北京 放大鏡下的試點城市

王海珍

作為第一批醫改試點城市，北京醫改之路每一步都走得備受矚目。針對自身醫療資源豐富、醫院聚集等特色，北京在深化醫改的道路上不斷進行著有益的探索

2016年是“十三五”規劃開啟之年，也是全面建成小康社會決勝階段開局之年，醫改也進入了深水區、攻堅戰。全國各地均根據各自所在地區不同的情況均有不同的做法。從“醫藥分開”、“患者可憑處方到藥店購藥”到“探索取消公立醫院行政級別，各級衛生計生行政部門負責人一律不得兼任公立醫院領導職務”……第一批醫改試點城市之一的北京，其醫改之路每一步都走得備受矚目。

2016年3月16日，北京市公布了《北京市城市公立醫院綜合改革實施方案》，在全國熱推分級診療的背景下，作為醫療資源最豐富集中的城市，北京醫療改革的動作并沒有太多，但是每一點變化影響卻更為深遠：

北京地區多頭管理公立醫院的格局會逐漸結束，行政區域內所有三級、二級、一級公立醫院均納入改革范圍。

薪酬制度改革逐漸明朗，推行院長年薪制度。

編制逐漸退出歷史舞臺，調整編制背后的利益格局。

北京希望建立屬地化、全行業的首都醫療管理體系，落實政府辦醫責任，落實管辦分開，落實醫院獨立法人地位。

針對自身醫療資源豐富、醫院聚集等特色，北京在深化醫改的道路上不斷進行著有益的探索。

全景掃描北京試點

“醫藥分開”全市推廣——被列為醫改試點以來，北京已經在友誼醫院等5家公立醫院積累了醫藥分開改革經驗。2016年，全市所有醫院將推行醫藥分開，藥品實施零差率銷售。2016年，北京出臺了全市公立醫院醫藥分開實施方案，取消藥品加成，建立公立醫院醫藥分開的運行新機制：“其中，市屬醫院、區屬醫院、國家衛生計生委委屬委管醫院醫藥分開工作，由各醫院上級單位負責組織實施；軍隊、武警部隊、事業單位、國有企業等舉辦的醫院，由各舉辦單位負責組織實施。改革醫院藥事管理制度，探索建立總藥師制度，開展處方負面清單管理和處方點評”。不過，在管理體制、財政投入、人事薪酬、績效考核等方面，國家部委、軍隊、武警部隊、事業單位、國有企業等在京舉辦的醫院將參照市屬醫院和區屬醫院（這意味著，并不強制執行），按照國家和軍隊有關要求，由其主管部門制定具體細則并保障政策落實。

在推進醫藥分開的同時，北京將改革過去按人頭、床位補貼的財政補償公立醫院的方式。方案提出：“各醫院舉辦主體要建立新型財政補償機制，強化財政補助與績效考核結果掛鉤。完善政府購買服務機制，推進政府購買基本醫療和公共衛生服務”。

深化管辦分開改革，建立完善全行業管理機制——在管辦分開方面，北京強化各級衛生計生行政部門對醫療衛生行業統一規劃、統一準入、統一監管的職能，完善“首都醫藥衛生協調委員會”（首醫委）的統籌協調機制，并充分發揮其作用，加強屬地協調、區域聯動，建立完善全行業管理機制。

首醫委其中一個重要的工作是，在改革中和國家部委、軍隊、武警部隊等單位的溝通。另外，北京也計劃“進一步明確各相關部門對不同類型公立醫院的管理權責，明確醫院管理部門作為政府出資人代表的辦醫職責，理清醫院管理部門與所辦醫院間的權責關系。加強對醫院的規范管理，推進現代醫院管理制度建設，優化醫療資源配置和結構調整。探索中央在京醫院共建共管機制，市區兩級政府在規劃準入、用地保障、建設審批、政府購買服務等方面給予支持”。

完善法人治理結構，取消院長行政級別——北京已經在友誼、朝陽初步建立了法人治理結構。2016年，北京重點完善友誼和朝陽醫院法人治理運行機制。2017年，著力在北京兒童醫院、清華長庚醫院等醫院探索多種法人治理模式。北京計劃，“完善法人治理試點醫院的理事會制度、院長負責制和監事會制度，規范醫院內部決策和制約機制，進一步落實試點醫院的獨立法人地位。鼓勵資產多元、實行托管的公立醫院以及醫療聯合體通過多種形式探索建立法人治理結構和治理機制，醫院院長和副院長由理事會按規定聘任或解聘，并探索實行公開競聘。推進職業化建設，實行院長任期目標責任考核和問責制，考核結果作為院長工作評價、薪酬確定和職務任免的重要依據。探索取消公立醫院行政級別，各級衛生計生行政部門負責人一律不得兼任公立醫院領導職務”。

推院長年薪制，不和收入掛鉤——薪酬改革方面，在工資總額下，對關鍵崗位、知名專家等可以采取協議工資、項目工資等靈活多樣的收入分配方式。實施院長年薪制，“2016年，制定北京市公立醫院績效考核與評價指標體系，建立年中和年底綜合考評工作機制；在國家公立醫院薪酬制度改革框架下，制定市屬、區屬公立醫院薪酬分配辦法，加強對公立醫院薪酬規范管理，嚴肅收入分配紀律；在市屬、區屬公立醫院開展醫院負責人年薪制試點，年薪由公共財政予以保障，與醫院收入水平脫鉤。2017年，逐步擴大醫院負責人年薪制試點”。

縮小政府定價范圍，放開公立醫院特需價格——醫療價格改革是北京公立醫院改革的突破點，政府將逐步縮小定價范圍，放開特需醫療服務。“合理調整體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格，特別是診療、手術、護理、中醫等服務項目價格。改革價格形成機制，積極探索按病種、按服務單元定價。2016至2017年，積極穩妥推進院前急救、中醫、綜合、病理等醫療服務價格項目規范調整，探索分類管理，改革新增醫療服務項目價格管理方式，逐步縮小政府定價范圍，放開公立醫院特需醫療服務價格，對市場競爭比較充分或個性化需求比較強的醫療服務項目交由市場管理，實行市場調節價。”

社會辦醫力推PPP——2016年，出臺以特許經營方式開展與社會資本合作的指導意見，落實鼓勵社會辦醫的有關政策措施。2016至2017年，推進北京安貞醫院國際醫院特許經營項目、北京友誼醫院順義院區PPP試點項目建設；支持社會辦醫療機構加入醫療聯合體。出臺糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中4種病的分級診療指導意見和基本規范，開展以上病種的分級診療試點。今年以來，北京啟動了專科醫師規范化培訓制度，擴大全科及兒科、精神科等急需緊缺專業的培訓規模，試點開展急診專科醫師資格認定工作，探索實施護士規范化培訓制度。

加大分級診療制度

“醫改是一道世界性難題，不可能一蹴而就，也不可能一步到位。”國務院醫改專家咨詢委員會委員、北京協和醫學院公共衛生學院院長劉遠立認為，我國新醫改已經取得了十分重要的階段性成果，舉世矚目。但是，優質醫療供需失衡等問題仍然是改革的焦點和難點。

2016年8月15日，北京市衛計委、發改委、財政局和人社局聯合發布《北京市分級診療制度建設2016-2017年度重點任務》（下稱《重點任務》），部署了包括強基層、調整基層績效工資總量、支持醫療資源下沉、完善雙向轉診制度等9項內容，開啟了北京的分級診療具體實施歷程。

分級診療簡單的說就是小病去小醫院，大病去大醫院，按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，各有所長，逐步實現專業化，將大中型醫院承擔的一般門診、康復和護理等分流到基層醫療機構。

雖然社區醫院離家近，比大醫院排隊少，但是由于信譽度低、醫療設備不足、醫生經驗被質疑等原因，患者情愿去大醫院排隊看病，也不愿去小醫院。北京市衛計委委員高小俊表示，為了讓基層醫務人員安心扎根社區，北京市將在年內保證基層醫務人員工資總量上浮20%。

“分級診療推出的現實背景在于看病難和看病貴等醫療問題，從政策推出的節奏和力度來看，未來 2-3年內分級診療帶來醫療資源下沉將是一個不可逆轉的趨勢，我們認為政策倒逼不能是一廂情愿，全科醫生的培養以及醫療信息化的搭建是實現基層首診的關鍵。”有分析人士指出。

從產業的發展階段來看，業內公認的醫療信息化進程，分為醫院管理信息系統及臨床信息管理信息系統、區域醫療信息系統、個人健康管理信息系統三個領域建設，它們在滿足醫院管理需求情況下，通過醫保互通、社區服務、雙向轉診、遠程醫療等手段最終實現個體的健康管理的需求滿足。

在北京市衛計委委員高小俊看來，北京在分級診療方面著重要做的是強基層，而強基層離不開大醫院的幫扶，北京市通過補貼和購買服務的方式，制定了大醫院下基層工作的醫務人員和退休后返聘到基層工作醫務人員酬勞的相關規則。

為了解決患者在基層就醫面對的藥品種類問題，在此次分級診療任務中，北京市以四類慢性病（高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中）為試點，對在社區進行四類疾病穩定期治療的患者，符合五項基本條件，社區醫生可以按照慢性疾病管理的有關要求，開具最長不超過2個月量的藥品，并且開啟了快遞配送藥品的試點工作。

社區醫療機構面積有限，衛生主管部門會與當地社區進行協商，如果社區允許醫院擴大面積，那么醫院會首先擴大藥房，但實際推動起來并不容易。北京市衛計委基層處相關負責人表示，目前北京正在石景山區試點由快遞公司進行藥品配送，由快遞公司聘請藥師配藥，再由快遞人員為患者送達藥品，北京市將在年底總結試點經驗，并向全市推廣。為了減少慢性病患者在社區和大醫院奔波的次數，北京社區醫院還將增加105種大醫院常用藥品。

推進健康中國建設，深化醫改是一場“重頭戲”，艱巨的挑戰仍需面對。新型城鎮化、人口老齡化、疾病譜變化對醫療保障和醫療衛生服務公平可及的要求進一步增加；地區醫療資源分布不均衡，城鄉醫療資源差距大；看病貴、看病難，群眾就醫負擔重等問題仍未得到根本解決……在醫改這道世界性難題面前，中國這個發展中人口大國面臨的挑戰遠遠大于許多發達國家。（本文參考新華網，搜狐健康，新浪健康，北京市衛生局相關文件等資料）

責任編輯 華南