缺血性中風證候要素與子午流注時辰規律的研究*

祖 建 霍 銳樊 藝 李 莉 周競崢 鐘駿慧

（重慶市中醫院，重慶 400021）

·證治探討·

缺血性中風證候要素與子午流注時辰規律的研究*

祖 建 霍 銳△樊 藝 李 莉 周競崢 鐘駿慧

（重慶市中醫院，重慶 400021）

目的研究缺血性中風發病的子午流注時辰規律以及證候要素特點，分析經脈氣血流注與證候要素對缺血性中風發病時間的影響。方法 收集重慶市中醫院2015年2月至2016年5月收治的383例缺血性中風患者發病時的證候要素和發病時間，應用圓形分布法分析發病的時間規律，并計算發病高峰期，以是否為高峰期發病為因變量，證候要素為自變量進行二值多元Logistic回歸分析，分析證候要素對發病時間的影響。結果 根據子午流注納甲法推算出缺血性中風發病時的值日經，經圓形分布統計分析，r值為0.018，經雷氏檢驗P＞0.05，故缺血性中風發病無顯著的值日經聚集趨勢。分析子午流注納子法時辰周期的發病規律發現，發病高峰為7時04分，發病高峰期為3時02分至11時06分，r值為0.5238，經雷氏檢驗P＜0.05，即寅時至巳時為缺血性中風發病的高峰期。以是否為高峰期發病為因變量，證候要素為自變量進行二值多元Logistic回歸分析，血瘀、痰濕、氣虛為是否高峰期發病的主要影響因素，其OR值分別為：3.76，4.21，3.55。結論 氣血流經肺經、大腸經、胃經、脾經時為缺血性中風發病的高峰期，血瘀、痰濕、氣虛證候要素為是否高峰期發病的主要影響因素。

缺血性中風 子午流注 圓分布統計 證候要素 Logistic回歸分析

缺血性中風是臨床常見急危重癥，具有高發病率、死亡率和致殘率的特點。研究缺血性中風發病的影響因素，有利于進行有針對性的干預，對于減少發病率具有重要的意義。大量流行病學研究證實缺血性中風發病具有一定的時間聚集性［1-2］。中醫子午流注理論認為，人與天地自然是一個整體，人體營衛氣血運行、生理病理狀態隨四季寒暑、晝夜陰陽而變化［3］，缺血性中風發病必定會受到經脈氣血流注規律的影響。證候是中醫辨證論治的基礎，是疾病的本質，證候要素是證候的最小單位。某一個體的證候可能是多個證候要素的有機組合，疾病的發生和發展本質上是證候要素的形成和演化，缺血性中風發病同樣也會受到證候要素的影響。本次研究收集383例缺血性中風的發病資料，研究缺血性中風發病的子午流注時辰規律以及證候要素特點，分析經脈氣血流注與證候要素對缺血性中風發病時間的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2015年2月至2016年5月重慶市中醫院急診科、ICU、腦病科等科室住院診治的缺血性中風患者383例發病時的證候要素和發病時間。證候要素診斷標準參照《缺血性中風證候診斷量表》［4］。診斷標準：參照中華醫學會神經病學分會腦血管病學組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》［5］。納入標準：符合缺血性中風診斷標準，中風發病時間可以確定。排除標準：中風發病時間不能確定者。時間標準：由于我國幅員遼闊，各地時差大，所以以北京時間作為子午流注時間是不準確的［6］。人體氣血的流注，應與人體所在地的天地日月變化相關，尤其是與實際太陽位置密切相關。鑒于此，本研究采用真太陽時作為子午流注時間標準。真太陽時計算方法如下［7］：1）重慶市平太陽時=北京時間+4 min×（重慶市經度-120）；及重慶市平太陽時比北京時間慢56 min。2）重慶市真太陽時=重慶市平太陽時+時差。其中時差=9.5 min×Sin2L-7.7 min×Sin（L+78°）；L=280°+0.9856°×（計算日距當年1月1日的天數）。

1.2 數據處理 1）圓形分布法數據轉換［8］：（1）把發病時間按子午流注納甲法換算值日經。把1個值日經周期用1個圓周表示，1個值日經周期包含120個時辰，每個時辰的度數為360°÷120=3°，把發病時辰轉換為角度。由于每條值日經“值日”11個時辰，則有10個時辰無值日經。無值日經的10個時辰位于足太陽膀胱經值日和足少陰腎經值日之間。分別計算出每條值日經和無值日經時段的角中間值。（2）把1 d時間用圓周表示，1 d用子午流注納子法分為12個時辰，把發病時辰乘以360/12，轉換為角度。2）有關指標計算方法：（1）平均角：α=tg-1（X/Y）；（2）集中趨勢：。（3）離散趨勢角標準差：S=。（4）發病高峰期角度區間估計

1.3 統計學處理 1）統計描述：將發病時間轉換為角度，計算出平均角，角度標準差S，發病高峰期角度區間估計采用表示；計量資料，滿足正態分布以s）表示，偏態分布以中位數、百分位數表述；計數資料以率表示。2）分析方法：平均角的顯著性檢驗采用雷氏檢驗法（Rayleigh’s test，即瑞利檢驗），發病與證候要素的關系分析，采用logistic回歸分析。

2 結 果

2.1 一般情況及證候分布特點 見表1。符合研究病例納入標準患者共計383例。其中男性198例，女性185例，平均年齡（66.45±14.31）歲；所有缺血性中風患者中，證候要素出現頻率排名前4的分別是氣虛、血瘀、內風、痰濕，其發生頻率均在60%以上。含有1種證候的有52例 （13.58%）；含有2種證候的133例（34.73%）；含有3種證候的120例（31.33%）；4種證候的57例（14.88%）；5種證候的21例（5.48%）；6種證候0例。最常見的證候要素組合是2證組合和3證組合。

表1 6種基本證候發生情況（n）

2.2 發病子午流注時辰規律 見表2。在圓形分布法的應用中，當樣本含量n足夠大時，r的分布符合瑞利分布。所以對平均角的顯著性檢驗可以用雷氏檢驗法通過計算雷氏Z值（Rayleigh’s Z）來檢驗是否存在平均角。查《Z值臨界值表》，判斷是否存在平均角。Z=nr2子午流注納甲法值日經周期中缺血性中風發病情況圓形分布統計結果顯示：r值為0.018，經雷氏檢驗P＞0.05，故缺血性中風發病無顯著的值日經聚集趨勢。子午流注納子法時辰周期中缺血性中風發病情況圓形分布統計結果顯示：α=106°，平均角對應時辰為卯時與辰時的交界，角度差S=65.16°，用估計發病高峰期角度區間，發病高峰期為3時02分至11時06分，即子午流注納子法的寅時至巳時，r值為0.5238，經雷氏檢驗P＜0.05。結合子午流注的理論可知，氣血流注胃經時為發病高峰時點，氣血流經肺經、大腸經、胃經、脾經時為發病的高峰期。

表2 缺血性中風發病子午流注時間規律

2.3 是否高峰期發病的證候影響因素Logistic回歸分析 見表3。缺血性中風六大證候要素內風、內火、血瘀、痰濕、氣虛、陰虛為自變量，賦值為：是=1，否=0。是否高峰期發病為因變量賦值為：非高峰期發病=0高峰期發病=1。在P＜0.05水平，最終有3個相關證候要素進入回歸方程，分別為血瘀、痰濕、氣虛，其OR值分別為：3.76，4.21，3.55。根據其偏回歸系數可知，是否在氣血流經肺經、大腸經、胃經、脾經時段發病的主要影響因素為血瘀、痰濕、氣虛。

表3 是否高峰期發病的證候影響因素Logistic回歸分析

3 討 論

中醫對于中風的認識是一個逐漸發展和完善的過程：唐宋以前主張內虛邪中的外風論；自明清以來，內風論逐漸占據醫林主流。對于中風與臟腑的關系，則認為主要與肝腎相關，肝腎陰虛是發病的病理基礎，《臨證指南醫案 中風》言“精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內風時起”。現代醫家大多認為中風的發病是多臟腑，多病理因素相互作用的結果，但各位醫家認識各有偏重。潘相安認為中風病無論是虛證、實證，或是心火暴甚、肝火自旺，最終都是因腎衰精竭所致病。因此，腎衰精竭是中風病發生的根源［9］。耿建領認為中風病發生的關鍵是脾胃功能失調，氣機升降逆亂［10］。姜林芳認為中風病位在腦，病變涉及到肝、腎、心、脾、胃等多個臟腑［11］。本人認為，缺血性中風發病涉及多個臟腑，而各臟腑因素之間互為因果，存在復雜的內在聯系，在各臟腑因素中如何找到影響發病的始動和關鍵環節對于降低發病率具有重要意義。

本次研究發現缺血性中風發病的高峰時點為辰時，高峰期為寅時至巳時，即氣血流注胃經時為發病高峰時點，氣血流經肺經、大腸經、胃經、脾經時為發病的高峰期；肺經、大腸經、胃經、脾經功能失調與缺血性中風發病密切相關。

肺經、大腸經與中風發病的關系：肺經與大腸經相表里，肺主氣，主治理調節，《素問》云“諸氣者，皆屬于肺”，“肺者，相傅之官，治節出焉”。肺氣以其推動和調節作用，協助心主血脈的重要機能，肺氣充沛，則血運正常，若肺氣虛弱，則會導致心血運行不暢，甚至血脈瘀阻。肺氣治理調節能力失司，可生氣虛、氣滯、氣逆等均可誘發中風發生［12］。大腸與肺相表里，主要功能為傳化糟粕，大腸傳化功能正常可以維護全身氣機通暢，大腸通降可以協助肺氣的肅降，胃氣的降濁，脾氣的運化。大腸傳化功能失常，可導致全身氣機逆亂，誘發中風發生。

脾經與胃經相表里，脾胃居于中焦，為氣機升降的樞紐，脾主水濕代謝，主氣血生化。脾胃氣機升降失常，氣機逆亂可導致中風。《素問》云“營氣順脈，衛氣逆行，清濁相干……亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆”。脾失健運，水濕內停，聚濕生痰，痰郁化熱，引動肝風，挾痰上擾，亦可發為中風［13］。脾胃為氣血生化之源，氣血不足，脈絡空虛，在氣候突變之際，風邪乘虛而入，導致氣血痹阻，而致中風。現代醫學研究認為，高脂血癥為中風的重要危險因素，而有研究認為高脂血癥的根本原因在于脾胃運化失常［14］。

目前已有多中心、大樣本臨床研究證實缺血性中風最常見的六大證候要素為：內風、內火、血瘀、痰濕、氣虛、陰虛［15］。對于這些證候要素與發病的關系，古今文獻已有較多論述。內風致病認為肝為風木之臟，主升主動，肝陽暴張于上，血隨氣逆，蒙蔽清竅，則發為中風。內火致病認為中風是腎水不足，心火暴甚使然。血瘀致病認為中風的根本是血瘀，《素問玄機原病式》云“人卒中則氣血不通而偏枯也”。痰濕致病認為脾失健運，痰濕內生，阻滯脈絡清竅，發為中風。氣虛致病認為氣虛運化失常，行血乏力，故生痰生瘀，發為中風。陰虛致病認為陰虛于下，陽浮于上，氣血上沖于腦，發為中風。

本次研究發現氣流注肺經、大腸經、胃經、脾經時為缺血性中風發病的高峰期，而是否高峰期發病的主要證候影響因素為氣虛、血瘀、痰濕。由此可見，肺經、大腸經、胃經、脾經功能失調是缺血性中風的發病基礎，而以上經脈功能失調產生的氣虛、血瘀、痰濕是導致中風的直接原因。中醫認為肺為氣之主，脾為后天之本，氣血生化之源，肺與脾功能失調導致氣虛，運化失常，行血乏力，進一步導致痰濕和血瘀從而引發中風。

綜上所述，本次研究發現，氣血流注胃經時為缺血性中風發病高峰時點，氣血流經肺經、大腸經、胃經、脾經時為發病的高峰期。是否高峰期發病的主要證候影響因素為氣虛、血瘀、痰濕。故可以推斷肺經、大腸經、胃經、脾經功能失調是缺血性中風發病的始動和關鍵環節，而以上經脈功能失調產生的氣虛、血瘀、痰濕是導致中風的直接原因。本次研究病例來源主要為重慶地區，樣本量有限，因地域差異，以上結論尚有待多中心大樣本臨床研究予以證實，同時如何針對發病規律制定切實有效的預防措施值得進一步研究。

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［4］ 高穎，馬斌，劉強，等.缺血性中風證候要素診斷量表編制及方法學探討［J］.中醫雜志，2011，52（24）：53.

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［9］ 潘相安.中風的病因病機及其證治探析［J］.中醫藥學刊，2010，20（2）：207-208.

［10］耿建領.從脾胃論治探討中風病病機及診治［J］.醫藥論壇雜志，2011，32（9）：64-65.

［11］姜林芳.王德法診治中風經驗［J］.中醫雜志，2010，48（5）：399.

［12］趙哲，張鳳霞，孫西慶.從子午流注理論探知中風病之病機［J］.中國中醫急癥，2013，22（10）：243.

［13］李旭陽，周鴻飛.從脾胃論中風病的病機及治療［J］遼寧中醫藥大學學報，2010，12（1）：124.

［14］楊勝蘭.高脂血癥的基本病機探討［J］.中醫雜志，2005，46（11）：45.

［15］高穎，馬斌，劉強，等.缺血性中風證候要素診斷量表編制及方法學探討［J］.中醫雜志，2011，52（24）：54.

The Study of the Relationship between the Syndrome Element and the Temporal Rhythm of Midnightnoon Ebb-flow in Patients of Ischemic Stroke

ZU Jian，HUO Rui，FAN Yi，et al.

Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 400021，China.

Objective：To research the relationship between the syndrome element and the temporal rhythm of midnight-noon ebb-flow in patients of ischemic stroke.Methods：383 cases of ischemic stroke from February 2015～May 2016 in Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine were collected.The data on the attack time and the syndrome element was reviewed.Circular distributive analysis was applied to research the temporal rhythm of midnight-noon ebb-flow and to figure out the peak duration.We took the syndrome element as the independent variable and whether the attack happened in the peak duration as the dependent variable to make a multiple stepwise logistic regression analysis in order to explore the syndrome element influential factors on the attack time.Results：According to the Najia method of midnight-noon ebb-flow，there was no central trend appeared，the γ value was 0.018（P＞0.05）.According to the Nazi method of midnight-noon ebb-flow，the peak time was 7：04 and the peak duration was from 3：02 to 11：06，the γ value was 0.5238（P＜0.05）.The peak incidence of ischemic stroke was from Yin Shi to Si Shi.We took the syndrome element as the independent variable and whether the attack happened in the peak duration as the dependent variable to make a multiple stepwise logistic regression analysis.Moreover，we took blood-stasis，phlegm-dampness and qi deficiency as the main influence factors.The OR value were 3.76，4.21，3.55 respectively.Conclusion：The peak incidence of ischemic stroke is the time when the qi and blood disembogue Lung Meridian，Large Intestine Meridian，Stomach Meridian，Spleen Meridian.The main syndrome element influential factors of the attack time are blood stasis，phlegm dampness，qi deficiency.

Ischemic stroke；Midnight-noon ebb-flow；Circular distributive analysis；Syndrome element；Multiple stepwise logistic regression analysis

·思路與方法·

重慶市衛生和計生委中醫藥科技項目（ZY201402043）

△（電子郵箱：huorui9313@163.com）

R255.2

A

1004-745X（2016）11-2055-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.11.011

（2016-06-05）