動機性訪談對慢性心力衰竭患者運動康復的干預效果

趙珊珊 張繼紅 孫志琴

( 江蘇省常州市第二人民醫(yī)院，江蘇 常州 213000)

動機性訪談對慢性心力衰竭患者運動康復的干預效果

趙珊珊 張繼紅 孫志琴

( 江蘇省常州市第二人民醫(yī)院，江蘇 常州 213000)

目的 探討動機性訪談對慢性心力衰竭患者運動康復的干預效果。方法 選擇2014年1-6月在我院心內(nèi)科住院的慢性心力衰竭患者240例，按隨機數(shù)字抽樣的方法分為兩組，每組120例，對照組采取常規(guī)健康教育，干預組采用動機性訪談進行干預。隨訪觀察半年，比較干預前后兩組患者運動康復的情況、生活質(zhì)量、6min步行試驗及因心衰再入院的比例。結(jié)果 出院后1個月、3個月和6個月時，干預組在運動康復改變中處于前意向、意向、決策、行動和維持階段的病例數(shù)構(gòu)成情況較對照組均有統(tǒng)計學差異(P<0.05，P<0.01，P<0.001)，更多患者進行了運動康復。干預組的明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量量表(MLHFQ)評分較對照組顯著偏低(P<0.01，P<0.01，P<0.001)；而在出院后3個月、6個月時，干預組6min步行試驗(6MWT)的步行距離明顯長于對照組(P<0.001，P<0.001)。出院后6個月，干預組患者因心衰再入院比例較對照組明顯減少(P<0.001)。結(jié)論 動機性訪談可以有效激發(fā)慢性心力衰竭患者進行運動康復的積極性，從而改善心功能，提高生活質(zhì)量，降低再入院率。

慢性心力衰竭； 動機性訪談； 運動康復； 護理

Chronic heart failure; Motivational interviewing; Exercise rehabilitation; Nursing

動機性訪談(Motivational interviewing，MI)是通過幫助患者發(fā)現(xiàn)并克服自身矛盾心理，從而引發(fā)患者行為改變的一種指導性、以患者為中心的人際溝通方法[1]。近年來，MI被越來越多地應用于慢性病管理，在改變吸煙、飲食、活動和治療依從性行為等方面取得了一定效果[2-3]。國內(nèi)已開始將其應用于糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病等眾多領(lǐng)域，也取得了一定效果[4-5]。跨理論模型(Transtheoretical model，TTM)是一種應用廣泛的健康促進發(fā)展模式，主要依據(jù)行為改變對象的需求而提供有針對性的行為支持，從而幫助患者改變或建立健康行為[6]。TTM可以提供對象的行為改變意向的信息，進而有助于建立基于這些信息基礎(chǔ)上的極具針對性的動機性訪談方案[7]。

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)是眾多心血管疾病的最終歸宿，也是最常見的反復住院治療和死亡的疾病之一。其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿[8]。因為表現(xiàn)為活動后呼吸困難，疲勞等，所以既往護理常規(guī)要求患者絕對臥床休息，病程中盡量避免運動。但新近的資料[9]表明：適當?shù)倪\動康復訓練可顯著改善CHF患者的心肺功能及生活質(zhì)量。鑒此，本研究運用基于TTM基礎(chǔ)上的動機性訪談，促進CHF患者進行運動康復，效果顯著。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1-6月從我院心內(nèi)科出院的CHF患者240例為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為干預組和對照組。對照組120例，男76例，女44例，平均年齡(63.6±9.6)歲，其中冠心病58例，高心病38例，風心病12例，心肌病12例；心功能評價按紐約心臟病學會[10](New York heart association，NYHA)的標準分為II級67例，III級53例。干預組120例，男84例，女36例，平均年齡(65.4±7.5)歲，其中冠心病70例，高心病26例，風心病10例，心肌病14例；心功能II級75例，III級45例。兩組患者在年齡、性別、病因和心功能分級等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。觀察期間干預組和對照組因聯(lián)系方式更改、居住地變遷、至其他醫(yī)院就診或其他原因死亡，分別失訪12例和15例。納入標準：(1)符合慢性心力衰竭標準且NYHA分級為II級和III級的患者。(2)年齡≥18周歲。(3)智力正常，能正常讀寫溝通。(4)在了解本研究目的和內(nèi)容后，同意參加并簽訂知情同意書。(5)長期居住于常州。排除標準：(1)NYHA方案分級I級和IV級者。(2)已經(jīng)參加其他研究項目者。(3)認知功能障礙。(4)生活不能自理者。(5)惡性腫瘤者。(6)同時伴有嚴重其他系統(tǒng)疾病者。

1.2 干預方法 住院期間兩組患者均給予心內(nèi)科常規(guī)治療，對照組接受常規(guī)護理健康教育，干預組按照研究設(shè)計給予動機性訪談進行干預。

1.2.1 動機性訪談干預實施方法 訪談由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的心內(nèi)科主管護師進行，形式為一對一，每次30 min，共計3次。第一次訪談時間為入院后3 d內(nèi)；第二次為出院前3 d內(nèi)；第三次為出院后1個月，來院復診時。研究期為6個月，期間由心內(nèi)科和康復科各指定一名副主任醫(yī)師和主管護師，共同評估每一位患者的體能情況，制訂適合的運動康復計劃。并根據(jù)患者的反饋信息進行適當調(diào)整。具體方案：運動種類為走路或踏車；運動頻率為每周3～5次；運動時間在30～60 min，包括熱身、整理運動時間，真正運動時間20～30 min。

1.2.2 訪談內(nèi)容及相關(guān)技巧 TTM認為，人的行為改變過程分為前意向、意向、決策、行動和維持5個階段[11]。根據(jù)該理論，干預者在訪談前了解每一位患者所處的行為改變的階段，并由此制訂個體化的干預計劃。(1)前意向階段：該階段的患者沒有改變行為的意向。此時干預者嘗試與其建立初步互信的關(guān)系，了解其對自身疾病的認識程度，對運動康復的理解和疑惑。如部分患者懼怕活動，擔心運動過度帶來的對身體的負荷加重等。(2)意向階段：此階段患者能認識到自身的問題行為，如臥床時間較長，或僅進行日常生活必需的活動等，他們開始考慮如何改變，但沒有具體的行動計劃。干預者針對這一階段的患者，要肯定其認識，強化運動康復行為改變后的收益，引導其做出改變。(3)決策階段：處于該階段的患者開始制訂改變行為的計劃，但尚無行動。此時干預者聯(lián)合心內(nèi)科和康復科醫(yī)師，共同評估其體能，并與其共同探討，制訂出合理的、個體化的康復運動計劃，包括運動的種類，頻率和強度等，而且要與其共同確定一個可實現(xiàn)的目標。(4)行動階段：在該階段，患者已經(jīng)開始了改變原不良行為習慣的行動。此階段干預者要指導其按照擬定的運動康復計劃進行，并階段性地評估體能情況、運動后的適應情況，及時調(diào)整運動的強度、種類和頻率，確保行動改變的可行性和有效性。(5)維持階段：該階段的患者已經(jīng)改變了行為狀態(tài)并開始維持，維持狀態(tài)易于在缺乏毅力和信心時減弱。此時干預者應充分利用患者周邊社會、家庭資源，如心衰患者組成病友團，動員患者信任的親友進行鼓勵和督促等，建立社會家庭支持網(wǎng)絡(luò)，提高其長期堅持改變行為的決心。

第一次訪談的目的是與患者建立信任，探討患者對疾病的認識程度，對與疾病相關(guān)的危險因素的掌握情況，住院后的心理變化，平時的飲食、睡眠、運動習慣等。通過首次訪談，干預師可以了解到每一位患者所處的TTM階段，為第二次訪談時制訂合適的干預計劃收集有效信息。訪談可以從類似日常聊天的話題開始，逐漸過渡到對患者的疾病認知、運動康復方面進行提問，問題應該是開放式的，盡量能讓患者自由表達自己的想法、體會等，但問題本身是有目的性的。比如“你認為本次發(fā)病住院的原因是什么”“能否告訴我你對運動康復的理解”等。第二次訪談的目的是根據(jù)患者所處的TTM階段，目前存在的問題，進行意向性的干預。對于處于前意向和意向階段的患者，干預的重點是告知。告知的內(nèi)容是運動康復對慢性心衰的有效性，相關(guān)的理論以及文獻報道和既往病例的獲益情況。但告知的方式要遵循“尊重患者自主性”的原則。如“我們有些關(guān)于運動康復與心衰關(guān)系的信息，你是否想聽”“我對于你目前對運動康復的理解，有一些想法”等。對于處于決策、行動和維持階段的患者，干預的重點是肯定和鼓勵。肯定其決策的正確，鼓勵其行動并保持行動的狀態(tài)。如“你是一個對自己和家人負責任的人”“你這些天的運動康復讓你看起來精神不錯”等。第三次訪談的目的是了解患者院外運動康復的情況，重點是2個方面。一是患者是否進入行動階段；二是行動階段患者是否繼續(xù)堅持。訪談的技巧是提問、肯定、總結(jié)等綜合應用。比如“你目前對于運動康復還有什么需要了解的嗎”“運動訓練后，你覺得有哪些方面改變了嗎”“對于你說的情況，我概括一下……是這樣嗎”“看得出你是個很有毅力的人”等。對于患者在運動康復中遇到的問題，要及時解答。訪談的目的是對于尚未進入行動階段的患者，進一步干預，以期其進入行動階段。對于已經(jīng)處于行動階段的患者，繼續(xù)肯定，希望其能保持。

1.3 評價指標 (1)行為改變各階段病例數(shù)：比較兩組患者不同時期處于行為改變各階段的病例數(shù)。(2)明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量量表(Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ)評分[12]，該表包括21個問題，每個問題計分0～5分，滿分105分，得分越低生活質(zhì)量越高。(3)6 min步行試驗(6 Minutes walk test，6 MWT)[13]：即患者在6 min內(nèi)平地步行距離。距離越長，提示心功能越好。(4)研究期內(nèi)因心衰再入院情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者行為改變各階段病例數(shù)比較 見表1。

表1 兩組患者行為改變各階段的病例數(shù)比較 例

注：a為兩組干預前比較；b為兩組出院后1個月比較；c為兩組出院后3個月比較；d為兩組出院后6個月比較。

2.2 兩組患者MLHFQ評分和6MWT比較 見表2。

組別干預前MLHFQ/分6MWT/m出院后1個月MLHFQ/分6MWT/m出院后3個月MLHFQ/分6MWT/m出院后6個月MLHFQ/分6MWT/m干預組58.45±6.20310.65±17.2535.25±5.75390.20±15.6832.14±9.35402.33±12.7830.66±8.63399.23±10.35對照組62.23±5.10305.45±15.5038.25±4.62375.43±20.1642.35±6.45345.55±12.2645.12±7.14325.46±22.13t0.281.155.011.744.596.115.367.42P0.7840.274<0.010.113<0.01<0.001<0.001<0.001

2.3 兩組患者出院后6個月內(nèi)因心力衰竭再入院情況比較 見表3。

表3 兩組患者出院后6個月內(nèi)心衰再入院情況比較 例

3 討論

我們在訪談過程中，始終堅持“協(xié)助者”身份，目的是要激發(fā)研究對象希望主動改變行為的意愿，而不是被動的接受。我們設(shè)計的訪談側(cè)重于如何清楚地解釋運動康復的理念，消除研究對象對運動的恐懼，并為他們設(shè)計個體化的運動方案。通過3次訪談，我們可以看到出院后，干預組有更多比例的對象愿意去進行運動康復，而且進入行動和維持階段的對象比例明顯高于對照組。說明動機性訪談對研究對象行為改變的意向具有積極的推動作用。

目前，運動康復已經(jīng)被列入慢性穩(wěn)定性心衰患者IB推薦證據(jù)[14]。但是，CHF患者尚缺乏統(tǒng)一的運動處方，因此須個體化制定。處方的要素是運動種類、運動強度、運動時間和頻率。本研究所采用的運動康復計劃是參照HF-ACTION研究[15]，由心內(nèi)科和康復科醫(yī)師根據(jù)每一位患者的心功能狀態(tài)量身定制的。而且，在實施過程中進行了信息反饋和適當?shù)恼{(diào)整。觀察期間，未發(fā)生運動相關(guān)不良事件，因此是安全有效的。本研究中，干預組在干預后反映心臟功能的6MWT結(jié)果顯著優(yōu)于對照組，生活質(zhì)量也明顯高于對照組，而心衰再住院率則明顯低于對照組。提示相比傳統(tǒng)宣教，動機性訪談更有助于CHF患者從運動康復中獲益。

本研究中，對照組患者行為改變階段從前意向和意向階段進入到之后的行動階段的患者比例也增多了，但隨著時間的推移，該比例開始下調(diào)。同時對照組的MLHFQ評分和6MWT結(jié)果也顯示有改善和提高，但在出院后6個月時，這種效果相比干預組明顯減弱。分析認為傳統(tǒng)的宣教對患者行為改變也存在促進作用，但該作用多數(shù)是患者被動地接受后產(chǎn)生的短暫的行動改變。當時間推移，外界的促動因素減弱后，其改變行為的意愿便開始逐漸減弱。

本研究證明，動機性訪談是一種有效的護患溝通，相較傳統(tǒng)的宣教，患者更愿意接受，并自愿改變其運動習慣，且能維持較長時間。動機性訪談可以顯著提高CHF患者的生活質(zhì)量，增強心臟功能，降低再住院率。因此，我們認為，動機性訪談可以在CHF患者的運動康復中進行推廣，以期讓更多的CHF患者受益。

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·專科護理·

趙珊珊(1981-)，女，江蘇常州，本科，主管護師，從事臨床護理工作

孫志琴，E-mail：1778292595@qq.com

R473,R541.6

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.24.015

2016-09-20)