急性心力衰竭的治療選擇與影響因素及預后分析

齊麗偉，劉達瑾，韓清華，李思進，池利民

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急性心力衰竭的治療選擇與影響因素及預后分析

齊麗偉，劉達瑾，韓清華，李思進，池利民

目的 研究急性心力衰竭治療方法的選擇和影響因素及預后。 方法 選擇189例急性心力衰竭病人，連續觀察心衰的臨床特征與變化、治療方法與治療方法的選擇，治療效果及其影響因素，評價治療效果及預后。結果 129例采用藥物治療，60例在藥物治療基礎之上輔助主動脈球囊反搏治療，觀察治療中病人癥狀與體征、血流動力學、心衰標志物、心功能分級、超聲心動圖射血分數與心室大小變化，治療效果與影響因素。結論 急性心力衰竭的治療原則是積極采取有效的治療措施，及時穩定病情，穩定血流動力學，控制血壓與心率，糾正心肌缺血，保護心臟，病因治療，選擇規范合理有效的方法，控制病情與提高心功能，保護重要臟器功能，改善近期與遠期預后。

急性心力衰竭；治療方法；影響因素；預后

急性心力衰竭是心血管的危重癥之一，各種嚴重的心血管疾病均可發生急性心力衰竭，是各種心血管疾病的嚴重并發癥，其發生原因是嚴重心臟病導致心排血量急劇降低所致的臨床綜合征，其特點是病情危重變化進展快，預后兇險和死亡率高[1]。急性心力衰竭的治療仍以藥物治療為主要方法，藥物治療基礎上可以采取機械輔助治療方法，臨床對心力衰竭應完整評估與動態觀察病情變化，根據病情及時調整治療方案，采取各種治療措施，優化和應用有效的治療方法，及時穩定病情將會改善預后與降低死亡率，有著重要的臨床意義。

急性心力衰竭的治療包括動態病情評估，心力衰竭嚴重程度的判定，消除誘發因素，病因治療，選擇有效的治療方法，防治并發癥，根據病情調整治療方案與動態觀察治療效果，治療方法的選擇依據病情而定[2]。本研究觀察我院急性心力衰竭的治療用藥情況和治療效果，并分析相關影響因素與預后的關系，旨在掌握目前急性心力衰竭治療的情況，為急性心力衰竭的規范治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選2012年1月—2014年12月在我院急診與住院診斷為急性心力衰竭的病人189例，其中男128例，女61例，年齡51歲～82歲(61歲±9歲)。入選標準：所有病例符合2013年美國心臟病協會(AHA)及歐洲心臟病學會(ESC)《急性心力衰竭診斷與治療指南》中急性心力衰竭的診斷標準，有確診的基礎心臟病；心功能Ⅲ級～Ⅳ級；左室射血分數(LVEF)<30%；排除其他病因的呼吸困難。全部病例有典型的臨床表現包括不同程度的呼吸困難、水腫和漿膜腔積液或疲乏無力，體征是雙肺濕性啰音與心動過速、聽診聞及奔馬律，并行各項檢查：實驗室檢查、心電圖、胸片、心力衰竭標志物與超聲心動圖，相關檢查符合急性心力衰竭征象，根據臨床表現確定急性心力衰竭的診斷標準。

排除標準：慢阻肺急性加重期，肺心病，肺血管栓塞，慢性腎衰竭，多臟器功能衰竭，休克，嚴重貧血，腦血管意外與精神疾病，惡性腫瘤與代謝疾病，其他病因導致的呼吸困難。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 全部病人完整記錄心力衰竭的臨床相關資料，包括呼吸困難程度、體重、水腫情況，尿量、血壓、心率和心律、肺部體征的變化，心電圖的表現、血細胞分析(白細胞、血色素與紅細胞、血小板)、電解質、肝功能與腎功能、血糖的觀察、血氣分析觀察血氧飽和度與血氧分壓、N末端腦鈉肽原(NT-ProBNP)、超聲心動圖檢查心室大小、瓣膜功能。

1.2.2 治療方法 將病人分為治療組與對照組，治療組進行藥物治療，對照組在藥物治療基礎上進行機械輔助治療。治療措施有消除誘因、糾正代謝異常、氧療與維持通氣、藥物治療：采用聯合藥物治療，非藥物治療有急診再灌注治療即急診經皮冠狀動脈介入治療、主動脈內球囊反搏，靜脈應用藥物有利尿劑呋塞米、血管活性藥物硝酸甘油和腦鈉肽、正性肌力藥物毛花甙C(西地蘭)和多巴胺、嗎啡、氨茶堿，口服血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑等。其他藥物有溶栓藥物。主動脈球囊反搏可以增加冠狀動脈灌注，改善心肌缺血，改善心力衰竭為穩定病情與進一步治療提供條件。

1.2.3 觀察指標 治療1周后，觀察治療后病人呼吸困難減輕程度、尿量與體重變化，肺部啰音與喘鳴音、 血壓和心率變化，治療前后嚴重心律失常變化，NT-proBNP、LVEF、電解質、肝腎功能和血糖變化情況。同時記錄心衰的程度、心功能分級。

2 結 果

2.1 兩組基本資料比較 兩組性別、年齡、病因與病程等比較差異無統計學意義。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 治療效果 113例病例依從性好，均按照醫囑治療，107例癥狀與體征改善，呼吸困難減輕，尿量增加和體重降低或恒定，肺部啰音減少，氧合指數增加，血氧飽和度與血氧分壓提高，呼吸頻率減慢，血壓與心率降低，NT-proBNP下降，LVEF增加，嚴重心律失常得到控制，血糖穩定、血鉀正常、異常腎功能較前下降。治療過程中13例為頑固性心衰，治療效果差，治療期間病情惡化臨床死亡，心衰相關病死率為10%。詳見表2、表3。

表2 兩組治療前后NT-proBNP變化(±s) pg/mL

表3 所有病人治療前后相關指標變化

2.3 治療方法的選擇 急性心力衰竭病情危重，因此其治療原則是多種治療方法控制病情為特點，包括消除誘因、一般治療、支持對癥治療、氧療與呼吸支持、藥物治療、病因治療與機械輔助治療等多項措施的綜合治療，用藥療程與病情及治療反應有關，所有病人均采取靜脈應用利尿劑為基礎的治療，應用利尿劑時間一周以上，97例應用嗎啡，65例應用腦鈉肽，108例應用硝酸甘油，74例應用多巴胺，98例應用氨茶堿，85例應用ARB，38例應用ACEI，99例應用抗心律失常藥物，60例應用主動脈球囊反搏術。

2.4 影響治療效果的因素 治療中觀察病情并動態評價治療效果，影響急性心力衰竭治療效果的因素有病因、心功能分級、NT-proBNP的水平，心律失常的類型與持續時間，貧血，高血糖，水電解質紊亂，伴隨疾病、藥物選擇的時機與劑量、是否規范治療等。

2.5 隨訪情況 所有病人均靜脈應用藥物治療，部分接受主動脈球囊反搏治療，隨訪觀察1年～2年，95例(79.3%)病人治療后病情穩定，47例(28.1%)病情反復加重調整治療方案后穩定，29例(21.0%)死亡，死亡原因有心源性休克、嚴重心律失常、多臟器功能衰竭、呼吸衰竭、腦梗死。

3 討 論

急性心力衰竭是各種心臟病導致心排血量急劇降低引起的組織器官灌注不足和急性肺淤血的臨床綜合征，心力衰竭由于心肌收縮力急劇下降，病情重變化快，治療原則是必須及時進行搶救，采取積極的治療措施，依據病情制定治療方案[3]。

急性心力衰竭是心血管的急重癥，其特點是發病急，病情重，病死率高，因此采取有效合理的治療方法有重要的臨床意義[4]。急性心力衰竭的治療方法不斷變化，治療的模式已經發生改變，新的治療手段不斷應用推廣，治療進展影響著臨床治療的選擇，對于急性心力衰竭的治療評價需要更多的病例資料，本研究對此進行相關探討。

本研究顯示：急性心力衰竭治療現狀仍是以藥物治療為主要治療模式，藥物應用途徑是靜脈用藥，心力衰竭嚴重程度與治療效果決定治療方法的選擇，基礎心臟病病因、病情嚴重程度、治療方法、治療反應、病人依從性與耐受性，影響治療效果[5]。

在臨床觀察中，應動態評估病情，判定病情危險度，高危與極危的病人應及時診斷與治療，根據病情變化及時治療可以穩定病情[6]。改善預后。治療方法包括消除與控制肺部感染、貧血、低鉀血癥、甲狀腺功能亢進與心律失常等誘因，利尿治療，血管擴張劑應用，維持血壓穩定，控制心率，病因治療，糾正缺氧與維持呼吸功能，控制心律失常，保護腎功能與糾正腎功能異常，治療并發癥[7]。

急性心力衰竭治療目的是減輕心衰癥狀，穩定血流動力學，控制病情加重的因素，避免病情反復，控制嚴重心律失常，防治心源性休克，應用改善預后的治療措施，縮短治療與住院時間，降低死亡率[8]。心力衰竭的治療方法選擇與病情輕重、基礎心臟病、危險分層、伴隨疾病、血流動力學異常、治療依從性及規范治療有關，對于急性心力衰竭的治療，臨床應重視治療規范化，在控制病情改善血流動力學異常的同時，治療方法應短期治療與改善長期預后的治療選擇，藥物選用基于病人的臨床特點，治療需要聯合用藥，用藥治療的效果評價以臨床癥狀，輔助檢查，治療效果、耐受性綜合評價[9]。有效的治療手段可以改善預后降低并發癥的發生，心力衰竭的程度、心功能分級是治療的依據與預后判定的依據[10]。

本研究結果顯示：早期及時干預治療，病情的評估與判斷，危險度分層，動態觀察病情變化，積極采取治療措施，可以控制和及時穩定病情。用藥的安全性與有效性，通過研究得知：掌握藥物適應證、用藥的療程與時間、藥物禁忌證可以保證臨床用藥的安全[11]。

綜上所述，影響心力衰竭治療方法選擇有多種因素：心衰的病因、心功能分級、血流動力學改變及并發癥是重要因素，嚴重的心力衰竭治療效果差，強化治療心力衰竭改善預后是治療的目標，加強相關因素的干預，動態評估與治療調整，制定有效的治療方法，有利于病情穩定和預后，臨床研究中，急性心力衰竭規范與更好的治療方法有待今后的進一步研究。

[1] 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42(2)：98-122.

[2] Ardehali H，Sabbah HN，Burke MA，et al.Targeting myocardial substrate metabolism in heart failure：potential for new therapies.Eur J Heart Fail，2012，14：120-129.

[3] 齊麗偉.心血管急重癥診斷與治療[M].北京：軍事醫學科學出版社，2008：5.

[4] 祝善俊，徐成斌.心力衰竭基礎與臨床[M].北京：人民軍醫出版社，2001：6.

[5] Sackner-Bernstein JD，Skopicki HA，Aaronson KD.Risk of worsening renal function with nesiritide in patients with acutely decompensated heart failure[J].Circulation，2005，111(12)：1487-1491.

[6] Packer M，Colucci W，Fisher L，et al.Effect of levosimenden on the short-term clinical course of patients with acutely decompensated heart failure[J].JACC Heart Fail，2013，1(2)：103-111.

[7] O’Connor CM，Starling RC，Hernandez AF，et al.Effect of nesiritide in patients with acute decompensated heart failure[J].N Engl J Med，2011，365(1)：32-43.

[8] Yany CW，Jessuo M，Pozuet B，et al.2013 ACCF/AHA Guideline for heart failure：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association take force on practice guideline[J].Circulation，2013，62(16)：e147-239.

[9] Jaarsma T，van Veldhuisen DJ.When，how and where should we’coach’patients with heart failure：the COACH results in perspective[J].Eur J Heart Fail，2008，10：331-333.

[10] Bart BA，Goldsmith SR，Lee KL，et al.Ultrafiltration in decompensated heart failure with cardiorenal syndrome[J].N Engl J Med，2012，367(24)：2296-2304.

[11] Wu MY，Chang NC.Loop diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure：a meta-analysis of randomized controlled trials[J].J Crit Care，2014，29：2-9.

(本文編輯郭懷印)

山西醫科大學第一醫院(太原 030001)，E-mail：weifengsx@sina.com

引用信息：齊麗偉，劉達瑾，韓清華，等. 急性心力衰竭的治療選擇與影響因素及預后分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2016，14(22)：2658-2660.

R541.6 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.22.023

1672-1349(2016)22-2658-03

2016-07-02)