口腔頜面手術全身麻醉術后下呼吸道感染的危險因素分析

李 寧, 張佳更, 許乃欣, 張子揚, 趙國軍, 郭 麗

(承德醫學院附屬醫院麻醉科，河北 承德 067000)

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口腔頜面手術全身麻醉術后下呼吸道感染的危險因素分析

李 寧, 張佳更, 許乃欣, 張子揚, 趙國軍①, 郭 麗

(承德醫學院附屬醫院麻醉科，河北 承德 067000)

目的：分析口腔頜面手術患者氣管插管全身麻醉后下呼吸道感染發生的原因。方法:收集我院自2013年1月至2014年12月氣管插管全身麻醉下行口腔頜面部手術的患者424例作為研究對象，詳細記錄其基本信息及相關病史，追蹤術后并發下呼吸道感染者例數，分析下呼吸道感染發生的可能原因。結果:424例患者有423例患者得到完整隨訪，發生下呼吸道感染者20例，發生率為4.73%；多因素分析結果表明術前無口腔護理、感染性疾病手術、急癥手術、手術持續時間大于3h、吸煙史、既往慢性呼吸系統感染和年齡等因素為全麻后下呼吸道感染的危險因素(P<0.05)。結論:氣管插管全身麻醉下口腔頜面部手術的患者，如果高齡或系感染性疾病手術、急癥手術、手術持續時間大于3h，既往慢性呼吸系統感染及吸煙史，那么氣管插管全麻后發生下呼吸道感染危險會明顯增高。

全身麻醉； 下呼吸道； 口腔頜面外科

本研究以氣管插管全身麻醉下行口腔頜面部手術的患者作為研究人群，探討氣管插管全麻后出現下呼吸道感染的危險因素，為臨床及早進行干預和控制提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院自2013年1月至2014年12月氣管插管全身麻醉下行口腔頜面部手術的患者424例作為研究對象，主要為口腔頜面部外傷、感染疾病、腫瘤及唇腭裂等手術患者。424例患者中，男238例，女186例，年齡2～79歲，平均43.17±17.97歲；其中感染性疾病72例，外傷急診手術14例；排除術前患有急性呼吸道感染、免疫缺陷，術前存在低蛋白、貧血、血糖異常均予以糾正。

1.2 方法:詳細詢問并記錄患者的一般資料及既往病史，術前完善胸片或胸部CT，排除術前已有下呼吸道感染情況；完善血尿常規及生化等相關術前檢查，擇期手術吸煙者術前戒煙2周；排除手術禁忌癥。所有患者術前半h預防應用抗生素，插管及管道系統規范消毒，嚴格執行氣管插管規范操作。如手術時間超3h，則于術中追加一次抗生素。手術結束經復蘇后轉常規病房，清醒后按統一指導進行咳嗽排痰。重點收集以下指標：性別、年齡、體重指數、是否感染性手術、是否急癥手術，既往有無慢性呼吸道系統感染病史(每年病史超過3個月并連續2年及以上)、糖尿病病史、吸煙史(>1支/d，>6個月)，術前有無口腔護理(規范應用氯已定含漱液)、手術持續時間是否大于3h、圍手術期有無輸血等。對全麻后發生下呼吸道感染者給予正規抗炎治療。

1.3 全麻插管術后下呼吸道感染診斷：咳嗽咳痰等癥狀于插管3d后出現，體溫>38℃，白細胞>10×109L-1，肺部聽診可聞及啰音， X光片有支氣管、肺部炎性改變，痰培養有病原菌生長。

1.4 統計分析:數據處理采用SPSS 17.0軟件，將性別、年齡、體重指數、是否感染性疾病手術、是否急癥手術、既往有無慢性呼吸系統感染病史、有無糖尿病、有無吸煙史、術前有無口腔護理、手術持續時間是否大于3h、圍手術期有無輸血等因素作為自變量，全麻后有無下呼吸道感染作為因變量，建立Logistic回歸模型，對回歸系數進行統計學檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。對剔除(脫落)數據進行極端結果分析，即假設全部感染或全部未感染兩種情況。

2 結 果

2.1 下呼吸道感染發生率:424例患者,完整隨訪423例，1例因術后2天出院未能追蹤有無發生確切下呼吸道感染，遂將其剔除；即423例患者中20例術后發生下呼吸道感染，約占4.73%，經過積極抗炎促進排痰等治療病情好轉。對于此例剔除病例，可做如下兩種情況處理：假設剔除的病例出現下呼吸道感染，則下呼吸道感染發生率為4.95%；假設剔除的病例未出現下呼吸道感染，那么下呼吸道感染發生率為4.72%；分別對這幾種情況單獨做危險因素分析。

2.2 危險因素分析:將性別、年齡、體重指數、是否感染性疾病手術、是否急癥手術、既往有無慢性呼吸系統感染病史、有無糖尿病、有無吸煙史、術前有無口腔護理、手術持續時間是否大于3h、圍手術期有無輸血等因素作為自變量，有無發生下呼吸道感染作為因變量，建立Logistic回歸模型，并進行回歸系數檢驗分析， P<0.05有統計學意義。按423例患者出現20例術后下呼吸道感染進行分析，感染發生率為4.73%，Logistic回歸模型分析并逐步篩選，結果提示術前無口腔護理、感染性疾病手術、急癥手術、手術持續時間大于3h、吸煙史、既往慢性呼吸系統感染和年齡等因素為氣管插管全麻后下呼吸道感染發生的危險因素(見表1)。

表1 Logistic 模型估計參數及檢驗篩選結果

2.3 將剔除的1例患者假設術后出現下呼吸道感染，則下呼吸道感染發生率為4.95%(21/424)，Logistic回歸模型分析并逐步篩選，結果提示術前無口腔護理、感染性疾病手術、急癥手術、手術持續時間大于3h、吸煙史、既往慢性呼吸系統感染和年齡等因素為氣管插管全麻后下呼吸道感染發生的危險因素(見表2)。

表2 將剔除的病例假設術后出現下呼吸道感染Logistic 模型分析結果

2.4 將剔除的1例患者假設術后未出現下呼吸道感染，則下呼吸道感染發生率為4.72%(20/424)，Logistic回歸模型分析并逐步篩選，結果提示術前無口腔護理、感染性疾病手術、急癥手術、手術持續時間大于3h、吸煙史、既往慢性呼吸系統感染和年齡等因素為氣管插管全麻后下呼吸道感染發生的危險因素(見表3)。

表3 將剔除的病例假設術后未出現下呼吸道感染Logistic 模型分析結果

3 討 論

口腔頜面部手術由于解剖生理結構特殊且復雜，手術常需要在氣管插管全身麻醉情況下完成，但采用氣管插管進行全身麻醉本身亦是引起肺部感染的重要因素[1]，術后并發呼吸道感染是一個無法回避的問題。在全麻手術操作過程中，雖然麻醉醫師嚴格按照規范進行操作，麻醉機管道經過徹底消毒，應用細菌過濾器，氣管插管改為帶有磺胺嘧啶銀或洗必泰涂層的氣管插管[2]，調整氣管插管管道氣囊合適的壓力來阻斷分泌液流向氣道遠端[3]，插管拔除前規范吸痰，術中應用良好的血壓監測裝置以保證肺臟等重要臟器的血流灌注等，但出現全麻后呼吸道感染并發癥的影響因素是多方面的。患者的自身情況及臨床醫生的圍手術期處理措施等因素對術后呼吸道感染產生的影響具有重要的臨床意義，這就需要綜合患者個人情況、臨床醫護人員、麻醉人員多方面的力量進行干預。

本研究對納入的病例資料進行了前瞻性的研究，對口腔頜面部手術患者氣管插管全身麻醉后發生下呼吸道感染的因素進行逐一篩查，最終確定感染性疾病手術、急癥手術、手術持續時間大于3h、既往呼吸系統感染、吸煙史、高齡等因素為全麻后下呼吸道感染發生的危險因素，術前有無系統口腔護理在完整病例隨訪中差別具有統計學意義，但在極端分析中，差異未見具有統計學意義，可能與樣本含量較小有關。既往呼吸道慢性感染病史的患者發生術后下呼吸道感染的風險更高，其次為感染性疾病手術本身。分析原因可能是因為有呼吸道慢性感染病史的患者呼吸道粘膜本身結構即已遭到不同程度的破壞，對病原體的抵御能力已然降低；口腔頜面部感染性疾病，在氣管插管和手術操作過程中，呼吸道受到直接污染的概率增高；此外，吸煙損害表現為支氣管黏膜損傷，降低了纖毛的運動功能，使黏膜清除病原體的能力大大減弱；甚至呼吸道慢性感染和吸煙有密切關系，這兩種情況共同存在并相互影響，在臨床患者中并不少見，本研究中既往有慢性呼吸道感染病史的患者中約30%有經常吸煙病史。擇期手術患者術前多長時間戒煙是另外一個問題，本研究中吸煙者術前常規戒煙時間標準為>2周，但分析結果仍顯示吸煙史為術后下呼吸道感染的危險因素，延長術前戒煙時間是否能達到改善術后下呼吸道感染的情況是今后值得關注的問題。

[1] 賀昌林.全麻氣管插管后下呼吸道感染相關因素分析[J].中華醫院感染學雜志, 2011,21(8):1570～1871.

[2] Berra L, Curto F, Li Bassi G, et al. Antimicrobial-coated endotracheal tubes: an experimental study[J].Intensive Care Med, 2008, 34(6): 1020～1029.

[3] American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia[J].Am Respir Crit Care Med, 2005,171(4):388～416.

Risk Factor Analysis of Postoperative Lower Respiratory Tract Infection in Patients Undergoing Oral and Maxillofacial Surgeries Under General Anesthesia

LINing,ZHANGJiageng,XUNanxin,etal

(TheAffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,HebeiChengde067000,China)

Objective: To explore the reason for postoperative lower respiratory tract infection in patients undergoing oral and maxillofacial surgeries under general anesthesia in order to guide the clinical prevention and treatment. Methods: The continuous clinical data of 424 patients who neeed oral and maxillofacial surgeries under general anesthesia from Jan 2013 to Dec 2014 were collected with the general information, then the number of patients who had postoperative lower respiratory tract infection was recorded. Results: Of 423 patients with complete data, lower respiratory tract infection occurred postoperatively in 20 cases with the incidence rate of 4.73%. The multivariate analysis indicated that infectious operation, emergency operation, operation time over 3 hours, history of chronic respiratory tract infection, advanced age and smoking?history were risk factors of lower respiratory tract infection. Conclusion: The risk of getting postoperative lower respiratory tract infection would increase if patient who was old or had smoking history,or history of chronic respiratory tract infection, undergo infectious oral and maxillofacial surgeries or emergency operations, or operation time over 3 hours, under general anesthesia.

General anesthesia; Lower respiratory tract; Oral and maxillofacial surgery

1006-6233(2016)12-2080-04

B 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.12.061

① 【通訊作者】趙國軍，Email:lin771979@163.com