CT定位下微創小骨窗血腫清除術治療老年高血壓基底節區腦出血短期療效觀察①

楊少峰，王寶華，王 中

(1.江蘇省泰州市第二人民醫院，江蘇 泰州 225599 2.蘇州大學附屬第一醫院，江蘇 蘇州 215006)

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CT定位下微創小骨窗血腫清除術治療老年高血壓基底節區腦出血短期療效觀察①

楊少峰1，王寶華1，王 中2②

(1.江蘇省泰州市第二人民醫院，江蘇 泰州 225599 2.蘇州大學附屬第一醫院，江蘇 蘇州 215006)

目的：觀察CT定位下微創小骨窗(3×3cm)血腫清除術治療老年高血壓基底節區腦出血的短期臨床療效。方法：將60例老年高血壓基底節區腦出血患者隨機分為兩組，對照組(n=30)常規行傳統開顱血腫清除術，觀察組(n=30)行CT定位下微創小骨窗血腫清除術治療，對兩組患者的血腫殘留率、再出血率、并發癥發生率、神經功能評分及NIHSS評分情況進行比較。結果：觀察組的血腫殘留率、再出血率的顯著低于對照組(P均<0.05)，但并發癥發生率組間比較無顯著差異(P>0.05)；觀察組術后3月的NIHSS評分優于對照組(P<0.05)，術后3個月觀察組的抑郁發生率低于對照組(P<0.05)。結論：CT定位下微創小骨窗血腫清除術是治療老年高血壓基底節區腦出血的有效方法，能較好地促進其神經功能恢復，術后卒中抑郁發生率較低，具有較高的臨床應用價值。

微創小骨窗血腫清除術； 高血壓腦出血; 基底節區； 短期療效

本研究采用CT定位下微創小骨窗血腫清除術治療老年高血壓基底節區腦出血取得了顯著療效，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 納入標準:①臨床診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點》[1]中關于高血壓性腦出血的診斷標準，且均經頭顱CT檢查證實，按多田公式計算出血量≥30mL；②均為首次發作，發病前未進行溶栓等治療，為自發性腦出血；③年齡≥60周歲；④術前格拉斯哥昏迷指數(GCS評分)5～8分；⑤治療1月后，意識清楚，能夠獨立回答問題；⑥所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 排除標準:①因腦外傷、腦腫瘤等原因致腦出血者；②存在認知障礙者；③存在原發性腫瘤、免疫及血液系統異常者；④存在重要臟器功能不全者。

1.3 一般資料:選取我院自2015年1月至2016年3月收治的60例老年高血壓基底節區腦出血患者作為研究對象，按照隨機數字表進行分層隨機抽樣將所有患者隨機分為對照組(n=30)和觀察組(n=30)，比較兩組患者各項初始一般資料均無明顯差異(P均>0.05)，具有可比性。具體見表1。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組:組內患者給予傳統開顱血腫清除術治療，全麻后根據CT探測結果確定顱內血腫位置，于腦非功能區選擇適宜切口進入，以從腦溝分開腦回至血腫處為最佳，于術野直視下常規吸出部分血腫，吸出量應為血腫的60%～70%。注意避免損傷顱內血腫壁，發現活動性出血則給及時給予電凝止血，待手術完畢后常規放置引流管并進行閉顱處理。骨瓣的去留根據臨床具體情況選擇。

1.4.2 觀察組:患者入室后取平臥位，全麻，麻醉成功后，常規消毒鋪巾。根據CT結果確定血腫部位并以此為中心取患側倒“U”形皮瓣切口或取直切口，常規暴露顱骨，電鉆鉆孔，開骨窗大小根據實際確定，一般為2.5～3.0cm。進入血腫腔后確定血腫部位，選擇適宜入路方向。對于腦表面張力較大的患者則先給予抽吸10%～20%左右的血腫，待顱壓下降后再行血腫清除術，但為避免再次出血，不建議強行清除緊黏附于小血管上的血凝塊。手術應該盡量清除血腫以達到最佳手術效果，但對合并血腫壁周圍血腫患者則避免粗暴操作、以防損傷血管。術中探查后常規電凝止血，使用生理鹽水重復沖洗血腫腔，定時查看是否存在活動出血，若見活動性出血，可行電凝止血術。血腫腔常規放置引流管，硬膜減張縫合。常規關閉切口。

1.4.3 術后管理:兩組患者在術后給予綜合治療，包括嚴格控制血壓、輕度擴容、適度脫水、預防性應用抗生素、舒張腦血管、調節電解質平衡、預防應激性潰瘍、營養腦神經等。

1.5 觀察內容:統計兩組患者住院期間的血腫殘留率、再出血和并發癥發生情況。觀察兩組患者治療前和治療3個月后的神經功能缺損情況和抑郁情緒發生情況，神經功能缺損情況采用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[2]評價，患者的抑郁情況評價采用Zung抑郁自評量表(SDS)，SDS評分>40分為抑郁陽性指標。

表1 兩組患者的一般資料對比

2 結 果

2.1 手術結果:觀察組的血腫殘留率、再出血率的顯著低于對照組(P均<0.05)，但并發癥發生率組間比較無顯著差異(P>0.05)，具體見表2。

2.2 NIHSS與抑郁發生率:觀察組術后3月的NIHSS評分優于對照組(P<0.05)，見表3。術后3個月，觀察組抑郁發生2例，占6.7%，對照組抑郁發生10例，33.3%，兩組患者的抑郁發生率差異顯著(χ2=18.634，P=0.002)。

表2 兩組患者的手術結果比較n(%)

表3 兩組患者治療前和治療后3個月的NIHSS評分(，分)

3 討 論

臨床治療基底節區腦出血一般遵循如下原則：如果出血量較少(血腫量<20mL)，患者意識清晰，一般采用內科保守治療，其療效要優于手術治療；如果患者雙瞳孔散大或生命體征已紊亂，深度昏迷，不論是內科保守治療還是手術治療，其預后均較差；如果患者GCS評分≥6分，幕上血腫量≥20mL、幕下血腫量≥10mL，手術治療效果優于內科保守治療[3]。手術清除血腫，有利于快速降低患者顱內壓，恢復受壓但未被破壞的腦神經功能，減輕乃至避免因為腦出血而出現的一系列繼發性病理變化。

傳統的骨瓣開顱血腫清除術和微創小骨窗血腫清除術均是目前治療高血壓基底節區腦出血的重要方法。傳統的骨瓣開顱術能夠在直視下清除血腫和減壓，尤其適用于血腫面積較大或者已經出現腦疝的患者。該術式除了能夠在直視下徹底止血之外，還允許除去骨瓣來實現充分降低顱內壓的目的。但是其弊端也是顯而易見的：一是手術創傷大，操作技術復雜，需要術者具有豐富的臨床經驗；二是要求患者的耐受程度高，對于出血部位較淺、出血量不大、中線移位嚴重、腦疝時間較短的患者，比較適合采用該術式；三是基底節區的重要神經分布較多，術中的過多牽拉或電凝有可能影響該區域的正常血管，對術后的全身狀況影響較為嚴重[4]。CT定位下微創小骨窗血腫清除術是目前治療高血壓基底節區腦出血的主流術式，相對于傳統的開顱術，該術式能夠有效吸除血腫和降低顱內壓，且術中損傷較小、安全性高、術后恢復時間短，術后配合積極的內科綜合治療措施，能夠獲得很好的治療效果。在本研究中，觀察組的血腫殘留率、再出血率的顯著低于對照組，表明CT定位下微創小骨窗血腫清除術除了能夠有效降低血腫殘留率之外，還能夠有效避免患者術后的再出血情況；同時，觀察組術后3月的NIHSS評分優于對照組，且抑郁發生率低于對照組，說明CT定位下微創小骨窗血腫清除術能夠促進患者受損的腦神經恢復，同時還可以有效預防患者抑郁發生。

[1] 中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29(6)：379～380.

[2] 中華神經科學會，中華神經外科學會.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準及臨床療效評分標準[J].中華神經科雜志，1996，29(6)：381.

[3] 饒明俐.中國腦血管疾病防治指南[M].北京：人民衛生出版社，2007.388.

[4] 楊理媛，孫曉川.治療高血壓腦出血三種術式療效和預后研究[J].中國全科醫學，2012，15(09)：1040～1042.

① 【基金項目】江蘇省衛生廳重點學科省內開放課題，(編號：KF201207)

1006-6233(2016)12-2034-03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.12.040

② 【通訊作者】王 中