全民醫(yī)保的探索與挑戰(zhàn)

面對(duì)如此龐大的人口基數(shù)和人群與地區(qū)差距，中國(guó)能在短短時(shí)間之內(nèi)建立起覆蓋全民的醫(yī)保體系，使大部分人實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)，是一件非常偉大的事情

“沒啥別沒錢，有啥別有病”，這是如今我國(guó)民眾害怕生病、害怕就醫(yī)現(xiàn)狀的真實(shí)寫照。國(guó)家大計(jì)，民生為重。醫(yī)療問題解決得好不好，直接關(guān)系到經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的全局，關(guān)系到社會(huì)的和諧穩(wěn)定，關(guān)系到13億人的切身利益。緩解“看病難、看病貴”，是醫(yī)改的重要一環(huán)。2009年新醫(yī)改啟動(dòng)之際，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立，首次實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的全覆蓋。國(guó)家還將把關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)職工、大學(xué)生、非公經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保范圍。

2014年，中國(guó)勞動(dòng)保障科學(xué)研究院、社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社在聯(lián)合發(fā)布的中國(guó)勞動(dòng)保障藍(lán)皮書《中國(guó)勞動(dòng)保障發(fā)展報(bào)告（2014）》中指出，目前中國(guó)正在建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)的社會(huì)保障制度體系，其中全民醫(yī)保已基本實(shí)現(xiàn)。藍(lán)皮書指出，2013年末，全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)參保人數(shù)為3.22億人，城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)參保人數(shù)為4.98億人，有1.41億參加城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的老年人都已領(lǐng)取基本養(yǎng)老金；工傷、失業(yè)和生育保險(xiǎn)分別覆蓋了1.99億、1.64億和1.64億職工。

全民醫(yī)保體系并非萬(wàn)能

“十二五”期間，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)在覆蓋面、籌資能力、保障水平、監(jiān)督管理等諸多方面取得了顯著成效，在總體上實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)?！?，保障了國(guó)民的基本醫(yī)療服務(wù)需求?！懊鎸?duì)如此龐大的人口基數(shù)和人群與地區(qū)差距，中國(guó)能在短短時(shí)間之內(nèi)建立起覆蓋全民的醫(yī)保體系，使大部分人實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)，是一件非常偉大的事情。”中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院教授申曙光說(shuō)道。

但偉大的事物并不意味著它是萬(wàn)能的。歸根到底，社會(huì)醫(yī)保只是一種籌資方式，這些年無(wú)論醫(yī)?；I資如何快速增長(zhǎng)，老百姓自費(fèi)項(xiàng)目越來(lái)越多，看病越來(lái)越貴。申曙光指出，老百姓的醫(yī)療需求快速增長(zhǎng)，醫(yī)療資源增長(zhǎng)的速度跟不上醫(yī)療需求的增長(zhǎng)，導(dǎo)致老百姓感覺就醫(yī)越來(lái)越貴、越來(lái)越難。當(dāng)前，醫(yī)保體系需要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行調(diào)整：

增強(qiáng)醫(yī)保體系的公平性。當(dāng)年，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等醫(yī)保制度一個(gè)個(gè)逐步確立，保障了不同人群的基本醫(yī)療需求。但發(fā)展至今，應(yīng)該要走上“分久必合”的道路。與十二五社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“打根基”、“做加法”不同，接下來(lái)更多地應(yīng)該是“改革”與“整合”，重整各方利益關(guān)系，逐步增強(qiáng)制度的公平性。

比如全國(guó)開展得如火如荼的“整合新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，能進(jìn)一步大幅提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性，而且兩個(gè)制度在籌資結(jié)構(gòu)、待遇水平等方面相似，所以去年至少有8個(gè)省市完成了兩者的合并。

“兩個(gè)制度的合并，也是為將來(lái)整合居民與職工醫(yī)保打下基礎(chǔ)，”申曙光指出，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)要使全體國(guó)民都能夠“根據(jù)繳費(fèi)能力繳費(fèi)，按照合理需求享受待遇”，需要一個(gè)統(tǒng)一的繳費(fèi)機(jī)制，而當(dāng)前的職工醫(yī)保的繳費(fèi)機(jī)制更符合按能力繳費(fèi)的要求，因此，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)宜向職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)機(jī)制靠攏。

此外，當(dāng)前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)際上是一種“福利制度”，籌資主要靠政府，而老年人用掉了六七成的醫(yī)?；?，這個(gè)制度很難長(zhǎng)期維持下去。如果將來(lái)醫(yī)保待遇水平提高到城鎮(zhèn)職工一樣，對(duì)于多繳費(fèi)的職工來(lái)說(shuō)也不公平。

老齡化問題無(wú)可避免，申曙光建議，國(guó)家應(yīng)該單獨(dú)建立老年人的醫(yī)療保障制度，由國(guó)家財(cái)政出資，確保沒有繳費(fèi)能力的老年人的基本醫(yī)療保障，“但這個(gè)制度一定要設(shè)立‘門檻，勞動(dòng)者在勞動(dòng)年齡階段要繳費(fèi)，且要滿足一定年限要求，繳費(fèi)年限與退休后的醫(yī)保待遇掛鉤，就像養(yǎng)老體系一樣。”沒有一定的激勵(lì)機(jī)制，多數(shù)人不做貢獻(xiàn)或盡量少做貢獻(xiàn)，只享受待遇，制度就會(huì)破產(chǎn)。

同時(shí)，多元化的復(fù)合式支付方式是醫(yī)療費(fèi)用支付方式發(fā)展的必然趨勢(shì)，結(jié)算方式的完善與醫(yī)?？刭M(fèi)措施應(yīng)當(dāng)結(jié)合運(yùn)用，“支付制度的改革已經(jīng)在做，但若基金精細(xì)化管理沒跟上去，無(wú)法實(shí)現(xiàn)控費(fèi)的目標(biāo)?！?/p>

醫(yī)保作為支付方，既有激勵(lì)機(jī)制，也要有約束機(jī)制?！斑^去粗放式的管理對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生的行為約束不夠，長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)，多開藥、多收入的‘激勵(lì)機(jī)制讓醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)飛快，必須在支付制度改革、精細(xì)化管理兩方面都做到位，對(duì)不合理的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行精細(xì)化監(jiān)控，才能使制度真正發(fā)揮作用?！鄙晔锕夥治龅馈?/p>

面對(duì)老齡化問題日益凸顯的現(xiàn)狀，加上整合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！熬透卟痪偷汀钡脑瓌t，對(duì)各地醫(yī)保基金都是不小的挑戰(zhàn)，甚至個(gè)別省份已經(jīng)出現(xiàn)虧空情況。

專家建議各地要建立風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金及相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，監(jiān)測(cè)過去幾個(gè)社保年度中各個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基金收入、支出、結(jié)余的具體情況，預(yù)測(cè)基金是否會(huì)爆發(fā)“支付危機(jī)”。

理順兩關(guān)系解決“看病難、看病貴”

醫(yī)改被老百姓詬病，主要原因是，一些改革沒有到位，沒有觸動(dòng)核心。申曙光認(rèn)為，要切實(shí)解決老百姓看病難、看病貴的問題，要先理順下面兩個(gè)關(guān)系。

1.公立醫(yī)院的“公益性”與市場(chǎng)機(jī)制。

政府舉辦的納入財(cái)政預(yù)算管理的醫(yī)院，叫做公立醫(yī)院。然而，當(dāng)前的事實(shí)是，政府對(duì)公立醫(yī)院的投入過少，公立醫(yī)院“被迫”自立謀生，事實(shí)上是以市場(chǎng)化的機(jī)制辦醫(yī)院。申曙光指出，公立醫(yī)院改革必須讓公立醫(yī)院回歸公益性，“公益性并不意味著不盈利，公立醫(yī)院可以靠自身醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)能力盈利，而非靠多開藥或多做檢查贏利?！?/p>

此外，過去二三十年分級(jí)診療制度被“撕裂”，大醫(yī)院把病人、高水平醫(yī)生“虹吸”走，導(dǎo)致基層醫(yī)院無(wú)人可用、無(wú)病可看。必須切實(shí)實(shí)行基層首診，才能推行分級(jí)診療制度。

當(dāng)前，國(guó)家已經(jīng)意識(shí)到基層醫(yī)療的重要性，也通過簽約家庭醫(yī)生、培養(yǎng)全科醫(yī)生等政策，解決基層醫(yī)療問題，但推行過程中遇到了阻力，比如老百姓不認(rèn)同基層醫(yī)療、 醫(yī)生不愿意到基層工作等?！按藭r(shí)更不能退縮，應(yīng)該要迎難而上，相信未來(lái)形勢(shì)會(huì)越來(lái)越明朗。”申曙光說(shuō)道。他特別強(qiáng)調(diào)，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化的基層首診，才是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的突破口，也是解決看病難看病貴問題的突破口。

2.基層醫(yī)療服務(wù)和高端醫(yī)療，誰(shuí)來(lái)做。

面對(duì)每年73億的就診人次，國(guó)家應(yīng)該鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，利用市場(chǎng)和社會(huì)的力量發(fā)展醫(yī)療服務(wù)，尤其應(yīng)該鼓勵(lì)和引導(dǎo)非營(yíng)利醫(yī)院的發(fā)展，因?yàn)檎Y源總是有限的。

一邊鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，一邊設(shè)立“門檻”（準(zhǔn)入制度和監(jiān)管體系等），兩手抓，兩手硬。申曙光指出，這些門檻應(yīng)該與公立醫(yī)院一致，不能差別對(duì)待，只要民營(yíng)醫(yī)療達(dá)到相應(yīng)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和行為規(guī)范，就可以進(jìn)入行業(yè)，受到與公立醫(yī)院一樣的監(jiān)管。

此外，公立醫(yī)院是公益性質(zhì)，重點(diǎn)要放在如何提高醫(yī)療技術(shù)，而不是花人力物力服務(wù)少數(shù)人群，搞高端醫(yī)療。特別是三甲醫(yī)院這些本就稀缺的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，不應(yīng)該去跟民營(yíng)機(jī)構(gòu)搶高端醫(yī)療的“蛋糕”。

醫(yī)改的一個(gè)基本方面是，公立醫(yī)院去做市場(chǎng)不愿做、不能做的醫(yī)療服務(wù)，并對(duì)保障人民基本醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)責(zé)任。同時(shí)需要抓住醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥制度“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”這個(gè)突破口，醫(yī)院改革、醫(yī)藥改革應(yīng)跟上全民醫(yī)保的發(fā)展步伐。

責(zé)任編輯 王海珍