全民醫保的探索與挑戰

面對如此龐大的人口基數和人群與地區差距，中國能在短短時間之內建立起覆蓋全民的醫保體系，使大部分人實現病有所醫，是一件非常偉大的事情

“沒啥別沒錢，有啥別有病”，這是如今我國民眾害怕生病、害怕就醫現狀的真實寫照。國家大計，民生為重。醫療問題解決得好不好，直接關系到經濟社會發展的全局，關系到社會的和諧穩定，關系到13億人的切身利益。緩解“看病難、看病貴”，是醫改的重要一環。2009年新醫改啟動之際，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出，到2020年，覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度基本建立，首次實現醫保的全覆蓋。國家還將把關閉、破產企業和困難企業職工、大學生、非公經濟組織從業人員和靈活就業人員納入城鎮職工或居民醫保范圍。

2014年，中國勞動保障科學研究院、社會科學文獻出版社在聯合發布的中國勞動保障藍皮書《中國勞動保障發展報告（2014）》中指出，目前中國正在建設覆蓋城鄉的社會保障制度體系，其中全民醫保已基本實現。藍皮書指出，2013年末，全國城鎮職工基本養老保險參保人數為3.22億人，城鄉居民社會養老保險參保人數為4.98億人，有1.41億參加城鄉居民基本養老保險的老年人都已領取基本養老金；工傷、失業和生育保險分別覆蓋了1.99億、1.64億和1.64億職工。

全民醫保體系并非萬能

“十二五”期間，我國醫療保險在覆蓋面、籌資能力、保障水平、監督管理等諸多方面取得了顯著成效，在總體上實現了“全民醫保”，保障了國民的基本醫療服務需求。“面對如此龐大的人口基數和人群與地區差距，中國能在短短時間之內建立起覆蓋全民的醫保體系，使大部分人實現病有所醫，是一件非常偉大的事情。”中山大學政治與公共事務管理學院教授申曙光說道。

但偉大的事物并不意味著它是萬能的。歸根到底，社會醫保只是一種籌資方式，這些年無論醫保籌資如何快速增長，老百姓自費項目越來越多，看病越來越貴。申曙光指出，老百姓的醫療需求快速增長，醫療資源增長的速度跟不上醫療需求的增長，導致老百姓感覺就醫越來越貴、越來越難。當前，醫保體系需要從以下幾個方面進行調整：

增強醫保體系的公平性。當年，城鎮職工、城鎮居民、新農合等醫保制度一個個逐步確立，保障了不同人群的基本醫療需求。但發展至今，應該要走上“分久必合”的道路。與十二五社會醫療保險“打根基”、“做加法”不同，接下來更多地應該是“改革”與“整合”，重整各方利益關系，逐步增強制度的公平性。

比如全國開展得如火如荼的“整合新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險制度”，能進一步大幅提高社會醫療保險制度的公平性，而且兩個制度在籌資結構、待遇水平等方面相似，所以去年至少有8個省市完成了兩者的合并。

“兩個制度的合并，也是為將來整合居民與職工醫保打下基礎，”申曙光指出，社會醫療保險要使全體國民都能夠“根據繳費能力繳費，按照合理需求享受待遇”，需要一個統一的繳費機制，而當前的職工醫保的繳費機制更符合按能力繳費的要求，因此，居民基本醫療保險宜向職工基本醫療保險的繳費機制靠攏。

此外，當前城鎮居民醫保實際上是一種“福利制度”，籌資主要靠政府，而老年人用掉了六七成的醫保基金，這個制度很難長期維持下去。如果將來醫保待遇水平提高到城鎮職工一樣，對于多繳費的職工來說也不公平。

老齡化問題無可避免，申曙光建議，國家應該單獨建立老年人的醫療保障制度，由國家財政出資，確保沒有繳費能力的老年人的基本醫療保障，“但這個制度一定要設立‘門檻，勞動者在勞動年齡階段要繳費，且要滿足一定年限要求，繳費年限與退休后的醫保待遇掛鉤，就像養老體系一樣。”沒有一定的激勵機制，多數人不做貢獻或盡量少做貢獻，只享受待遇，制度就會破產。

同時，多元化的復合式支付方式是醫療費用支付方式發展的必然趨勢，結算方式的完善與醫保控費措施應當結合運用，“支付制度的改革已經在做，但若基金精細化管理沒跟上去，無法實現控費的目標。”

醫保作為支付方，既有激勵機制，也要有約束機制。“過去粗放式的管理對醫院、醫生的行為約束不夠，長時間以來，多開藥、多收入的‘激勵機制讓醫療費用增長飛快，必須在支付制度改革、精細化管理兩方面都做到位，對不合理的醫療費用進行精細化監控，才能使制度真正發揮作用。”申曙光分析道。

面對老齡化問題日益凸顯的現狀，加上整合新農合和城鎮居民醫保“就高不就低”的原則，對各地醫保基金都是不小的挑戰，甚至個別省份已經出現虧空情況。

專家建議各地要建立風險儲備金及相應的風險預警機制，監測過去幾個社保年度中各個基本醫療保險制度的基金收入、支出、結余的具體情況，預測基金是否會爆發“支付危機”。

理順兩關系解決“看病難、看病貴”

醫改被老百姓詬病，主要原因是，一些改革沒有到位，沒有觸動核心。申曙光認為，要切實解決老百姓看病難、看病貴的問題，要先理順下面兩個關系。

1.公立醫院的“公益性”與市場機制。

政府舉辦的納入財政預算管理的醫院，叫做公立醫院。然而，當前的事實是，政府對公立醫院的投入過少，公立醫院“被迫”自立謀生，事實上是以市場化的機制辦醫院。申曙光指出，公立醫院改革必須讓公立醫院回歸公益性，“公益性并不意味著不盈利，公立醫院可以靠自身醫療技術與服務能力盈利，而非靠多開藥或多做檢查贏利。”

此外，過去二三十年分級診療制度被“撕裂”，大醫院把病人、高水平醫生“虹吸”走，導致基層醫院無人可用、無病可看。必須切實實行基層首診，才能推行分級診療制度。

當前，國家已經意識到基層醫療的重要性，也通過簽約家庭醫生、培養全科醫生等政策，解決基層醫療問題，但推行過程中遇到了阻力，比如老百姓不認同基層醫療、 醫生不愿意到基層工作等。“此時更不能退縮，應該要迎難而上，相信未來形勢會越來越明朗。”申曙光說道。他特別強調，實現規范化的基層首診，才是實現分級診療的突破口，也是解決看病難看病貴問題的突破口。

2.基層醫療服務和高端醫療，誰來做。

面對每年73億的就診人次，國家應該鼓勵社會辦醫，利用市場和社會的力量發展醫療服務，尤其應該鼓勵和引導非營利醫院的發展，因為政府資源總是有限的。

一邊鼓勵社會辦醫，一邊設立“門檻”（準入制度和監管體系等），兩手抓，兩手硬。申曙光指出，這些門檻應該與公立醫院一致，不能差別對待，只要民營醫療達到相應的準入標準和行為規范，就可以進入行業，受到與公立醫院一樣的監管。

此外，公立醫院是公益性質，重點要放在如何提高醫療技術，而不是花人力物力服務少數人群，搞高端醫療。特別是三甲醫院這些本就稀缺的優質醫療資源，不應該去跟民營機構搶高端醫療的“蛋糕”。

醫改的一個基本方面是，公立醫院去做市場不愿做、不能做的醫療服務，并對保障人民基本醫療服務承擔責任。同時需要抓住醫療保險、醫療服務、醫藥制度“三醫聯動”這個突破口，醫院改革、醫藥改革應跟上全民醫保的發展步伐。

責任編輯 王海珍