進食體位對腦卒中后吞咽障礙患者相關(guān)并發(fā)癥影響的Meta分析

楊晨晨 紀小鳳 馬海麗 黎亞玲 鄭麗維

(福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122)

進食體位對腦卒中后吞咽障礙患者相關(guān)并發(fā)癥影響的Meta分析

楊晨晨 紀小鳳 馬海麗 黎亞玲 鄭麗維

(福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122)

目的 評價不同進食體位對腦卒中后吞咽障礙患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的影響。方法 計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Nature、Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)和維普數(shù)據(jù)庫(VIP)中關(guān)于進食體位干預(yù)對腦卒中后吞咽障礙患者相關(guān)影響的隨機對照試驗，并追溯納入文獻的參考文獻。由2名研究者根據(jù)納入和排除標準篩選文獻，根據(jù)Cochrane手冊質(zhì)量評價標準進行嚴格評價和資料提取，使用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果 共納入6項隨機對照試驗、1 070例患者。Meta分析結(jié)果顯示：進食時抬高床頭30°～90°與抬高床頭<30°相比，腦卒中后吞咽障礙患者誤吸、肺部感染、返流、腹脹的發(fā)生率差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 進食時，抬高床頭30°～90°可降低腦卒中后吞咽障礙患者誤吸、肺部感染、返流、腹脹的發(fā)生率，是腦卒中后吞咽障礙患者安全有效的護理措施。

腦卒中； 吞咽障礙； 體位； Meta分析； 護理

腦卒中是世界上第二大常見死亡原因，是成人致殘的首要原因，給個人、家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟壓力和人力負擔[1]。吞咽障礙是腦卒中后最重要的問題之一，發(fā)生率占42%～67%[2]，主要表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳，約60%的腦卒中后吞咽障礙患者會出現(xiàn)沉默性誤吸[3]，37%的患者進一步發(fā)展為肺炎[4]。此外還可能出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等一系列并發(fā)癥，嚴重者甚至導(dǎo)致死亡，嚴重影響患者的預(yù)后[5]。為保障患者營養(yǎng)、水分、藥物等的及時供給，對腦卒中后吞咽障礙患者不能經(jīng)口進食或易引發(fā)誤吸、返流者，臨床上常通過鼻飼進食，而鼻飼進食亦常引起誤吸、返流、吸入性肺炎、胃潴留等一系列并發(fā)癥，其發(fā)生常與護理不當有關(guān)。據(jù)研究[6]顯示，合適的進食體位能減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但對抬高床頭的角度尚有爭議。鑒于此，本研究對國內(nèi)外醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表的相關(guān)隨機對照試驗研究進行Meta分析，探討不同進食體位對腦卒中后吞咽障礙患者相關(guān)并發(fā)癥的影響，旨在為臨床護理實踐提供循證支持和理論依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準 (1)研究設(shè)計：進食體位干預(yù)對腦卒中后吞咽障礙患者影響的隨機對照試驗(Random controlled trials，RCT)。(2)研究對象：符合腦卒中及吞咽障礙診斷標準的患者。(3)干預(yù)措施：干預(yù)組采用進食時抬高床頭30°～90°體位。對照組采用抬高床頭<30°體位。(4)結(jié)局指標：誤吸發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率、返流發(fā)生率和腹脹發(fā)生率。

1.2 排除標準 重復(fù)發(fā)表、質(zhì)量差、信息不全或數(shù)據(jù)不完整的文獻。

1.3 檢索策略

1.3.1 數(shù)據(jù)庫選擇 Cochrane Library、PubMed、Nature、Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)和維普-中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)。文獻檢索起止時間均為從建庫至2015年11月。語種限中、英文。

1.3.2 檢索詞選擇 英文檢索詞為：stroke、post-stroke、dysphagia、deglutition disorders、swallowing disorders、position、posture、semirecumbent position、head-of-bed elevate、complications effects、adverse effects、aspiration、reflux、 pneumonia；中文檢索詞為：腦卒中、腦卒中后、吞咽障礙、鼻飼、體位、臥位、仰臥位、半臥位、抬高床頭、并發(fā)癥、誤吸、返流、肺炎。檢索用主題詞、關(guān)鍵詞和自由詞結(jié)合的方法。

1.3.3 檢索步驟 (1)由2名研究者分別在中、英文數(shù)據(jù)庫中進行相關(guān)文獻的原始論文檢索，并對所獲得的文題、摘要、關(guān)鍵詞和主題詞進行分析，進一步確定文獻檢索的關(guān)鍵詞。(2)用所有相關(guān)主題詞和關(guān)鍵詞在各數(shù)據(jù)庫進行檢索，如摘要初步符合納入標準，則通過閱讀全文進一步進行查篩；再由以上2名研究者分別對文獻進行納入和排除，然后交叉核對；若有分歧，則通過討論或征求第三方意見解決。將最終納入文獻按預(yù)先設(shè)計的信息提取表進行資料提取，內(nèi)容包括：文獻的基本資料，如作者、年份等；樣本量；研究對象分組及干預(yù)；結(jié)局指標。(3)通過獲得的文獻后所附參考文獻進一步進行文獻追溯。

1.4 文獻質(zhì)量評價 按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0文獻質(zhì)量評價標準[7]對所納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量進行評價，其主要內(nèi)容包括：隨機方法、隱蔽分組、盲法、選擇性報告結(jié)果、不完整資料、其他可能影響結(jié)果真實性的因素等。由2名研究者獨立閱讀文獻，并獨自進行質(zhì)量評價，如評價結(jié)果不一致時，需由二者討論或由第三方仲裁決定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件對資料進行定量綜合分析，計算效應(yīng)量時，計數(shù)資料采用相對危險度(RR)，二者效應(yīng)量均用95%CI表示。首先，通過I2檢驗判斷各研究間異質(zhì)性的大小，若P>0.05，I2<50%，納入各研究間存在統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性，則選用固定效應(yīng)模型進行合并分析；若P<0.05，I2≥50%，納入各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則需進一步分析異質(zhì)性的來源；通過亞組分析，如按進食方式、腦卒中嚴重程度、評價方式、文獻質(zhì)量等分組后進行Meta分析，尋找異質(zhì)性來源，否則采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析，并謹慎解釋結(jié)果[7]。如文獻數(shù)量充足，可通過漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻504篇，剔除重復(fù)發(fā)表的文獻152篇，經(jīng)閱讀文題和摘要，納入13篇，進一步閱讀全文后，最終納入6篇RCT[4，8-12]，1 070名研究對象被納入分析。

2.2 納入研究的一般情況和質(zhì)量評價 根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0文獻質(zhì)量評價標準，對納入研究進行質(zhì)量評價并分級。本研究納入的6項RCT研究均只提及隨機分組，而未明確指出隨機分組方法；均未報道盲法及分配隱藏；其中4項研究[4,8-10]比較了患者的性別、年齡、疾病等基線資料，結(jié)果顯示干預(yù)組與對照組基線可比(P>0.05)，2項研究[11-12]未提及。本次所納入的6項研究方法學(xué)質(zhì)量均為中等，B級。納入研究的基本特征和質(zhì)量評價結(jié)果，見表1。

表1 納入研究基本特征和質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 誤吸發(fā)生率 有2項研究[4,11]比較了進食時抬高床頭30°～90°與抬高床頭<30°對腦卒中后吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率的影響，研究間具有同質(zhì)性(P=0.97，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：進食時抬高床頭30°～90°能有效降低誤吸發(fā)生率，合并效應(yīng)量有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.08,95%CI(0.03,0.21)，P<0.05]，見圖1。

圖1 抬高床頭30°～90°組與<30°組誤吸發(fā)生率的比較

2.3.2 肺部感染發(fā)生率 有4項研究[8-10,12]比較了進食時抬高床頭30°～90°與抬高床頭<30°對腦卒中后吞咽障礙患者肺部感染發(fā)生率的影響，各研究間具有同質(zhì)性(P=0.73，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：進食時抬高床頭30°～90°較抬高床頭<30°能降低肺部感染發(fā)生率，合并效應(yīng)量有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.34,95%CI(0.22,0.54)，P<0.05]，見圖2。

圖2 抬高床頭30°～90°組與<30°組肺部感染發(fā)生率的比較

2.3.3 返流發(fā)生率 有3項研究[8-9,12]比較了進食時抬高床頭30°～90°與抬高床頭<30°對腦卒中后吞咽障礙患者返流發(fā)生率的影響，各研究間具有同質(zhì)性(P=0.32，I2=11%)，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：進食時抬高床頭30°～90°較抬高床頭30°能降低返流發(fā)生率，合并效應(yīng)量有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.59,95%CI(0.53,0.67)，P<0.05]，見圖3。

圖3 抬高床頭30°～90°組與<30°組返流發(fā)生率的比較

2.3.4 腹脹發(fā)生率 有2項研究[9,12]比較了進食時抬高床頭30°～90°與抬高床頭<30°對腦卒中后吞咽障礙患者腹脹發(fā)生率的影響，各研究間具有同質(zhì)性(P=0.88，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。見圖4。

圖4 抬高床頭30°～90°組與<30°組腹脹發(fā)生率的比較

3 討論

3.1 敏感性分析結(jié)果討論 在4項結(jié)果中，敏感性分析發(fā)現(xiàn)，在分析返流發(fā)生率的3項研究中，因張韶紅[8]的研究不同于另兩項用返流例數(shù)/樣本量來計算，而是通過返流次數(shù)/觀察次數(shù)得到，偏倚風險高且權(quán)重大(98.2%)，剔除該文獻后，合并效應(yīng)量變?yōu)閇RR=0.25,95%CI(0.07,0.84)，P<0.05]。4項結(jié)局的Meta分析結(jié)果穩(wěn)定。

3.2 進食體位對各種并發(fā)癥的影響 結(jié)合文獻評價，進食體位主要分為兩大類：(1)抬高床頭30°～90°。(2)抬高床頭<30°；進食后，保持該體位30 min。Meta分析結(jié)果顯示：進食時抬高床頭30°～90°在預(yù)防和護理腦卒中后吞咽障礙患者相關(guān)并發(fā)癥方面具有一定優(yōu)勢。

3.2.1 誤吸和返流 據(jù)調(diào)查[13]顯示，腦卒中鼻飼患者誤吸發(fā)生率為15.5%。Metheny等[14]通過RCT研究證實，鼻飼進食時，抬高床頭≥30°，發(fā)生誤吸概率為12%，而平臥位發(fā)生誤吸概率為61%。本研究Meta分析結(jié)果顯示：進食時抬高床頭30°～90°可有效降低誤吸、返流發(fā)生率。一方面，腦卒中后吞咽障礙患者由于吞咽功能障礙，易導(dǎo)致口腔分泌物聚集，隨著體位的變換，易引起誤吸、嗆咳，抬高床頭可使口咽分泌物向咽部聚集，刺激吞咽，進而減少誤吸發(fā)生[8]。另一方面，抬高床頭時，由于重力作用增加了食管的廓酸能力，并使咽喉、食管的位置高于胃部，胃內(nèi)容物存留于幽門部，減少了患者胃內(nèi)容物返流到口咽部的機會，也減低了胃內(nèi)容物返流引起誤吸的發(fā)生率[11]。

3.2.2 肺部感染 鼻飼增加了誤吸的風險，誤吸常常導(dǎo)致肺部感染，嚴重影響患者的預(yù)后[15]。本研究Meta分析結(jié)果顯示：進食時抬高床頭30°～90°可降低肺部感染的發(fā)生率。一項多中心研究表明[16]，重癥鼻飼患者院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生率為21%，早期腸內(nèi)營養(yǎng)不能降低肺炎的發(fā)生率。因此，進食時抬高床頭30°～90°可通過減少誤吸和返流的發(fā)生，進而降低肺部感染的發(fā)生率。

3.2.3 腹脹 本結(jié)局納入Meta分析的2項研究合并效應(yīng)量有統(tǒng)計學(xué)意義，說明進食時抬高床頭30°～90°可降低腹脹的發(fā)生率。主要原因是在此種體位下，可利用食物重力作用使胃內(nèi)容物存留于胃幽門部，可明顯減少返流，促進胃排空，減少胃內(nèi)容物殘留，從而減輕腹脹。

3.3 進食體位的研究現(xiàn)狀及可行性 盡管一些臨床機構(gòu)和護理人員認同進食時抬高床頭30°～90°可降低腦卒中后吞咽障礙患者的多種并發(fā)癥，然而在臨床護理實踐中，進食時體位干預(yù)的依從性較差或落實不到位。一方面由于照護者不了解進食體位的要求，不能正確操作，但更重要的是對于進食體位的安置未引起足夠重視，臨床護理實踐中，雖有抬高床頭，但角度不到位。Grap等[17]對66例鼻飼患者276 d鼻飼的研究表明：患者鼻飼進食時，平均抬高床頭角度僅為21.7°。國內(nèi)研究[18]顯示，采用自制床頭角度膠貼能保證抬高床頭角度的準確性，并有助于降低返流、誤吸及肺炎發(fā)生率。因此，對醫(yī)護工作者進行相關(guān)健康教育，提高醫(yī)護團隊的責任感和依從性，采取切實的方法將進食體位落實到位對腦卒中后吞咽障礙患者的臨床護理實踐中至關(guān)重要。

4 本研究的局限性和對臨床護理實踐的啟示

綜上所述，進食時，抬高床頭30°～90°較<30°能有效降低腦卒中后吞咽障礙患者誤吸、返流、肺部感染和腹脹的發(fā)生率。但本研究納入的隨機對照試驗方法學(xué)質(zhì)量中等，目前國內(nèi)在該領(lǐng)域的研究多為小樣本量、單中心研究，導(dǎo)致研究缺乏高質(zhì)量的RCT。此外，由于納入研究的樣本量較少，每個結(jié)局下納入研究的例數(shù)較少，導(dǎo)致結(jié)果可能存在發(fā)表偏倚。本研究只對公開發(fā)表的中、英文文獻進行檢索，最終納入文獻全為中文文獻，可能是由于文獻收錄不全。通過對英文文獻的檢索分析發(fā)現(xiàn)，多數(shù)國外對鼻飼患者的體位干預(yù)研究中，主要以重癥患者和機械通氣患者為研究對象，腦卒中吞咽障礙患者僅為其研究人群的一小部分，這可能與文化差異、關(guān)注角度不同等因素有關(guān)，這也導(dǎo)致了納入文獻中缺乏英文文獻。本研究納入的研究對象包含了經(jīng)口進食和鼻飼兩種，但由于納入文獻的數(shù)量有限，在誤吸發(fā)生率中未檢測出所納入研究存在異質(zhì)性，本研究也未能對兩種進食方式的不同所引起的不同結(jié)果進行亞組分析，可在今后的研究中進一步探討。張韶紅等[8]研究顯示，腦卒中吞咽障礙患者進食時，降低返流和吸入性肺炎發(fā)生率的效果，抬高床頭45°優(yōu)于30°，優(yōu)于15°，然而并不能說明抬高床頭越高，預(yù)防和降低并發(fā)癥的效果越好，對于抬高床頭30°～90°是否有更確切、精細的劃分，還有待更多臨床實踐的探討來驗證。因此，對Meta分析的結(jié)果還需持謹慎態(tài)度，仍需開展大樣本量、規(guī)范、方法科學(xué)、多中心的高質(zhì)量RCT，以求進一步驗證進食體位干預(yù)對腦卒中后吞咽障礙患者相關(guān)并發(fā)癥的影響，以期為該類患者的臨床護理實踐提供科學(xué)有力的支持和依據(jù)。

[1] 張小雪，張京芬.國內(nèi)急性期缺血性腦卒中的溶栓治療現(xiàn)狀分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2015，17(2):222-224.

[2] Poorjavad M，Jalaie S.Systemic review on highly qualified screening tests for swallowing disorders following stroke：validity and reliability issues[J].J Res Med Sci，2014，19(8):776-785.

[3] Tristam Hills1， Michael Walsh.A prospective study into the incidence of aspiration and dysphagia in acute stroke patients admitted to Beaumont hospital[J].Hills and Walsh BMC Proceedings，2015，9(Suppl 7)：A13.

[4] 黃金英，周惠嫦.進食體位改變對腦卒中吞咽障礙病人誤吸的研究[J].護理研究，2013，27(10):3256-3257.

[5] Andrade CRF.Prática Baseada em Evidência na Disfagia[J].Sarvier，2012(1)：3-6.

[6] 王銀云，程云，胡延秋.喂養(yǎng)體位對成人鼻飼患者相關(guān)并發(fā)癥影響的系統(tǒng)評價[J].護理學(xué)雜志，2015，30(14):100-103.

[7] Higgins J， Green S.Cochrane Handbook for systematic review of interventions(Version 5.1.0)[EB/OL].(2013-03-01)[2013-12-01].http://www.cochrane-handbook.org.

[8] 張韶紅，王穎，盛葉紅，等.體位變化對腦卒中鼻飼患者食物返流的影響[J].護士進修雜志，2014，29(19):1769-1770.

[9] 居媛媛，張子薔.改變鼻胃管置管長度和鼻飼體位對重癥腦卒中患者的影響[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2015，27(13):63-65.

[10] 張迎偉.腦卒中患者鼻飼體位與吸入性肺炎關(guān)系的探討[J].護理與康復(fù)，2007，6(5):344-345.

[11] 鄭麗珊.腦卒中病人鼻飼體位與誤吸的關(guān)系[J].中國實用護理雜志，2005，21(14):77.

[12] 代懷靜，金躍華，朱傳賢，等.側(cè)臥位鼻飼法應(yīng)用于腦卒中病人的效果觀察[J].護士進修雜志，2007，22(15):1421.

[13] Attanasio A， Bedin M， Stocco S， et al.Clinical outcomes and complications of enteral nutrition among older adults[J].Minerva Med，2009，100(2)：159-166.

[14] Metheny NA，Davis-Jackson J，Stewart BJ.Effectiveness of an aspiration risk-reduction protocol[J].Nursing Research，2010，59(1):18-25.

[15] Min Jung Kim， Yun Hee Park， Young Sook Park， et al.Associations between prolonged intubation and developing post-extubation dysphagia and aspiration pneumonia in non-neurologic critically Ⅲ patients[J].Ann Rehabil Med，2015，39(5):763-771.

[16] Davies AR， Morrison SS， Bailey MJ， et al.A multicenter，randomized controlled trial comparing early nasojejunal with nasogastric nutrition in critical illness[J].Crit Care Med，2012，40(8)：2342-2438.

[17] Grap M，Munro C，Hummel R，et al.Effect of backrest elevation on the development of ventilator-associated pneumonia[J].Am J Crit Care，2005，14(4):325-332.

[18] 江春鳳，范穎.自制床頭角度膠貼在預(yù)防長期臥床鼻飼老年患者誤吸中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)療，2013，32(27):146，148.

Effects of feeding position on the incidence of complications for patients with Dysphagia post-stroke:A Meta analysis

Yang Chenchen, Ji Xiaofeng, Ma Haili, Li Yaling, Zheng Liwei

(FujianUniversityofTraditionalChineseMedicine,FuzhouFujian, 350122)

Objective To evaluate the effects of different feeding positions on the incidence of complications for patients with dysphagia post-stroke.Methods The Cochrane Library, PubMed, Nature, Science, CBM, CNKI, Wanfang Data and VIP were searched for the randomized controlled trials(RCTs)of feeding position intervention on the incidence of complications in patients with dysphagia post-stroke. The bibliographies of the included studies were also searched. According to the exclusion and inclusion criteria, The data were further screened. Data extraction and assessment of risk of bias were undertaken by two reviewers independently, and we assess the methodological quality of the studies use the Cochrane handbook. Then Meta-analysis was conducted using RevMan 5.3 software.Results Six RCTs comprising 1070 patients were eligible for inclusion. Meta-analysis showed that compared to eating the head-of-bed elevation less than 30 degrees, head-of-bed elevation 30 degrees to 90 degrees was likely to be effective in aspiration, pulmonary infection, reflux, abdominal distension and other complications.Conclusion When eating, head-of-bed elevation 30 degrees to 90 degrees is a safe and effective nursing measures in patients with dysphagia post-stroke to reduce aspiration, pulmonary infection, reflux, abdominal distension and other complications.

Stroke; Dysphagia; Body position; Meta-analysis； Nursing

福建中醫(yī)藥大學(xué)2014年重點學(xué)科專項資助(編號：X2014065-學(xué)科)

楊晨晨(1990-)，女，碩士在讀，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合老年護理通信作者：鄭麗維，E-mail：735108395@qq.com

R472，R743.3

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.24.006

2016-05-29)