右美托咪定預(yù)給藥對(duì)行冠脈搭橋術(shù)老年2型糖尿病病人圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)的影響

張小龍

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右美托咪定預(yù)給藥對(duì)行冠脈搭橋術(shù)老年2型糖尿病病人圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)的影響

張小龍

目的 探討右美托咪定預(yù)給藥對(duì)行非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)老年2型糖尿病病人圍術(shù)期興奮性氨基酸及血清S-100β和神經(jīng)元烯醇化酶(NSE)含量的影響，為圍術(shù)期老年病人使用右美托咪定提供依據(jù)。方法 選擇預(yù)行非體外循環(huán)下冠脈搭橋老年2型糖尿病病人100例，心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)>35%，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)，按數(shù)字隨機(jī)表法將病人分為對(duì)照組、右美托咪定組，右美托咪定組在術(shù)前持續(xù)泵入右美托咪定1 μg/(kg·h)，至病人入手術(shù)間麻醉常規(guī)誘導(dǎo)后改為0.5 μg/(kg·h)，術(shù)畢1 h后停藥，分別檢測(cè)兩組切皮前(h0)術(shù)畢(h1)、術(shù)后12 h(h2)、24 h(h3)、48 h(h4)、72 h(h5)病人頸內(nèi)靜脈血內(nèi)興奮性氨基酸(EAA)及血清S-100β和神經(jīng)元烯醇化酶含量。結(jié)果 右美托咪定組病人術(shù)后興奮性氨基酸與血清S-100β和神經(jīng)元烯醇化酶含量與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 右美托咪定預(yù)給藥對(duì)行冠脈搭橋術(shù)老年2型糖尿病病人圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)功能可能有保護(hù)作用。

2型糖尿病；老年人；右美托咪定；冠脈搭橋術(shù)；神經(jīng)系統(tǒng)

心血管術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是臨床醫(yī)生普遍關(guān)心的問題，尤其是老年2型糖尿病病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率高于非糖尿病病人。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，糖尿病是心血管術(shù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-4]，作為高選擇性α2受體激動(dòng)劑，右美托咪定不光具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，其阻滯交感神經(jīng)的作用使其有可能在術(shù)中對(duì)高危病人的心腦等重要器官發(fā)揮保護(hù)作用[5-6]。本研究旨在探討右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)預(yù)給藥對(duì)行冠脈搭橋術(shù)老年2型糖尿病病人圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇擬行非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)2型糖尿病病人100例，年齡55歲～80歲，體重50 kg～90 kg，三支病變，術(shù)前擬搭橋吻合口數(shù)≥4個(gè)，心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)>35%，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)，術(shù)前空腹血糖≤9 mmol/L，老年病人100例，排除術(shù)前具有肝腎功能不全、術(shù)前口服神經(jīng)精神類藥物、術(shù)前有精神類疾病的病人。按數(shù)字隨機(jī)表法將病人分為對(duì)照組(C組)50例，其中男29例，女21例，年齡(67.5±11.3)歲；右美托咪定組(D組)50例，其中男26例，女24例，年齡(68.7±12.1)歲。

1.2 麻醉方式 兩組病人手術(shù)日前夜靜脈置入留置針，手術(shù)當(dāng)日肌肉注射嗎啡0.1 mg/kg、東莨菪堿0.2 mg前，右美托咪定組靜脈泵入右美托咪定1 μg/(kg·h)，30 min后入手術(shù)室，常規(guī)5導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)護(hù)，局麻下右側(cè)橈動(dòng)脈置管，左側(cè)肘正中靜脈置入留置針后麻醉誘導(dǎo)，逐步給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/mg，依托米脂脂肪乳0.2 mg/kg～0.3 mg/kg，舒芬太尼 1 μg/kg～2 μg/kg，氣管插管，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入愛德華中心靜脈血氧飽和度導(dǎo)管套件，植入深度10 cm，隨即泵入舒芬太尼1 μg/(kg·min)，丙泊酚中長(zhǎng)鏈脂肪乳3 μg/(kg·h)～4 μg/(kg·h)，切皮前給予舒芬太尼1 μg/kg，維持BIS值40～60 ，上腔靜脈血氧飽和度(ScvO2)70%以上。冠脈搭橋時(shí)泵入去甲腎上腺素0.01 μg/(kg·min)～0.1 μg/(kg·min)、多巴胺0～5 μg/(kg·min)、硝酸甘油0.1 μg/(kg·min)～1.0 μg/(kg·min)。麻醉誘導(dǎo)后右美托咪定泵入劑量調(diào)整為0.5 μg/(kg·min)～0.7 μg/(kg·h)，至病人出手術(shù)室1 h后停藥。對(duì)照組泵入等量生理鹽水，術(shù)中嚴(yán)格控制血糖低于10 mmol/L，必要時(shí)靜脈給予胰島素治療。

1.3 手術(shù)方式 手術(shù)均采用乳內(nèi)動(dòng)脈與病人前降支吻合，大隱靜脈續(xù)灌對(duì)角支、中間支、回旋支、鈍原支、后降支中的兩支以上，如少于兩支，不計(jì)入實(shí)驗(yàn)群組。

1.4 樣本采集 分別檢測(cè)兩組切皮前(h0)、術(shù)畢(h1)、術(shù)后12 h(h2)、24 h(h3)、48 h(h4)、72 h(h5)病人左側(cè)頸內(nèi)靜脈球部采血4 mL，肝素抗凝，2 500 r/min，離心12 min分離血漿，取血漿1 mL加入50%磺基水楊酸100 μL，混勻后取上清液去除蛋白質(zhì)，過濾液置-80 ℃冰箱保存待測(cè)。采用反相高效液相色譜熒光法檢測(cè)血清中興奮性氨基酸(EAA)濃度。采用ELISA法測(cè)定血漿S-100β蛋白濃度及神經(jīng)元烯醇化酶(NSE)含量。

1.5 生化指標(biāo)測(cè)定設(shè)備 高效液相色譜儀(日本Shimadzu公司)；熒光檢測(cè)器(美國Varian公司)； c18色譜分析柱(日本Shimadzu公司)；氨基酸標(biāo)準(zhǔn)品(上海潤(rùn)裕生物科技有限公司)：谷氨酸(glutamic acid，Glu)、天冬氨酸(asparagic acid，Asp)、甘氨酸 (91ycine，Gly)。血清S-100β蛋白與神經(jīng)元烯醇化酶含量測(cè)定試劑盒購于上海潤(rùn)裕生物科技有限公司

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人一般資料和手術(shù)有關(guān)指標(biāo)比較 C組有4例、D組有5例術(shù)中搭橋根數(shù)或吻合口數(shù)少于預(yù)定數(shù)而排除，可能是由于糖尿病病人血管病變較重，外科醫(yī)生在術(shù)中發(fā)現(xiàn)搭橋?qū)Σ∪瞬o較大意義，或者血管太細(xì)、鈣化嚴(yán)重，搭橋困難。所選100例病人圍術(shù)期無死亡病例，其他情況包括男女比例、年齡、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中使用胰島素病人例數(shù)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1 兩組一般資料和手術(shù)有關(guān)各指標(biāo)的比較

2.2 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)血清標(biāo)記物比較 兩組病人T0時(shí)間各血清檢測(cè)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且均在術(shù)后72 h恢復(fù)至生理水平，術(shù)后即刻至術(shù)后48 h檢測(cè)Glu、Asp、Gly 均較術(shù)前有明顯升高，其中D組Glu在術(shù)后12 h血清濃度即達(dá)到高峰，而C組術(shù)后24 h方達(dá)到峰值，且C組峰值明顯高于D組。兩組血清Asp、Gly濃度均在術(shù)后24 h達(dá)到峰值，且C組明顯高于D組。

兩組病人血清S-100β在h0與h5差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他時(shí)間D組明顯低于C組，且均高于h0，術(shù)后即刻D組血清S-100β濃度即達(dá)到峰值且低于同時(shí)間點(diǎn)C組，而C組在術(shù)后12 h方達(dá)峰值。

兩組病人血清NSE在h0與h5差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他時(shí)間D組明顯低于C組，兩組病人均在術(shù)后即刻(h2)達(dá)到峰值，且D組在術(shù)后24 h即降至術(shù)前水平。詳見表2。

表2 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)血清標(biāo)記物比較(±s)

3 討 論

心臟手術(shù)中風(fēng)的發(fā)生率為2%～5%，其中2型糖尿病病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率遠(yuǎn)高于5%[2]，因此，如何能夠降低手術(shù)應(yīng)激對(duì)2型糖尿病病人圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)的影響，是心臟麻醉亟待解決的問題。

右美托咪定[7]為高度選擇性α2腎上腺能受體激動(dòng)劑，其作用位點(diǎn)在突觸前膜的α2腎上腺能受體，能抑制去甲腎上腺素釋放，可抑制手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)，作用于突觸后膜的α2受體在外周血管產(chǎn)生血管收縮作用，但持續(xù)輸注后，主要以興奮突觸前膜α2為主，右美托咪定能避免因應(yīng)激反應(yīng)引起的兒茶酚胺釋放，增強(qiáng)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，其在整體上使中樞神經(jīng)系統(tǒng)和脊髓的α2腎上腺素能受體激活而產(chǎn)生作用，主要表現(xiàn)為中樞性抗交感和抗焦慮作用，其對(duì)非糖尿病病人的神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)作用已被部分作者報(bào)道。因此，本研究采用預(yù)先給藥的方式使右美托咪定全程覆蓋糖尿病病人手術(shù)過程，以期最大限度地發(fā)揮其療效，以評(píng)測(cè)其對(duì)糖尿病病人神經(jīng)系統(tǒng)是否具有一定的保護(hù)特性。

目前，許多文獻(xiàn)支持興奮性氨基酸(Glu、Asp、Gly)參與了老年病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙[8]，正常情況下興奮性氨基酸主要存在于神經(jīng)末梢的突觸囊泡內(nèi)，末梢去極化時(shí)釋放到突觸間隙，作用于突觸后膜的特異性受體，完成興奮性突觸傳遞及其他生理作用。然而過量的興奮性氨基酸對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)具有神經(jīng)毒性作用，即興奮性毒性作用。谷氨酸是腦組織中含量最多的一種興奮性氨基酸。作為重要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，谷氨酸與眾多中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病理生理機(jī)制有關(guān)。有證據(jù)顯示缺血性腦損傷時(shí)，谷氨酸持久大量釋放的原因與神經(jīng)元和星形膠質(zhì)細(xì)胞突觸內(nèi)儲(chǔ)存的谷氨酸自囊泡胞裂外排有關(guān)，而糖尿病病人圍術(shù)期由于其特有的組織病理改變，氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)均較正常人嚴(yán)重，其內(nèi)皮功能紊亂加重了組織損傷，這些可能是老年糖尿病病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高的原因[8-11]。

NSE特異性存在于神經(jīng)和神經(jīng)元分泌細(xì)胞內(nèi)，同肌漿蛋白不結(jié)合，易釋放，在體液中比較穩(wěn)定，不與非神經(jīng)性蛋白酶發(fā)生交叉反應(yīng)，能夠?qū)ι窠?jīng)元的損傷進(jìn)行判定，正常情況下，體液中NSE的含量很低，當(dāng)神經(jīng)細(xì)胞或腦組織缺血損傷或當(dāng)神經(jīng)元、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞受損后，細(xì)胞膜的完整性受到破壞，NSE從神經(jīng)細(xì)胞溢出，通過血-腦脊液屏障進(jìn)入血液和腦脊液，是神經(jīng)元損傷最敏感的生化指標(biāo)之一。有學(xué)者認(rèn)為NSE可以作為創(chuàng)傷性顱腦損傷嚴(yán)重程度評(píng)判的重要指標(biāo)[12]，且有助于預(yù)后的判斷，NSE值低且下降的速度快，病人的病情越輕預(yù)后越好。S-100β蛋白也是評(píng)價(jià)顱腦損傷的敏感指標(biāo)[13-14]，S-100β蛋白在血漿和腦脊液中的濃度變化可以反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的程度及腦血管痙攣的發(fā)生概率，并已成為判斷和評(píng)估圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)損傷預(yù)后的特異性指標(biāo)。

本研究采用興奮性氨基酸和S-100β蛋白濃度及神經(jīng)元烯醇化酶含量作為術(shù)后72 h內(nèi)評(píng)判實(shí)驗(yàn)結(jié)果的指標(biāo)，Glu在術(shù)后12 h血清濃度即達(dá)到高峰且低于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組，而對(duì)照組術(shù)后24 h方達(dá)到峰值，同時(shí)術(shù)后即刻右美托咪定組血清S-100β濃度既達(dá)到峰值且低于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組，而對(duì)照組在術(shù)后12 h方達(dá)峰值。而血清NSE在h0與h5差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他時(shí)間右美托咪定組明顯低于對(duì)照組，兩組病人均在術(shù)后即刻(h2)達(dá)到峰值，且D組在術(shù)后24 h(h4)即降至術(shù)前水平，這些結(jié)果在一定程度上反映了右美托咪定對(duì)病人全身炎性反應(yīng)可能有抑制作用，并對(duì)右美托咪定組病人神經(jīng)系統(tǒng)有一定的保護(hù)作用。

右美托咪定對(duì)老年糖尿病病人圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)作用可能是由于：有效地抑制圍術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)及全身炎性反應(yīng)[6]。持續(xù)輸注可能產(chǎn)生腦血管擴(kuò)張作用。通過其部分心肌保護(hù)作用間接產(chǎn)生對(duì)腦的保護(hù)作用，和現(xiàn)有麻醉藥有協(xié)同腦保護(hù)作用[15]。其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)作用的確切機(jī)制需進(jìn)一步研究。

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(本文編輯郭懷印)

山西省心血管病醫(yī)院(太原 030024)，E-mail：xiaolongzhang1123@126.com

引用信息：張小龍.右美托咪定預(yù)給藥對(duì)行冠脈搭橋術(shù)老年2型糖尿病病人圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(22)：2680-2683.

R587.1 R255.4

B

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1672-1349(2016)22-2680-04

2016-08-05)