial infarction；percutaneous coronary intervention；tirofiban；targetangiography；creatine kinase MB isoenzyme；cardiac troponin T

武漢大學人民醫(yī)院(武漢 430600)

黃鶴，E-mail：zip536@163.com

R542.2 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.22.004

1672-1349(2016)22-2603-04

2016-04-08)

引用信息：鄒行斌，黃鶴.急性STEMI病人在PCI術(shù)不同時間應用替羅非班對即刻靶血管造影和心肌損傷的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(22)：2603-2606.