快速康復外科理念對結直腸癌合并糖尿病患者術后恢復及并發癥發生情況的影響①

何 方，王平云，李興華，常偉偉

(河北省秦皇島市第二醫院普外科，河北 秦皇島 066600)

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快速康復外科理念對結直腸癌合并糖尿病患者術后恢復及并發癥發生情況的影響①

何 方，王平云，李興華，常偉偉

(河北省秦皇島市第二醫院普外科，河北 秦皇島 066600)

目的：觀察快速康復外科理念對結直腸癌合并糖尿病患者術后恢復及并發癥發生情況的影響。方法:選取2013年1月至2015年12月在本院行經腹結直腸癌根治術的合并糖尿病的患者109例，將其隨機分為對照組(53例)和觀察組(56例)。對照組給予常規圍術期處理，觀察組給予快速康復外科理念指導下的圍術期處理。比較兩組患者術后首次肛門排氣時間、排便時間、進半流食時間、術后住院時間、總住院費用及術后并發癥發生率。結果:觀察組患者術后首次肛門排氣時間、排便時間、進半流食時間、住院時間均較對照組縮短，住院費用較對照組減少，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。術后對照組并發癥發生率高于觀察組[32.1(17/53)與7.1%(4/56)]，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論:采用快速康復外科理念對結直腸癌合并糖尿病患者進行圍術期處理，可以盡快促進患者康復，并減少并發癥發生率。

結直腸癌； 糖尿病； 快速康復外科； 圍術期

近年來，隨著人們生活方式的改變，糖尿病發病率逐漸增加，使得結直腸癌合并糖尿病的發病率也相應提高。那么，FTS能否在結直腸癌合并糖尿病患者圍術期治療中也起到很好的效果呢？本研究對此問題進行探討，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例入選標準:納入標準：①結直腸癌患者，術前經結直腸鏡取組織標本行病理學檢查確診，CT檢查未見遠處器官轉移，擇期行經腹結直腸癌根治術；②合并2型糖尿病，經糖尿病科醫生詢問病史、血糖控制情況及血糖檢測確診，診斷標準參考1999年世界衛生組織制定的糖尿病診斷標準；③術前未行放療、化療等抗腫瘤治療；④無貧血、營養不良；⑤患者及家屬對本研究知情同意。排除標準：①年齡>80歲；②有嚴重心、腦、腎功能障礙者；③伴結腸梗阻者；④姑息或急診手術者，需要聯合切除脾臟、胰腺、膀胱或子宮者；⑤其他原因如藥物引起的血糖升高以及其他類型的糖尿病患者。

1.2 一般資料:選取2013年1月至2015年12月在本院行經腹結直腸癌根治術的合并糖尿病的患者109例，其中男60例，女49例；年齡為32～79歲；糖尿病病程為3～11年，平均8.4年；腫瘤部位：升結腸28例，橫結腸13例，降結腸15例，乙狀結腸24例，直腸29例。根據隨機數字表，將患者隨機分為兩組：對照組53例，觀察組56例，兩組患者的一般資料間差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究已經過本院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為χ2值，△為t值，▲為u值

1.3 方 法

1.3.1 術前:兩組患者入院后完善相關檢查，了解患者各器官功能及有無并發癥，評估其身體狀況是否適合行擇期手術。然后給予糖尿病飲食，早餐、午餐、晚餐熱量分布分別為1/5、2/5和2/5。如果患者入院前口服藥物能控制好血糖，則可繼續服藥至術前，但必須嚴密監測FPG；如果患者血糖控制不好，則可在術前1周靜脈滴注或皮下注射胰島素治療。術前2～3d停用長效胰島素，改用短效胰島素皮下注射，并根據三餐前后的血糖水平調整胰島素劑量。對照組患者在術前進行常規清潔準備，如口服瀉藥及清潔灌腸，并于手術日晨放置胃腸減壓管和留置導尿管(術后留置3～5d)；而觀察組患者術前不進行腸道準備，不放置胃腸減壓管，并在麻醉生效后放置導尿管，術后1～2d拔除。

1.3.2 術中:兩組患者根據患者腫瘤部位，分別施行右半結腸切除術、橫結腸切除術、左半結腸切除術、乙狀結腸切除術、直腸前切除術。手術當日早晨，胰島素用量為前一日的一半，術中嚴密監測患者血糖，按照葡萄糖與胰島素比例為3:1進行持續靜脈滴注短效胰島素，并根據血糖水平調整補液速度和葡萄糖與胰島素的比例。術中對照組患者采用氣管插管全身麻醉并常規輸液，不刻意控制液體量；而觀察組患者采用硬膜外麻醉，并給予保溫措施(如采用輸液溫度控制和提高室內溫度)，以防止患者的體溫過低；另在術中限制補液量(<3000mL)，避免過度補液；術中給予地塞米松5mg、5-HT拮抗劑，以預防性止吐。

1.3.3 術后:監測患者血糖、尿糖及尿酮體，并根據血糖變化情況決定胰島素靜脈滴注的劑量和間隔時間。同時要防止低血糖和糖尿病酮癥酸中毒的發生。患者恢復正常飲食后，改用口服降糖藥。對照組患者術后常規放置腹腔引流管，視引流情況拔管(一般在術后5d左右拔除)；疼痛時，肌肉注射阿片類藥物；由家屬對其進行下肢按摩，以預防下肢靜脈血栓形成；待肛門排氣后才可飲水并進流食，進食期間給予靜脈補充營養及靜脈滴注胰島素；患者可自愿進行早期活動。觀察組患者術后不放置腹腔引流管；采用硬膜外或靜脈自主控制的鎮痛泵進行鎮痛；術后12h開始用低分子肝素抗凝，高危患者采用腿部間歇性充氣加壓；術后第1天即可飲水、進流食，并改用口服降糖藥治療，隨后逐漸過渡到半流食及普通飲食；術后第1天鼓勵患者下床活動，并完成活動目標；心率若>100次/min，可給予β-受體阻滯劑治療。

1.4 觀察指標:記錄兩組患者術后首次肛門排氣時間、排便時間及進半流食時間，以判斷腸功能恢復情況；記錄術后住院時間及總住院費用；統計并發癥發生情況。出院標準：患者已經可以完全經口進食，體溫正常，口服降糖藥物或者應用胰島素能將血糖控制平穩，無需靜脈輸液；口服止痛藥可控制疼痛，達到無痛；無任何引流或者減壓導管；切口愈合好，可以下床自由行走；患者愿意出院后回家康復。

2 結 果

2.1 觀察指標比較:兩組患者術后肛門排氣時間、排便時間、進半流食時間、術后住院時間及住院費用比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者觀察指標比較

2.2 并發癥發生率:結直腸癌合并糖尿病患者術后并發癥主要是吻合口瘺、切口感染、消化道不適、尿潴留、肺部感染、咽部感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成等(見表3)。觀察組患者無一例發生吻合口瘺、肺部感染、咽部疼痛、泌尿系感染及下肢深靜脈血栓形成。對照組患者有的出現兩種或三種并發癥，其總的并發癥發生率[7.1%(4/56)]與觀察組患者[32.1(17/53)]比較，差異有統計學意義(χ2=10.8824，P<0.05)。

表3 兩組患者術后并發癥發生率n(%)

3 討 論

FTS是采用一系列有循證醫學證據的圍術期措施，最終達到患者快速康復的目的。國外多項研究已經證實FTS在結腸癌圍術期中的應用是安全、有效的[1]，隨著我國糖尿病患者逐年增多，結直腸癌合并糖尿病的患者逐年增加。眾所周知，糖尿病會延緩結直腸癌患者的預后，影響其生存率[2]。結直腸癌合并糖尿病的患者圍術期應用FTS理念進行處理是否也能獲得很好的效果尚不明確。本研究中，觀察組的結直腸癌合并糖尿病患者接受的就是FTS理念指導的圍術期處理，與傳統圍術期處理相比，前者術后首次肛門排氣時間、排便時間、進半流食時間及住院時間縮短，術后并發癥發生率降低，治療費用減少。這充分體現了FTS在結直腸癌合并糖尿病患者圍術期治療中的優勢。與傳統的圍術期處理措施對比，FTS圍術期處理要點及其作用如下。

3.1 FTS不推薦術前機械性腸道準備、長時間禁食禁水及放置胃腸減壓管:以往的消化道手術一般要進行機械性灌腸腸道準備，以便減少術后腹腔感染及吻合口瘺的發生率，但是機械性腸道準備有可能導致腸道細菌移位，反而會增加術后腹腔感染及吻合口瘺的發生率[3]。本研究中對照組患者術后6例發生泌尿系感染，懷疑與術前的腸道準備不足有關；而觀察組患者術后無一例發生泌尿系感染。另外，術前長時間禁食禁水，可能會導致患者術中血壓波動幅度變大或者發生低血糖，所以本研究中觀察組患者僅術前禁食6h，禁飲2h。

3.2 FTS理念提倡的麻醉方式及術中要求與以往手術不同:FTS理念建議術中采用硬膜外麻醉和術后采用硬膜外鎮痛，因為全身麻醉的應激反應會導致血糖升高，進而引起血漿滲透壓升高、酮癥酸中毒及脫水，所以關于麻醉的選擇，應該首選生理干預少、麻醉效果好的方式。另外，術后鎮痛可以減少手術引起的疼痛，從而避免刺激交感神經使患者產生應激反應。本研究中觀察組患者術中采取保溫措施，如控制輸液溫度，腹腔沖洗采用溫的0.9%氯化鈉注射液，提高室內溫度等，以防止患者體溫過低。傳統的結直腸癌手術，患者由于術中切口暴露，再加上輸注低溫液體，會導致其體溫過低，術后復溫過程會導致白細胞功能及凝血功能異常，影響了患者的預后。FTS要求限制術中補液量，因為大量補液會導致液體潴留和組織水腫，不僅影響胃腸蠕動，還會增加心血管負荷。

3.3 FTS強調患者術后24h內下床活動及12h內進食:術后患者早期活動能促進胃腸蠕動，減少肌肉消耗及下肢深靜脈血栓形成。本研究中觀察組患者無一例發生下肢深靜脈血栓形成，而對照組患者有3例發生了下肢深靜脈血栓形成。另外，術后早期進食有利于保護腸黏膜屏障，保持胃腸道結構與功能的完整性，維持消化道的正常分泌。

[1] Nanavati AJ, Prabhakar S. Fast-track surgery: toward comprehensive peri-operative care[J].Anesth Essays Res, 2014, 8(2): 127～133.

[2] 薛翠娥. 糖尿病對結直腸癌患者病理因素及預后的影響[J].臨床醫藥文獻雜志，2015,2(34)：6955，6961.

[3] 郜永順，段小偉，張云飛，等.結直腸癌手術中快速康復外科理念的應用價值[J].鄭州大學學報：醫學版，2011,46(4)：593～596.

① 【基金項目】河北省秦皇島市科技計劃項目，(編號：201602A060)

1006-6233(2016)12-1989-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.12.021