甲狀腺結節(jié)術前FNAB檢查與術后組織病理診斷結果符合率的對比分析

高 鴿，焦 丹，楊宏鳳，王 蕾，程 飛，楊 斌

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.病理科；2.乳甲外科,吉林 長春130033)

甲狀腺結節(jié)術前FNAB檢查與術后組織病理診斷結果符合率的對比分析

高 鴿1，焦 丹1，楊宏鳳1，王 蕾1，程 飛1，楊 斌2*

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.病理科；2.乳甲外科,吉林 長春130033)

甲狀腺癌早期發(fā)現(xiàn)早期診斷非常重要，為患者是否需要手術治療提供重要依據(jù)，臨床工作中往往通過超聲篩查甲狀腺結節(jié)，憑借經(jīng)驗提示良惡性，若要提供定性診斷只有通過細胞病理學和組織病理學檢查。比較這兩種定性方法，細胞病理學相對而言更適合用于早期篩查，因其既能達到微創(chuàng)，又方便得到廣泛推廣。通過FNAB細胞學定性診斷或提示惡性腫瘤后，擇期手術切除腫物并做組織病理學檢查，驗證細胞病理學檢查結果。所以，F(xiàn)NAB在甲狀腺結節(jié)篩查中，擔當著重要的角色，是甲狀腺微小癌早期診斷的重要依據(jù)。本文通過回顧性分析1065例甲狀腺微小癌術前FNAB細胞學檢查結果和術后組織病理學檢查結果，分析探討FNAB在甲狀腺微小癌中診斷的價值和意義。

1 資料與方法

1.1 資料 選取吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院2015年1月-6月期間經(jīng)FNAB細胞學檢查并手術的甲狀腺結節(jié)病例1090例，對比術后病理學檢查結果，分析比較FNAB檢查方法的檢出率及意義。

1.2 儀器 日本CL型活檢針(兩個型號：23Gx50MM，22Gx70MM),意大利百勝Mylad90彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4-13 MHZ，日本OLYMPUS顯微鏡(兩個型號：BX41，BX51T)。

1.3 細針穿刺細胞學檢查

超聲定位：首先對甲狀腺行多方位多切面超聲掃描，全面觀察甲狀腺左葉、右葉及峽部內(nèi)結節(jié)的部位、大小、是否鈣化及周邊界限是否清晰等，同時觀察結節(jié)與周邊血流關系，并選擇最佳穿刺點。

穿刺：穿刺前需要常規(guī)檢查出凝血時間、血常規(guī)，并簽好手術同意書，患者仰臥位暴露頸前區(qū)，常規(guī)消毒并局部麻醉，左手固定穿刺部位，適當壓迫穿刺部位，使局部毛細血管關閉，減少穿刺物中的血液成分。 右手握住針頭刺入選好的穿刺點，進針至病變處，反復進退旋轉(zhuǎn)穿刺2-3次，為了獲得足量有代表性的標本，必要時需要改變進針方向，再次旋轉(zhuǎn)穿刺2-3次，針對鈣化結節(jié)、邊界不清的結節(jié)，為了獲得診斷性標本，需要多次穿刺才能從結節(jié)的不同區(qū)域獲得標本，但大多數(shù)患者經(jīng)歷3次穿刺后耐受性越來越差，同時抽取的標本也幾乎為血液成分。所以，穿刺部位盡量選擇實性組織，且避免損傷甲狀腺腺體及鄰近器官。穿刺后局部至少壓迫5分鐘至止血。局部包扎并觀察無礙后才能離開。是否能制備良好的細胞學標本關鍵就在于穿刺操作過程，最重要的就是減少標本的含血量，除非是囊性病變，一般取樣量不應該超過針頭和針頭接口處的容量(大約200 μl)。

涂片固定：將每針取出物(大約50 μl)采用直接涂片法，一般可涂2-4張，經(jīng)典的涂片制備方法是將另一張用作拉片的載玻片放有標本滴的載玻片上方，并垂直于該載玻片，然后緩慢下落，直至輕輕接觸位于其下的標本滴，此時標本將在兩片載玻片之間擴散，充分擴散后向著一個方向涂布，即制成兩張涂片。

染色：立即放入95%的乙醇中固定30 min做HE染色。

FNAB診斷標準及組織病理診斷標準：FNAB參照2007年巴氏細胞病理學會制定的診斷標準，將甲狀腺細胞病理診斷分為6類，為未診斷、良性病變、濾泡性病變及濾泡性腫瘤、瘤樣病變(見少數(shù)異型細胞或不典型增生)、可疑癌和癌。因本文資料有限，僅能可查看到4種診斷結果，為了方便統(tǒng)計，統(tǒng)一分類為：①未診斷(包括僅見少許異型細胞；僅見少許細胞呈不典型增生，細胞成分過少無法診斷等)；②良性腫瘤；③惡性腫瘤(包括可疑癌和癌)。

2 結果

通過組織結構及細胞結構的異型性判定診斷結果，通過2位資深細胞學診斷醫(yī)師和2位組織病理診斷學醫(yī)師分別診斷并復查細胞學和組織學，二者符合率較高，且惡性腫瘤均為乳頭狀癌。鏡下可見細胞的乳頭狀結構和組織病理的乳頭狀結構，F(xiàn)NAB細胞病理的乳頭狀結構常常只能看到乳頭樣的細胞堆積，組織病理的乳頭狀結構常常能看到纖維血管帶，如圖1，2；高倍鏡下FNAB細胞病理和組織病理的細胞特點均可見：核內(nèi)包涵體、核溝和毛玻璃樣核如圖3，4。良性腫瘤、惡性腫瘤及未能診斷病例具體數(shù)據(jù)如表1。

圖1 乳頭狀癌FNAB細胞學HE×40倍 圖2 乳頭狀癌組織學HE×40倍

圖3 乳頭狀癌FNAB細胞學HE×400倍 圖4 乳頭狀癌組織學HE×400倍

表1 細胞學與病理學診斷結果對比分析

組織病理診斷惡性病例總數(shù)為1065例，其中FNAB惡性診斷率為94.55%(1007/1065)；組織學診斷良性病例總數(shù)為17例，其中FNAB良性診斷率為94.12%(16/17)；FNAB惡性診斷病例總數(shù)為1014例，其中可疑癌診斷的病例有145例，其惡性率為14.30%(145/1014)，這與文獻報道的FNAB可疑診斷的惡性率15%-20%比較接近。

3 討論

3.1 FNAB細胞學檢查對甲狀腺結節(jié)治療的臨床指導意義

良性腫瘤者(如甲狀腺腺瘤)：一是患者要求手術者，可行手術；二是患者選擇觀察并復查者，這部分患者人數(shù)較多，在本院2016年1-6月份期間FNAB檢查結果中良性腫瘤病例總數(shù)為1704例，其中手術者如表1僅有17例，其中1例未能診斷者參考組織病理學診斷為甲狀腺囊腫病例，F(xiàn)NAB細胞學檢查鏡下僅見大量血細胞，診斷的有效細胞均未見，所以未能診斷。未經(jīng)手術的1687例良性病例因無病理診斷對照，只能進一步觀察隨診。

惡性腫瘤(如甲狀腺乳頭狀癌)：FNAB細胞學檢查主要用于篩查惡性腫瘤，所以其惡性腫瘤的診斷區(qū)別于組織病理學診斷，包括癌及高度可疑癌病例。惡性腫瘤(直徑>1 cm)可選擇手術切除，微小惡性腫瘤(直徑≤1 cm)即可以選擇手術切除，部分病例亦可選擇微創(chuàng)的消融手術。本文FNAB細胞學檢查診斷惡性腫瘤病例共1117例，其中只有1007例做了手術并獲得組織診斷學確診，另外110例行消融手術治療。而消融手術指征相對嚴格，只適用于直徑0.5 cm左右的單發(fā)癌灶，同時需要滿足無淋巴結轉(zhuǎn)移及不愿手術或繼續(xù)觀察的患者。因消融手術無組織病理確診，所以未收入到病例之內(nèi)。

未能診斷病例共59例，未能診斷病例主要包括三種類型：見少許異型細胞者、見不典型性增生者及細胞成分過少未能診斷者。其中1例組織學診斷為甲狀腺囊腫，細胞學檢查鏡下見滿視野紅細胞，未見有效診斷細胞；57例鏡下有效診斷細胞均過少，且其中大部分病例結合超聲及組織診斷學檢查結果中可見為鈣化結節(jié)，所取細胞不足以診斷。其中部分病例結節(jié)直徑0.05 cm之內(nèi)，均為微小癌，組織學診斷也僅在鏡下才能看到；另外1例為疑難病例。這類病例體現(xiàn)了FNAB的局限性，對直徑過小的微小癌及鈣化、囊性等形態(tài)的腫物，無法取材成功，進而無法準確診斷，需要結合臨床的患者信息，才能決定患者的進一步治療方案。

3.2 FNAB細胞學診斷的影響因素

一方面是取材，取材的好壞，往往決定了后期病理細胞學專家是否能找到診斷的依據(jù)。而取材受多方面的影響，其中包括：①超聲下是否能準確定位腫物或多個腫物；②穿刺手法是否嫻熟，準確的尋找定位點，并達到穿刺終點，切取腫物的有效診斷細胞；③腫物的形態(tài)是取材質(zhì)量的主要影響因素：腫物鈣化者常常很難取材，且取材的細胞成分往往不足；腫物過小者，往往需要術者和患者協(xié)力配合，保證穿刺的準確和患者安靜的配合，否則取材難度較大；囊性腫物取材時，血液細胞成分較多，有效成份較少。以提高診斷率為方向，以上三種情況均且只能依賴術者的經(jīng)驗才能克服，術者需要熟練掌握頸前區(qū)的局部解剖結構，且對穿刺超聲等多方位的技能熟練操作。

另一方面是診斷，甲狀腺細胞學診斷依賴鏡下有限的組織學結構和局部細胞學結構，以甲狀腺乳頭狀癌為例：組織學結構如乳頭狀的結構等，細胞學結構則包括核溝、核內(nèi)包涵體和“爆米花樣”核等。在送檢的有效細胞里，尋找診斷依據(jù)，如果二者都具備，且成分足夠，可以診斷為甲狀腺乳頭狀癌；如果二者之中只具備一樣，且量較足，需酌情考慮診斷乳頭狀癌或者可疑癌；如果二者之中只具備一樣，且量不足，只能診斷可疑癌；如果診斷成分很少，需要再撿或者結合臨床考慮。

FNAB細胞學診斷用于篩查甲狀腺微小癌檢出率較高，細胞學診斷雖然有一定的局限性，對于疾病無法做到全面的觀察。但對于早期的篩查，細胞學給出的提示及完全診斷具有相當大的價值，而且準確率較高。對于未能診斷、但臨床又高度懷疑惡性的病例，臨床醫(yī)生應結合臨床資料或進一步的隨診等檢查，進一步?jīng)Q策治療方案。FNAB確診為惡性或者高度可疑惡性的病例，臨床醫(yī)生可根據(jù)具體情況決定是否需要手術或局部消融等應對方法。

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[3]施秉銀.甲狀腺結節(jié)和腫瘤的診斷、治療和展望[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2003，19(2)：83.

1007-4287(2016)12-2099-03

2016-02-19)

*通訊作者