醫麻護三位一體疼痛管理模式在膝關節置換術患者圍手術期的效果研究

甘玉云 代極靜 劉星 張輝 江尚燕 林媛媛 王永榮 戴晴

(1.安徽醫科大學第一附屬醫院關節與骨腫瘤外科，安徽 合肥 230022;2.安徽醫科大學，安徽 合肥 230032)

醫麻護三位一體疼痛管理模式在膝關節置換術患者圍手術期的效果研究

甘玉云1代極靜1劉星1張輝1江尚燕1林媛媛1王永榮1戴晴2

(1.安徽醫科大學第一附屬醫院關節與骨腫瘤外科，安徽 合肥 230022;2.安徽醫科大學，安徽 合肥 230032)

目的 探討醫麻護三位一體疼痛管理模式在膝關節置換術患者圍手術期的鎮痛效果。方法99例接受膝關節置換術患者根據手術日期分為對照組和觀察組。對照組實施常規疼痛管理,觀察組建立醫麻護三位一體疼痛管理小組，采取術前超前鎮痛，術中改進麻醉方式，術后主動預防，提升醫護觀念。責任護士對膝關節置換術患者圍手術期每天進行動態疼痛評估；小組成員分別于術后6 h、術后第1天、術后第2天、術后第3天及出院時五個時間段，共同評估患者疼痛情況，按疼痛分值分層管理。結果兩組患者在膝關節置換術后6 h、1～3 d及出院時疼痛評分差異有統計學意義(P< 0.05)；平均住院日縮短，差異有統計學意義(P< 0.05)；出院時患者滿意度調查問卷得分觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)。結論醫麻護三位一體疼痛管理模式可以有效減輕患者圍手術期疼痛，促進患者更早的開始功能鍛煉，有利于早期康復，從而平均住院日縮短，患者的滿意度提高。

膝關節置換術； 圍手術期； 疼痛管理； 護理

Knee joint replacement; Peri-operative period; Pain management; Nursing

膝關節置換術(Total knee arthroplasty,TKA)是治療膝關節嚴重疾病、解除膝關節疼痛、重建膝關節功能的重要手段, 而全膝關節置換術后60%患者有嚴重的疼痛。疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受, 伴有現成的或潛在的組織損傷[1]?；颊咭蚝ε绿弁炊芙^康復訓練, 腫脹消退時間延長, 影響治療效果[2]。合理、有效的鎮痛不僅可以減輕疼痛對身體和心理造成的一系列不利影響，還可以促進患者早期進行功能鍛煉。研究[3]表明，圍手術期成功的疼痛控制，在加速TKA術后的康復、降低患者平均住院時間等方面起著至關重要的作用。提高鎮痛效果的關鍵在于建立有效的疼痛管理體系，而不是簡單地提高鎮痛技術[4]。因此本研究針對TKA患者實施醫麻護三位一體的圍手術期疼痛管理模式，在減輕患者圍手術期疼痛和促進患者早期康復方面獲得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年8月-2014年4月，2015年1-5月接受膝關節置換術的患者47例和52例為分別對照組和觀察組。納入標準：骨性關節炎患者，無精神疾患，表達能力正常、置換手術前檢查指標均正常，第一次接受膝關節置換術者。排除標準：入院前口服止痛藥物或采用患者自控鎮痛治療泵(PCA)鎮痛者，感覺障礙、昏迷及合并重大系統性疾病的患者。患者知情同意，治療方案經醫院醫學倫理委員會批準。對照組患者男6例、女41例，年齡48 ～ 76歲，平均(64.15 ± 7.31)歲；觀察組患者男11例、女41例，年齡47 ～ 83歲，平均(65.04 ± 9.71)歲。兩組患者性別、年齡、職業、文化程度等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組膝關節置換術患者給予常規疼痛管理和用藥觀察。常規疼痛管理主要采取手術前后疼痛評估，患者主訴疼痛難以忍受時用藥處理；術中常規全身麻醉。同時開展疼痛相關知識教育，提高患者對疼痛的認識；加強護理人員?？萍寄艿呐嘤?，提高護理操作能力，在治療護理患者時，動作準確、輕柔，避免粗暴，盡量減少疼痛刺激；營造安靜整潔舒適的病房環境，保持床單位及患者全身皮膚清潔干燥。觀察組在對照組的基礎上，實施如下干預措施。

1.2.1 成立疼痛管理小組 強調以“責任制整體護理”為指導思想，落實“以患者為中心”理念，組建經過專業培訓以管床的責任護士為基礎，管床主治醫師、麻醉師為成員的醫麻護三位一體疼痛管理小組。本小組成員中責任護士具有3年以上的骨科護理工作經歷，具有豐富護理TKA患者經驗；管床醫師與麻醉師具有5年以上的骨科和麻醉科工作經歷，具有豐富治療和麻醉TKA患者經驗。分工如下：副主任護師1名，負責TKA患者疼痛管理和督導；其余骨科?？谱o士1名、主管護師2名及護師11名，負責TKA患者及家屬疼痛知識的宣傳教育、具體評估實施及指導TKA患者填寫調查問卷等；管床主治醫師5名，負責TKA患者的醫囑處理、用藥治療及效果觀察；麻醉師2名，改進麻醉方式，術中股神經阻滯與全身麻醉聯合應用，術后麻醉師回訪患者與管床主治醫師、責任護士，分別于術后6 h、術后第1天、術后第2天、術后第3天及出院時共同評估患者疼痛情況。本小組成員均接受統一的培訓，內容包括疼痛圍手術期不同階段管理、醫麻護協助、醫護患溝通技巧、問卷調查填寫及要求等，小組成員經考核合格后參與本研究。

1.2.2 干預方法

1.2.2.1 針對圍手術期術前進行超前鎮痛 疼痛管理小組管床責任護士在患者入院時即進行疼痛評估，在體溫單上進行疼痛評分繪制曲線，按疼痛分值分層管理，若評估分值≤3分予以心理疏導、分散注意力及調整體位等相應處理措施，每天動態評估一次直至0分，并通知疼痛管理小組的管床主治醫師常規術前3 d予以NSAIDS(塞來昔布)200 mg口服，每天2次；若評估分值3～5分予以NSAIDS(塞來昔布、特耐等)加弱阿片類藥物(曲馬多等)加心理疏導，每天動態評估二次直至0分；若評估分值≥6分予以強阿片類藥物(嗎啡等)加NSAIDS(塞來昔布、特耐等)加輔助藥物(鎮靜、抗焦慮藥如安定、異丙嗪等)加心理疏導，給予鎮痛處理后，0.5 h或1 h再評估一次，及時調整藥物劑量與用法，根據患者疼痛情況進行動態評估，分值直至0分。

1.2.2.2 針對圍手術期術中進行改進麻醉方式 疼痛管理小組麻醉師在全身麻醉誘導前加行“超聲引導連續股神經阻滯”，具體操作如下：患者仰臥位，腹股溝區常規消毒鋪巾。使用5 ～ 12 MHZ的高頻線陣探頭，于腹股溝韌帶下方放置超聲探頭，長軸與大腿縱軸垂直，調節超聲儀成像能力至最佳。在股動脈的外側，髂腰肌表面，可清楚顯影股神經橫斷面超聲圖像，采用平面內技術行股神經穿刺，回吸無血后注入生理鹽水2 mL，觀察擴散情況，若生理鹽水在股神經周圍擴散，即注入負荷量0.5 %羅哌卡因20 mL，通過“水分離”技術擴大股神經周圍間隙，置入導管并留置3～5 cm，準確將神經阻滯針置于股神經處。在超聲圖像中可觀察到經導管注藥的低回聲區，并根據低回聲區的影像判斷股神經導管的位置，將導管調整至與股神經近距離伴行，而不直接刺激或與神經繞行，不僅確保阻滯效果，也有效地避免了神經的損傷。在確認導管位置后妥善固定導管，再進行常規全身麻醉。

1.2.2.3 針對圍手術期術后進行主動預防 TKA患者手術完畢返回病房安置好體位，管床的責任護士分別于術后即刻及術后每天動態評估；疼痛管理小組成員(管床的醫麻護)分別于術后6 h、術后第1天、術后第2天、術后第3天及出院時五個時間段，共同評估患者疼痛情況。評估內容包括：疼痛發生原因、性質、部位、類型、對患者的影響(睡眠、煩躁、情緒低落及生活自理能力受限等)以及鎮痛措施和效果等。依據主動預防用藥和定時用藥的給藥原則，按照WHO三階梯鎮痛原則給予治療，具體實施：術后當日、術后1～3 d常規氟比洛芬酯靜脈滴注50 mg Bid，3或4 d后改為常規口服塞來昔布0.2 g Bid或者曲馬多 50～100 mg Bid至出院后一周左右酌情停藥，同時根據對患者疼痛動態評估分值進行分層管理及出院時調查患者對圍手術期疼痛管理滿意度。

1.2.2.4 針對圍手術期提升醫護觀念 疼痛管理小組成員定期進行疼痛管理新知識、新理念的培訓；對評估、疼痛管理中出現的特殊案例進行小組討論，分析原因，找出個性化的整改措施；高度重視對患者及家屬的疼痛宣教，講解疼痛管理的意義和作用及鎮痛藥物的應用與效果等；鼓勵患者主動表達對疼痛的感受，利于有效正確的評估和處理；與患者及家屬充分溝通，積極配合疼痛管理小組的治療和護理。

1.3 評價工具

1.3.1 疼痛程度評估表 采用數字等級評定量表[5](Numerical rating scale,NRS)評估疼痛程度，NRS是以患者為應用主體的疼痛強度評估工具[2]。將疼痛程度用0 ～ 10共11個數字表示，0為無痛，10為最痛。由評估者從疼痛原因、性質、類型及部位四個方面評估患者后選取相應數字表示其疼痛程度。該表信效度良好，Cronbach’α系數0.89[6]。

1.3.2 疼痛管理滿意度問卷 疼痛管理滿意度問卷，由研究者查閱文獻自行設計，并經過骨科領域內5名專家進行審核修訂而成，包括疼痛評估、疼痛的反應及處理、鎮痛效果及病房環境等方面，共25個條目，問卷采用Likert 4級評分法進行評分，4分為非常滿意，3分為滿意，2分為一般，1分為差。問卷總分100分，得分越高患者對疼痛管理越滿意。

2 結果

2.1 術后NRS評分 術后不同時間之間NRS評分有顯著差異 (F=27.112，P<0. 05 )；術后時間與觀察組、對照組之間存在交互效應(F=2.772,P<0. 05 )，術后6 h、1～3 d及出院時觀察組和對照組差異均有統計學意義(P< 0. 05)。見表1。

分

注：采用重復測量方差分析，時間效應F=21.182，P<0.001；組間效應F=16.547，P<0.001;交互效應F=4.337，P<0.005。

2.2 關節康復、住院日及滿意度評分 觀察組膝關節置換后主動屈膝110°天數及平均住院日明顯縮短且患者滿意度提高(P<0.05)，見表2。

3 討論

3.1 醫、麻、護一體化疼痛管理有助于緩解TKA患者疼痛 在醫、麻、護三位一體疼痛管理模式下，由疼痛管理小組成員動態評估患者疼痛，評估時不僅要評估患者靜息狀態，而且還應綜合評估深呼吸時、咳嗽時、下地行走時的疼痛強度以及康復訓練時的疼痛強度和對睡眠的影響程度等，按照疼痛分值進行分層管理，在術后6 h、1～3 d及出院時觀察組疼痛得分均低于對照組(P<0.05)；術后不同時間疼痛得分有統計學差異(F=27.112，P<0.05)；術后時間與觀察組、對照組之間存在交互效應(F=2.772,P<0.05)，TKA患者術后疼痛得到明顯改善。分析原因是術前超前鎮痛、術中全身麻醉聯合股神經阻滯、術后主動預防的多模式鎮痛協同作用。術前超前鎮痛主要是使用鎮痛藥物，以非甾體類抗炎藥為代表，通過一系列理化變化，達到滿意的術后鎮痛目的；由于膝關節為多神經支配，術中全身麻醉聯合股神經阻滯的麻醉方式不僅可以提供確切的鎮痛效果，還減少了阿片類藥物的用量；主動預防的多模式鎮痛是患者術后返回病房至麻醉未完全清醒前，采用主動聯合使用作用機制不同的鎮痛藥物或鎮痛方法，通過靜脈、神經阻滯及口服等途徑，阿片類與非甾體類抗炎藥、COX-2抑制劑或對乙酰氨基酚等相結合，使其相互互補，從而達到最大的鎮痛效果及降低不良反應發生率。同時也是疼痛管理小組成員提升醫護觀念、有效醫護患溝通，注重患者主訴、重視疼痛宣教、有效及時的詳細評估與分值分層管理并制訂治療方案、追蹤結果及反饋效果的有機結合，使得膝關節置換患者術后疼痛得到有效控制。

3.2 醫、麻、護一體化疼痛管理有助于快速關節康復、縮短住院日、提高患者滿意度 通過醫麻護一體化的疼痛管理，使得患者從入院到術后出院的疼痛管理及時、全面，疼痛治療連續無空白期，讓患者無痛的度過圍手術期。有效地減輕疼痛，可緩解患者的心理應激反應，促進患者早期功能鍛煉及下床活動，對防止術后關節粘連，縮短術后恢復時間，減少長期臥床引起的心血管及肺部并發癥有積極效果[7]。本研究采用術前超前鎮痛、術中聯合股神經阻滯、術后多模式鎮痛及提升醫護觀念，患者能積極主動且更早的開始功能鍛煉，加速了TKA患者術后功能康復，主動屈膝110°的天數顯著減少(P<0.05)；助行器輔助下床及出院時間明顯提前，縮短了平均住院日(P<0.05)。同時醫麻護一體化的疼痛管理加強醫生、護士與患者之間的共同聯系，更好地協調醫、護、患三者之間的關系，利于快速關節康復，縮短患者的平均住院日的同時又減輕患者及家屬的經濟負擔，提高患者對疼痛管理的滿意度(P<0.05)。

關節置換術后疼痛往往被低估，2002年第10屆國際疼痛大會(IASP)上達成共識：疼痛是繼血壓、體溫、呼吸、脈搏后第五大生命體征，疼痛是一種疾病。膝關節置換術后最常見的并發癥為疼痛，而術后嚴重疼痛和中度疼痛可分別高達60%和30%[8]。疼痛不僅會給患者帶來不舒適的心理體驗，還會影響患者的康復[9]，因此，全面鎮痛是關節手術成功的關鍵因素，醫護人員重視患者的疼痛管理，采取有效的疼痛管理方法對于緩解TKA患者疼痛至關重要。

醫、麻、護三位一體化疼痛管理模式在膝關節置換術患者中的應用不僅能有效減輕患者疼痛，縮短住院日，提高患者滿意度，同時彰顯了護士在疼痛管理中的重要作用，與國際上疼痛管理主體向護士群體轉變這一理念相吻合，為進一步開展以護士為主體的膝關節置換患者疼痛管理模式提供依據。

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甘玉云(1964-)，女，安徽桐城，本科，副主任護師，護士長，研究方向：骨科護理

R471,R687.4

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.09.014

2016-01-24)