西部少數民族地區居民災難性衛生支出研究
——基于實施鄉村衛生服務一體化模式前后的比較

陳鳴聲 錢東福 馮占春

1.南京醫科大學醫政學院 江蘇南京 211166 2.華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030

·基層衛生·

西部少數民族地區居民災難性衛生支出研究
——基于實施鄉村衛生服務一體化模式前后的比較

陳鳴聲1錢東福1馮占春2

1.南京醫科大學醫政學院 江蘇南京 211166 2.華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030

目的: 探討我國西部少數民族地區實施鄉村衛生服務一體化管理模式前后居民災難性衛生支出的變化。方法：通過收集2011年和2014年家庭入戶調查數據，利用世界銀行推薦的災難性衛生支出分析方法，比較實施一體化管理前后不同界定標準下家庭災難性衛生支出的發生率、平均差距、相對差距和集中指數的變化情況，分析居民災難性衛生支出變化和影響因素。結果：災難性衛生支出發生率和平均差距呈下降趨勢，災難性衛生支出相對差距變化不明顯；災難性衛生支出集中指數下降。結論：發生災難性衛生支出的家庭密度和總體影響度減弱；實施一體化管理后，居民衛生服務利用增加，但災難性衛生支出呈現向貧困人群集中的趨勢；需要進一步調整醫保補償機制，完善西部少數民族地區鄉村衛生服務一體化管理模式。

災難性衛生支出；鄉村衛生服務一體化；西部少數民族地區

鄉村衛生服務一體化管理主要是在縣級衛生行政部門統一規劃和組織實施下，以鄉鎮為范圍，對鄉鎮衛生院和村衛生室的行政、業務、藥械、財務和績效考核等方面予以規范的管理體制。[1]自上世紀80年代起，我國在一些地區逐步開展了鄉村衛生服務一體化管理的嘗試。[2, 3]2010年4月7日原衛生部辦公廳發布《關于推進鄉村衛生服務一體化管理的意見》(以下簡稱《意見》)，明確提出了鄉村衛生一體化管理的目的、意義和主要內容，要求各地積極推進。[4]但是《意見》對人口密度低、服務半徑廣的西部少數民族地區的鄉村衛生服務一體化管理缺乏針對性。因此，不僅需要對西部少數民族地區鄉村衛生服務一體化管理模式進行探索，而且需要對一體化管理模式的效果進行評估，從而完善當地衛生服務一體化的適宜模式。

相關研究表明，鄉村兩級衛生機構一體化緊密度及聯系的合理化程度對居民的醫療費用負擔產生不同程度的影響。[5]鄉村兩級衛生機構是西部少數民族地區農村衛生服務網絡的基礎，但存在醫療機構間無序競爭、醫療行為不規范、藥品銷售渠道混亂、衛生資源嚴重浪費、居民醫療經濟負擔過重等問題。[6]因此，受美國中華醫學會(CMB)資助，我國青海省、新疆維吾爾自治區、內蒙古自治區于2012年開展鄉村衛生服務一體化試點工作。本研究旨在評估鄉村衛生服務一體化政策對于控制當地居民醫療費用負擔的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數據來源于2011年和2014年西部少數民族地區鄉村衛生服務一體化基線調查和終末調查。選取青海、新疆和內蒙古作為調查地區；考慮到青海省地理特點和民族生活習慣，將其分為農區和牧區，因此共計4個調查樣本地區。根據經濟發展水平，在每個樣本地區選取經濟水平較高和較低的樣本縣各一個；在樣本縣內根據地理分布和經濟水平抽取4個樣本鄉鎮，再將樣本鄉鎮的行政村到鄉鎮的距離劃分為遠、中、近三類，每一類隨機抽取1個村作為樣本村，每樣本村隨機抽取15～20戶家庭進行入戶調查。2011年基線調查有效樣本家庭戶數1 474戶，2014年終末調查有效樣本家庭戶數1 592戶。

1.2 分析方法

采用世界銀行推薦的家庭災難性衛生支出分析方法[7]，計算過程如下：

(1)災難性衛生支出發生率：指被界定為災難性衛生支出的家庭占全部樣本家庭的百分比。假設X為家庭居民現金衛生支出(out-of-pocket, OOP)占家庭消費的百分比，Z為災難性衛生支出的界定標準。如果X大于Z，該家庭則被認定為災難性衛生支出家庭。建立變量Ei，如果Xi>Z，令Ei=1，否則Ei=0。計算公式如下：

其中：Hcat表示災難性衛生支出發生率，N為樣本含量。

(2)災難性衛生支出平均差距和相對差距：災難性衛生支出差距等于發生災難性衛生支出家庭的OOP占家庭消費的百分比與界定標準之差。全部發生災難性衛生支出家庭的差距之和除以樣本家庭數，得到災難性衛生支出平均差距，反映全社會災難性衛生支出的嚴重程度；全部發生災難性衛生支出家庭的差距之和除以發生災難性衛生支出家庭數，得到災難性衛生支出相對差距，反映對災難性衛生支出家庭的嚴重程度。

(3)災難性衛生支出集中指數：集中指數反映研究對象的分布狀況，為了解災難性衛生支出在不同經濟水平家庭中的發生情況，通過計算災難性衛生支出發生率和平均差距的集中指數，可以發現災難性衛生支出的分布特征。

其中，zi為一地區各家庭是否發生災難性衛生支出及其與界定標準的差距，γ為其對應均值，Ri為按經濟水平排序的人口累積百分比，β為相應的災難性衛生支出發生率或平均差距的集中指數。β為正值時，表示災難性衛生支出較多發生在富裕家庭或富裕家庭的災難性衛生支出差距相對較大；β為負值時，表示災難性衛生支出較多發生在貧困家庭或貧困家庭的災難性衛生支出差距相對較大。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

基線調查時(2011年)平均家庭人口數4.22人，終末調查時(2014年)平均家庭人口數4.31人；表1為按人均家庭消費性支出分類的經濟水平人群五分組，顯示各收入組的人均家庭消費性支出、醫藥費用、就診流向及其均值，其中2011年和2014年家庭消費性支出分別為18 815.95元和20 758.17元，醫藥費用平均為5 711.18元和5 037.39元；另外，實施鄉村衛生服務一體化管理之前，村衛生室、鄉鎮衛生院、縣醫院就診比例分別為43.62%、24.83%和31.55%；實施一體化管理之后，該比例分別為68.52%、15.51%和15.97%(表1)。

表1 不同經濟水平人群年均醫藥費用及就診流向

2.2 災難性衛生支出狀況

為更好反映不同標準下西部少數民族農村地區災難性衛生支出發生情況，根據國際經驗，采用15%、25%、40%和60%作為災難性衛生支出界定標準。[8]分析發現，相對于2011年，2014年當地居民的家庭災難性衛生支出發生率均有一定程度的下降，隨著界定標準的逐步提高，災難性衛生支出發生率相應降低。就災難性衛生支出平均差距而言，從2011年到2014年，當地居民的家庭災難性衛生支出平均差距均有一定程度降低，隨著界定標準的提高，災難性衛生支出發生差距逐漸縮小。就災難性衛生支出相對差距而言，2011年與2014的變化程度不明顯，其中以15%和25%為界定標準，當地居民的家庭災難性衛生支出相對差距甚至略有擴大(表2)。

2.3 災難性衛生支出集中指數

根據災難性衛生支出發生率集中指數結果，在2011年，當界定標準分別為最低(15%)和最高(60%)時，集中指數為正值但沒有統計學意義，尚不能說明災難性衛生支出較多發生在富裕家庭；當界定標準為25%和40%時，集中指數為正值且具有統計學意義，說明災難性支出主要發生于富裕家庭；至2014年，集中指數發生較大變化，各界定標準下，災難性衛生支出發生率集中指數均為負值，且除60%界定標準外，均具有統計學意義，說明此時災難性衛生支出主要發生在貧困家庭(表3)。

表2 災難性衛生支出發生狀況(%)

表3 災難性衛生支出發生率集中指數

注：*P<0.05,**P<0.01。括號中為95%置信區間

根據災難性衛生支出平均差距集中指數結果，在2011年，除界定標準為60%外，集中指數均為正值，但都不具有統計學意義，說明災難性衛生支出差距在當地各收入水平家庭的分布較均衡。至2014年，災難性衛生支出平均差距集中指數均為負值。其中，當界定標準為15%和25%時，集中指數具有統計學意義，說明災難性衛生支出平均差距在貧困家庭相對較大(表4)。

表4 災難性衛生支出平均差距集中指數

注：*P<0.05,**P<0.01。括號中為95%置信區間

2.4 災難性衛生支出多因素分析結果

以家庭是否發生災難性衛生支出為因變量，以家庭是否包括慢性病患者、是否參加社會醫療保險、家庭人口數、就診距離、是否有政府補助、是否為貧困家庭、是否進行體育鍛煉為自變量，分別擬合不同災難性衛生支出標準的二分類Logistic回歸模型。分析結果發現，在2011年，家庭是否包括慢性病患者、是否為貧困家庭、是否進行體育鍛煉是不同標準災難性衛生支出的影響因素。在2014年，就診距離、是否為貧困家庭、是否進行體育鍛煉是不同標準災難性衛生支出的影響因素(表5，表6)。

表5 不同災難性衛生支出發生率Logistic 回歸模型比值比(2011年)

注：*P<0.05,**P<0.01

表6 不同災難性衛生支出發生率Logistic回歸模型比值比(2014年)

注：*P<0.05,**P<0.01

3 討論與建議

3.1 鄉村衛生服務一體化對居民災難性衛生支出的影響

分析發現，實施鄉村衛生服務一體化管理后，各界定標準下的災難性衛生支出發生率均有一定程度下降，說明發生災難性衛生支出的家庭密度下降。災難性衛生支出平均差距下降，反映當地災難性衛生支出的總體影響程度下降。這主要是由于實施一體化管理后，縣衛生行政機構進行標準化村衛生室建設，在機構層面，要求每個行政村至少有一所標準化村衛生室；在人員層面，要求每個村衛生室配備一名鄉村醫生和兩名負責公共衛生的防保人員。預防保健工作的重視，降低了疾病發病率，并在客觀上降低了災難性衛生支出發生率。表1 顯示，實施一體化管理后，當地居民年均醫藥費用下降，并且除最低收入組外，其它各組醫藥費用均有一定幅度下降。同時，在村衛生室就診比例上升，縣醫院就診比例下降。這是因為一體化管理要求當地村民按照雙向轉診流程首先在基層醫療衛生機構就診。同時，鄉鎮衛生院和村衛生室藥品和醫療器械的購置、使用和管理采用統一的購買渠道和管理標準，這些措施客觀上降低了居民醫療費用負擔，從而導致災難性衛生支出發生率和災難性衛生支出平均差距的下降。但是研究同時發現，災難性衛生支出相對差距并沒有下降，說明就發生災難性衛生支出的家庭而言，居民現金衛生支出對于這些家庭的災難性打擊程度并沒有減弱。這可能是由于一體化管理雖然增強了當地居民的衛生服務可及性，但是就重大疾病而言，由于醫療保險補償政策等配套措施沒有完全跟進，對于此類居民尚無明顯效果。

3.2 災難性衛生支出呈現向貧困人群集中的趨勢

就災難性衛生支出的集中指數而言，無論是發生率，還是平均差距，在實施鄉村衛生服務一體化管理之前，災難性衛生支出呈現貧富均衡或集中在富裕人群的態勢；實施一體化管理之后，災難性衛生支出呈現向貧困人群集中的趨勢，這主要是由于“混合”效果所致：一方面，一體化管理通過上述措施規范當地醫療機構衛生服務提供行為、理順患者就醫流向、調整醫療服務價格，使得西部少數民族地區患者，尤其是低收入患者的就診意愿和就診行為提高，這屬于正向效果。但是另一方面，低收入患者衛生服務利用的增加，導致其醫療費用的提高。通過表1發現，相對于其它收入群，最低收入群的醫藥費用不降反升；同時其收入水平又是最低，從而客觀上增加了其發生災難性衛生支出的概率。調查中亦發現，此種現象主要是雙向轉診制度時采取醫保杠桿補償策略，患者在上轉高級別醫療機構時，醫保補償比例逐次降低，而患者醫療費用負擔卻是逐次提高的。因此，研究結果提示，在一體化管理過程中不僅需要進一步完善醫保補償政策，而且需要針對低收入患者和重大疾病采取針對性的補償政策。

3.3 災難性衛生支出影響因素分析

分析發現，在實施一體化管理之前，家庭內是否有慢性病患者是災難性衛生支出的影響因素，但在實施一體化管理之后，對家庭導致災難性衛生支出不產生影響。這主要是由于當地在進行一體化管理過程中，將慢性病患者納入統一管理，不僅定期隨訪保證病情穩定，而且對醫療機構的慢性病用藥進行經濟補償；貧困家庭無論在一體化管理前后，均為災難性衛生支出的影響因素，說明經濟水平仍然是因病致貧的主要威脅；體育鍛煉是災難性衛生支出的保護因素，說明居民進行適當的健身鍛煉，對于預防疾病、防止災難性衛生支出的發生具有重要作用；另外，研究發現就診距離是災難性衛生支出的保護因素，分析該現象，考慮到西部少數民族地區的地理特征，隨著地理可及性減弱，與居民減少或放棄衛生服務利用有關。

3.4 完善西部少數民族地區鄉村衛生服務一體化的策略

研究結果表明，實施鄉村衛生服務一體化管理后，當地居民災難性衛生支出影響得到改善，但就發生災難性衛生支出的家庭而言，改善效果尚不明顯。分析表明，一體化管理政策的實施和完善，需要醫保配套措施的及時跟進。從災難性衛生支出的影響因素來看，實施一體化管理前后，參加醫療保險都不是災難性衛生支出的影響因素。這主要是因為目前我國醫療保險補償在覆蓋深度尚有明顯不足，同時對于重大疾病的補償力度尚不足，這些都是導致災難性衛生支出發生的主要原因。因此，如何合理設計醫保補償的起付線、封頂線、報銷比例，調整醫療保險報銷目錄，針對低收入患者采取優先照顧策略，是進一步完善我國西部少數民族地區鄉村一體化管理模式的重要舉措。

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(編輯 薛云)

A comparative study on the catastrophic health expenditure in the minority-inhabited areas in western China: Before and after the integration of township-village health services

CHENMing-sheng1,QIANDong-fu1,FENGZhan-chun2

1.SchoolofHealthPolicy&Management,NanjingMedicalUniversity,NanjingJiangsu211166,China2.SchoolofMedicineandHealthManagement,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China

This paper aims to evaluate the change of catastrophic health expenditure after the implementation of the integration of township-village health services in the minority-inhabited areas in western China. The incidence and intensity of catastrophic payment for health care were estimated from two rounds of the household survey in 2011 and 2014, respectively. Binary logistic regression was employed to explore the determinants of catastrophic health expenditure. Catastrophic payment headcount and mean catastrophic payment gap was reduced (at which %) over the period 2011—2014. Although the health care utilization was increased (at which extent?) after the implementation of the integration, the proportion of catastrophic health expenditure was centered on the low-income group. Adjustment of health insurance compensation is needed to improve the integration of township-village health services.

Catastrophic health expenditure; Integration of township-village health services; Minority-inhabited areas

美國中華醫學基金會資助項目(CMB10- 030)；江蘇高校哲學社會科學研究項目(2014SJB157)

陳鳴聲，男(1985年—)，博士，講師，主要研究方向為衛生政策與管理。E-mail: cms@njmu.edu.cn

錢東福。E-mail: dongfu016@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.10.005

2016-07-05

2016-08-31