新醫改的地方樣本

8年歷程，中國新一輪醫改已初現成效。在新醫改中，有些地方醫改已地方成果頗為顯著，這里面既有目前關注度最高、最有影響力的三明模式，也有特色鮮明的江蘇模式等。多年來，這些地方醫改探索被認為“形成了一批符合實際、可復制可推廣的經驗做法”，被不斷研究者總結，為其他地方借鑒，并最終匯總濃縮，成為剛剛出臺的《意見》中，以八大方面24條經驗的面貌呈現——

三明

模式

2012年2月以來，福建省三明市公立醫院改革以“百姓可以接受、財政可以承擔、基金可以運行、醫院可以持續”為目標，以“公立醫院回歸公益性質、醫生回歸看病角色、藥品回歸治病功能”為要求，以“公立醫療機構硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫院、降低醫療成本和提高運行效率依靠體制機制創新”為抓手，以醫療、醫藥、醫保“三醫聯動”為途徑，出臺一系列醫改政策和措施，統籌推進公立醫院綜合改革。

首先，加大財政投入。醫院的基本建設和大型設備采購由政府來承擔，實行零差率后減少的收入，絕大部分由市、縣兩級財政來補償，從源頭遏制醫院的創收動機。其次，加強統籌協調。明確由一位市領導分管醫改工作，市衛生局、財政局、人力資源和社會保障局、藥監局、審計局等部門通力配合，實行醫療、醫藥、醫保“三醫聯動”，減少利益掣肘，改革的統籌協調性全面提升。第三，加強管理考核，院長考核內容6大類40項，每項都有量化標準，院長的年薪嚴格按照考核結果發放。

取消以藥補醫機制，三明市所有二級以上公立醫院實行藥品零差率銷售，減少的收入主要由市、縣級財政和調整醫療服務價格來補償。

三明市實行醫療、醫藥、醫保“三醫聯動”，在醫療領域改革的同時，綜合推進藥品流通體制改革，統籌城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新型農村合作醫療，“三保合一”成立醫療保障基金管理中心，由市財政局代管，統一與醫院結算。

安徽

模式

分級診療、醫聯體、負面清單、正面清單……作為全國四個綜合醫改試點省之一，安徽按照“維護公益性、調動積極性”的原則，大力推進旨在解決群眾看病難與看病貴的全面改革，讓改革紅利最大限度惠及百姓。

藥價虛高，是看病貴的主要原因之一。在實施醫改過程中，安徽衛生行政主管部門一直積極探索合理價格發現機制，擠去藥品耗材價格水分。在總結傳統招標采購經驗教訓基礎上，安徽創造性實行省級招標、醫療機構聯合帶量采購，以省級招標中標價格作為支付參考價，實現以量換價，一年節約藥品費用33億元以上。

為根治過度醫療問題，安徽從頂層設計入手，從制度監管發力，全面推進縣級醫院“臨床路徑”管理，遴選出100個病種，實行統一制定的規范治療方案。建立“三醫聯動”機制，拓展醫保作用空間。安徽新農合實現籌資政策、補償方案、報銷目錄、信息系統、基金管理、定點醫療機構評審標準“六統一”管理；推行“按病種付費”和臨床路徑管理，目前全省200多家二級以上醫院開展近400個病種的“按病種付費”，按病種付費病人占出院病人比例居全國前列，實際報銷比例達69%。

同時，安徽建立監管倒逼機制，通過健全的社會評價體系建設等，倒逼醫院提高診療水平、提升服務質量、減低醫療費用；通過建立完善人事薪酬、績效考核等制度，切實落實醫院與醫務人員的責任權利。統計數據顯示，安徽基層醫療衛生機構次均住院費用年均增長1.9%，職工平均工資性收入較改革前增長近2倍；縣級醫院次均住院費用增長2.8%，比改革前下降10個百分點，職工工資性收入較改革前翻一番。

江蘇

模式

建立醫療資源均衡、科學合理的分級診療制度成為江蘇本輪醫改試點的一大亮點。作為首批國家首批綜合醫改試點省份，江蘇省采取醫療、醫保、價格等綜合性措施，推動形成“基層首診、分級診療、雙向轉診”就醫秩序。

所謂分級診療，就是按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，逐步實現從全科到專業化的醫療過程。“基層醫院留不住病人、留不住病人越辦越弱”的惡性循環曾是分級診療制度建立的一道坎，改革必須將醫療衛生工作重心下移和醫療衛生資源下沉。

2016年6月，國務院醫改辦、國家衛生計生委等六部門聯合制定《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，提出到2020年，力爭將家庭醫生簽約服務擴大到全人群，形成與居民長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。

在這一方面，江蘇省也提供了可供推廣的“樣本”，全省推行簽約服務個性化。具體而言，在農村，依托鄉鎮衛生院健康管理團隊技術支撐，以村衛生室為簽約服務主體、鄉村醫生為簽約服務第一責任人，推出針對群眾個性化需求的服務包，簽約居民除免費享受基本公共衛生服務外，基本醫療和個性化延伸服務在扣除新農合基本補償后可享受收費打包優惠。在城市，成立由全科醫生、社區護士、公衛醫師等聯合組成的家庭醫生服務團隊，變“坐堂醫生”為“健康管家”，建立起持續穩定的“一對一”服務契約關系，打通服務群眾“最后一公里”，實現服務群眾“零距離”。

長汀

模式

長汀地處福建的西部山區，這樣一個在福建省內還屬欠發達的縣城，在2014年居民縣域內門診和住院就醫率卻分別達到91.2%和86.5%，初步形成“小病不出鄉、大病不出縣、疑難重癥到大醫院”的就醫格局。

長汀縣遵循“政事分開、管辦分離”原則，縣政府將鄉鎮衛生院的人事、業務、經費以及干部任免等辦醫和管醫職能，歸由縣衛生局代表縣政府統一履行，縣編辦、人事、財政等部門對衛生院進行宏觀指導，出臺規定明晰職責權限和運行規則，賦予鄉鎮衛生院相應權力，并對衛生局負責。

在初步建構起權力歸口管理的衛生局（決策層）、自主經營的鄉鎮衛生院（執行層）和以第三方審計監管部門（監督層）為核心的基層醫療衛生機構法人治理基本框架中，決策層定位明晰；通過簡政放權，為鄉鎮衛生院提供了較為寬松的發展環境；通過權力歸口，理順了管理體制，使得政府層面的決策能夠在鄉鎮衛生院迅速暢通地得到執行，保證了目標達成。

為防止衛生院借權逐利而出現過度醫療，讓改革的收益真正為老百姓所享有，長汀縣完善審計監督制度，強化部門監督約束和管理職責，開展了以審計部門為主導的定期巡查和以其他部門為輔助的不定期抽查，借助新農合的監管平臺重點查處醫療衛生機構“不合理檢查、不合理用藥、不合理收費”。 并向社會公布監督結果，履行嚴厲的獎懲措施，實現了權力的有效制衡。普通門診、特殊門診和住院次均費用分別控制在42.9元、93.6元和1274元，明顯低于龍巖市平均水平。