西部農村鄉級醫療衛生機構合理用藥的地區差異研究

羅爾丹 李林貴 卞 鷹

1.澳門大學中華醫藥研究院 澳門 999078 2.寧夏醫科大學管理學院 寧夏銀川 750004

·基層衛生·

西部農村鄉級醫療衛生機構合理用藥的地區差異研究

羅爾丹1李林貴2卞 鷹1

1.澳門大學中華醫藥研究院 澳門 999078 2.寧夏醫科大學管理學院 寧夏銀川 750004

目的：通過分析西部農村鄉級醫療衛生機構門診處方數據，評價其用藥的合理程度，探討其中存在的地區差異現象，分析其原因，并提出相應的建議。方法：選取西部七個省(自治區)農村地區57家鄉鎮衛生院，隨機抽取11 495張門診處方數據，依照WHO針對發展中國家制定的合理用藥參考標準，描述各地合理用藥整體情況，比較各地不合理用藥情況的差異。結果：中國西部七省鄉鎮衛生院平均單張處方用藥3.7種；抗菌藥物處方和注射處方比例分別高達59.5%和33.5%，均顯著超出WHO標準平均值。不同地區不合理用藥情況存在差異，其中新疆的不合理用藥情況較其他省(自治區)而言更為嚴重，其抗菌藥物處方比例為77.3%，超出WHO標準平均值230.3%；處方基本藥物比例為43.0%，低于WHO標準平均值50.6%；處方費用平均為119.5元，是其他省份的3倍以上。廣西激素處方比例高達16.6%，是其他省(自治區)的兩倍，超出WHO標準平均值232.0%。西藏地區除抗菌藥物處方比例超標以外，其他均符合WHO標準。結論：由于地區特點和衛生政策在地區間的落實情況不同，我國西部農村鄉級醫療衛生機構合理用藥情況存在地區差異，相關部門應根據地區特點適當調整衛生政策，落實各地基本藥物財政補貼，將合理用藥納入醫療工作的績效評估體系，改善各地用藥的合理性。

合理用藥； 地區差異； 農村； 醫療衛生機構； 處方

藥品的合理使用關乎人類健康，是非常重要的健康議題。WHO將合理用藥(Rational Use of Drugs，RUD)定義為“患者所用藥物適合其臨床需要，所用劑量及療程符合患者個體情況，所耗經費對患者和社會均屬最低”，并強調基本藥物政策和臨床合理用藥相結合。[1]

然而，藥品的實際使用情況卻讓人擔憂，根據WHO的調查，全球有超過半數的藥品都存在不合理的處方、配制和銷售情況，同時，全球約三分之一的人口難以獲得基本藥物的資源。[1,2]我國不合理用藥的現象也十分突出，相關研究顯示，12%～32%的用藥者存在不合理用藥的情況，其中，抗生素的使用一半以上都不合理。[3]藥品不合理使用已經成為重要的公共衛生問題，也是造成我國“看病貴”問題的原因之一。[4]

目前大量針對農村醫療衛生機構門診處方的橫斷面調查均顯示，農村不合理用藥相當普遍，其中抗生素、激素和靜脈注射給藥方式濫用等問題尤其嚴峻。[5]一方面，我國西部農村人口數量龐大，而農村醫療衛生機構的用藥直接影響居民健康，因此，農村醫療衛生機構藥品的合理使用具有重要意義。[6]另一方面，現階段對于農村醫療衛生機構合理用藥在不同地區之間的比較研究還不多見，因此，本研究對于了解農村地區合理用藥的地域特點和地區差異具有一定的意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究為回顧性研究，在中國西部七個省(自治區)開展抽樣調查，分別是甘肅省、廣西壯族自治區、貴州省、寧夏回族自治區、四川省、西藏自治區和新疆維吾爾自治區。每個省(自治區)根據經濟發展水平(人均GDP)好、中、差，分別抽取3個樣本縣，每個縣的鄉鎮根據人口數量從大到小排列，采用系統抽樣的方法抽取3個鄉鎮衛生院為樣本衛生院；在上述各樣本鄉鎮衛生院內按處方號隨機抽取2011年門診處方每月15張，每所醫療機構理論上共抽取180張，實際錄入的有效門診處方共11 495張。處方信息主要包括：處方日期、患者性別和年齡、患者診斷、中成藥和西藥品種數、針劑品種數、是否輸液和使用激素、基本藥物品種數、藥費金額及處方總金額。將上述處方信息整理后導入SPSS軟件進行分析。

1.2 數據分析

依據世界衛生組織基本藥物行動委員會(WHO/DAP)編寫的發展中國家醫療機構合理用藥評價指標[7]，確定本研究門診處方數據中的合理用藥國際指標：平均單張處方用藥品種數、抗菌藥物處方比例、注射處方比例、激素處方比例、處方基本藥物比例和平均處方費用。將這些指標的實際值與WHO相應標準進行比較，描述醫療機構藥品合理使用的情況，并采用F檢驗和卡方檢驗對不同省(自治區)的各項合理用藥指標值的差異性進行檢驗，比較不同省(自治區)不合理用藥程度的差異。

2 結果

2.1 西部七省(自治區)鄉鎮衛生院門診處方合理用藥整體情況

將各省(自治區)的門診處方按一定比例抽取(使每個地區樣本中各級別和各類型的醫療機構所占比重相同)，采用上述合理用藥國際指標對樣本總體的合理用藥各項評價指標進行統計分析，并與WHO對發展中國家醫療機構門診藥品的合理利用制訂的相應標準進行比較(表1)。整體來看，西部農村鄉級醫療衛生機構在平均單張處方用藥品種數、抗菌藥物處方比例、注射處方比例三個指標上均超出標準范圍的上限，是處方不合理用藥的表現。

表1 各省(自治區)鄉鎮衛生院門診處方合理用藥整體情況

2.2 西部七省(自治區)鄉鎮衛生院門診處方用藥品種數

單張處方用藥品種數用來衡量過多給藥的程度。各省(自治區)單張處方用藥品種數平均為3.7種，超出WHO對發展中國家制定的標準范圍平均值68.2%。采用F檢驗分析各省(自治區)農村醫療衛生機構門診處方的平均用藥品種數(表2)。

由表2可見，各省(自治區)醫療衛生機構單張處方用藥品種數的差異有統計學意義(P<0.05)。除西藏外，其余各省(自治區)農村醫療衛生機構均存在給藥過多的情況；其中，四川為4.9種，超出WHO標準平均值122.7%，甘肅和廣西均為4.1種，超出WHO標準平均值86.4%。

表2 各省(自治區)鄉鎮衛生院門診處方用藥品種數

2.3 西部七省(自治區)鄉鎮衛生院抗菌藥、注射藥、激素藥和基本藥物使用情況

抗菌藥物和注射藥物是容易被過度使用且對藥費影響較大的藥物，而處方基本藥物比例反映醫療機構在醫療實踐上遵從國家藥物政策的程度。采用卡方檢驗分析各省(自治區)農村醫療衛生機構門診處方中抗菌藥物處方、注射處方、激素處方比例和處方基本藥物比例(表3)。

表3 各省抗菌藥物處方、注射藥物處方、激素處方比例和處方基本藥物比例(%)

在抗菌藥物處方比例方面，七省(自治區)的抗菌藥物處方比例平均值高達59.5%，超出WHO標準平均值154.3%。各省(自治區)農村醫療衛生機構抗菌藥物處方比例差異有顯著性(P<0.05)，其中最高者為新疆(77.3%)，超出WHO標準平均值230.3%，提示農村醫療衛生機構存在抗菌藥物濫用情況。

在注射處方比例方面，七省(自治區)注射處方比例平均值為33.5%，超出WHO標準平均值78.2%。各省(自治區)農村醫療衛生機構注射處方比例差異有顯著性(P<0.05)。主要體現在，除西藏外，其余各省(自治區)醫療機構注射處方比例均超出WHO標準范圍，其中最高者新疆為47.6%，超出WHO標準平均值153.2%，提示當地可能存在嚴重注射藥物過度使用的情況。

在激素處方比例方面，各省(自治區)激素處方比例平均值符合WHO標準。各省(自治區)農村醫療衛生機構激素處方比例差異有顯著性(P<0.05)。其中廣西激素處方比例為16.6%，超出WHO標準平均值232.0%，除廣西外，其他各地激素處方比例均符合WHO標準，說明總體激素使用情況較為合理。

各省(自治區)農村醫療衛生機構處方基本藥物比例差異有顯著性(P<0.05)。新疆、四川、甘肅、寧夏處方基本藥物比例低于相應標準，其中新疆為43.0%，低于WHO標準平均值50.6%，提示當地基本藥物政策可能存在一定的問題。

2.4 西部七省(自治區)鄉鎮衛生院平均處方費用

平均處方費用是重要的合理用藥指標，不僅能夠反映藥品的使用和衛生服務的利用情況，還顯示居民治療疾病的可負擔性。對各省(自治區)處方費用進行分析，平均處方費用為44.9元，中位數為22.77元，其中超過100元的處方占總處方數量的7.6%。

對原始數據做頻數分布圖，可見其呈現明顯的正偏態分布，進行自然對數轉換后呈現近似正態分布(圖1)。處方費用95%可信區間為(22.3，23.5)。有關處方費用合理性的研究顯示，處方費用的95%可信區間為處方費用的實際合理范圍[8-9]，即平均處方費用在22.3～23.5之間較為合理。

圖1 經對數轉換的處方費用

1993年第一次全國衛生調查顯示，農村地區平均處方費用為11.54元[10]； 2005年對西部貧困地區縣級醫療機構調查顯示的平均處方費用為32.6元[9]；根據全國衛生事業發展統計公報，2008年全國農村門診平均處方費用為32.5元[11]；本研究中各省(自治區)的平均處方費用為39.3元，均高于上述調查結果，一定程度上說明農村地區醫療機構在平均處方費用的控制上不理想，農村居民的疾病負擔仍然較重。

采用F檢驗分析各省(自治區)農村醫療衛生機構門診處方的平均處方費用，結果如表4。

表4 各省(自治區)農村醫療機構門診平均處方費用

由表4可見，各省(自治區)農村醫療機構門診平均處方費用有差異(P<0.05)，其中新疆(119.5元)是其他各省(自治區)的3倍左右。通過進一步分析數據發現，新疆100元以上的處方占處方總數的46.9%，而其他各地的比例為1.6%～15.5%之間；新疆200元以上的處方占處方總數的16.1%，而其他地區僅為0%～3.7%。因此，新疆的高額處方數量多導致總體處方費用高于其他地區。

3 討論

3.1 不同地區用藥合理程度存在差異的可能原因

不同省(自治區)的不合理用藥嚴重程度存在差異。其中，新疆的不合理用藥情況較其他省(自治區)而言更為嚴重，突出體現在抗菌藥物的使用量過大，處方基本藥物比例過低，且平均處方費用高，是其他省(自治區)平均值的3倍以上。廣西的不合理用藥情況也較為嚴峻，其主要問題為激素處方比例超標率是其他省(自治區)的兩倍。而西藏地區除了抗菌藥物處方超標以外，其他均符合WHO標準，相對其他地區而言用藥較為合理。甘肅、貴州、寧夏和四川的不合理用藥情況則較為相似。

造成這類差異的可能因素有很多。對上文所述的各地高額處方的診斷信息進行統計后發現，新疆的處方中，與手術和急救相關的診斷，如先天性心臟病手術、胰腺切除術、突發腦梗死、中風、闌尾炎及各類腫瘤等，遠多于其他地區。麥爾當·艾力木等對新疆鄉級醫療機構衛生服務利用情況的研究顯示，從2007—2011年，新疆鄉鎮衛生院的衛生服務利用率逐年增加，其手術開展情況高于全國鄉鎮衛生院的平均水平。[12]同時，2011年是新疆救治先心病患兒的“春苗工程”起始年，相關研究顯示，由于新疆先心病患兒存在并發癥多、復發率高的特點，該項救治行動也增加了基層醫療衛生機構對先心病等手術的覆蓋面。[13]鄉鎮衛生院手術開展的增加不僅總體上提升了處方費用，也使得抗生素的使用量增加，間接導致處方基本藥物的比例降低。因此，針對各地不同的政策可能成為地區間合理用藥差異的原因。

其次，基本藥物政策在當地實施情況也是影響部分基層醫療衛生機構基本藥物使用的重要因素之一。對新疆基本藥物使用情況的調研結果顯示，農村地區相當數量的醫療衛生機構對執行基本藥物制度后的補償機制信心不足，反映出基本藥物等政策的實施上還存在問題。[14]同時，由于醫療衛生機構資本構成等原因，新疆地區部分鄉鎮衛生院此時尚未進行“收支兩條線”等衛生經濟層面的改革，仍存在通過藥費創收的情況，也導致基本藥物的使用比例不高，與其他省(自治區)形成了差距。

除此之外，地區經濟發展水平和自然環境也可能造成用藥的差異。以西藏自治區為例，其處方診斷信息中，各類炎癥占比較多，雖然有53.7%的處方含有抗菌藥物，但其中90.3%都僅有一種抗菌藥物，而其他省(自治區)該比例僅70.0%，注射藥物和激素藥物也呈現相同的規律，也就是說，同類型的藥物，西藏地區的鄉鎮衛生院絕大多數僅使用1種，而其他地區的鄉鎮衛生院則聯用或重復使用的情況，導致了藥費的差異。這很大程度上是由于西藏地區海拔高、經濟相對不發達，導致長期缺醫少藥造成的，另外，西藏地廣人稀，氣候高寒干燥，環境相對封閉，因此耐藥菌株少，病源菌對藥物的敏感性高，也可能影響抗菌藥物的使用情況。同時，西藏農村地區醫療衛生機構的藥品主要源于國家或軍隊配發及捐贈的常用基本藥物，用藥量相對較小，聯合用藥品種也較少，因此造成不合理用藥的因素也較少[15]，綜上各種因素最終形成了西藏抗菌藥物使用量大，但品種單一，處方費用較少的情況。

3.2 根據不同地區特點促進合理用藥的建議

衛生政策在實際執行中可能會由于各種原因產生偏差。以國家基本藥物政策為例，作為一項政府對藥品生產、流通和使用進行宏觀調控的手段，它是一項復雜而艱巨的社會系統工程，需要政府各部門的協同配合，及社會各界特別是廣大醫藥工作者的共同努力，才能充分發揮作用。[16]

根據本研究的結果以及相關文獻可以看出，我國部分農村地區在基本藥物等政策的實施上還存在問題，因此衛生部門在促進農村地區合理用藥的同時，還應關注地區差異，根據地區特點調整衛生政策。對于基本藥物政策實行較差的地區，政府部門應重點落實和完善針對農村醫療衛生機構的財政補助政策，尤其是貧困農村地區的鄉鎮衛生院和村衛生室，有足夠的資金支持，農村地區的醫療衛生機構才能夠在基本藥物制度下保持正常運轉，而不是通過大處方和高價藥品來創收。

對于經濟貧困或各種原因造成缺醫少藥的地區，除了要保障基本藥品的供給以外，還應注意在醫藥資源有限的情況下，經濟、合理且有效地使用藥物，避免因誤用或不必要的藥品聯用而造成浪費，因此需要不斷加強合理用藥相關知識的培訓和宣傳，提升醫務人員對合理用藥的認知程度，不僅促進處方用藥的合理性，使有限的醫藥資源發揮最大的作用，同時也為貧困地區的農民節省醫療費用開支，減輕農民的經濟負擔，這對于遏制農民因病致貧、因病返貧現象也具有重要意義。

除了對農村醫療工作者在合理用藥認知上的提升以外，行為上的干預也要同步進行，醫療衛生機構應采取更切實有效的措施，例如將合理用藥的評價指標納入到員工的激勵機制中，醫療工作者能夠在個人績效的驅動下對不合理用藥的處方行為進行一定的控制和修正，逐漸提升醫療機構用藥的合理性，也是從結果輸出上控制不合理用藥的辦法之一。總之，在我國農村總體用藥合理性較差且各地情況迥異的背景下，只有因地制宜才能促進合理用藥在不同地區更有效的實現。

3.3 合理用藥地區差異未來研究趨勢

目前國內有關合理用藥地區差異的研究較少，農村地區尤甚，因此對于合理用藥地區差異的主要形式和特點的了解還不夠深入，例如合理用藥地區差異的人群分布、醫療衛生機構類型的分布，合理用藥地區差異的程度，以及描述和量化差異的方法，合理用藥地區差異形成的原因分析，經濟因素和政策制度等因素對合理用藥地區差異的影響，以及抗菌藥物、注射藥物、處方費用等指標在合理用藥地區差異的形成中所扮演的角色等，都需要更加廣泛和深入的調查研究。

另一方面，由于不同地區用藥特點有其特殊性，合理用藥的評價指標也應該根據地區差異的客觀事實做進一步細化，例如對不同地區合理用藥指標的理想值或標準值的研究，以及各地合理用藥綜合評分體系的構建，從而建設更加適合我國國情和地區特點的合理用藥評價系統。[17]同時，我國農村合理用藥政策在不同地區的推行與實施，與這個過程中當地的相關利益集團的態度、博弈及政治法律的背景息息相關，因此，找出合理用藥在不同地區的利益關鍵控制點對于促進合理用藥尤為重要。[18]

4 結論

我國西部農村地區鄉級醫療衛生機構普遍存在不合理用藥現象，集中體現在抗生素和注射藥物的過量使用：平均單張處方用藥品種數3.7種，超出WHO對發展中國家制定的標準范圍平均值68.2%；抗菌藥物處方比例高達59.5%，超出WHO標準平均值154.3%；注射處方比例33.5%，超出WHO標準平均值78.2%。不同省(自治區)的用藥不合理程度存在差異，其中新疆的不合理用藥情況較其他省(自治區)而言更為嚴重，其抗菌藥物處方比例為77.3%，超出WHO標準平均值230.3%；處方基本藥物比例為43.0%，低于WHO標準平均值50.6%；其處方費用為119.5元，是其他省(自治區)平均值的3倍以上。廣西的不合理用藥情況也較為嚴峻，其主要問題為激素處方比例高達16.6%，是其他省(自治區)的兩倍，超出WHO標準平均值232.0%。西藏地區除了抗菌藥物處方超標以外，其他均符合WHO標準，相對其他地區而言用藥較為合理。

雖然西部農村醫療衛生機構普遍存在不合理用藥的情況，但每個地區面臨的最突出的問題并不相同，這與地區固有特點有關，也與衛生政策在當地的實施情況有關。因此，衛生部門在促進農村地區合理用藥的同時，還應關注地區差異，根據地區特點調整衛生政策。例如對于基本藥物政策執行較差的地區，政府部門應重點落實和完善財政補助政策，使鄉鎮衛生院能夠有足夠的資金支持基本藥物制度下的運行；對于貧困少藥的地區，應開展用藥知識培訓和普及，讓有限的醫藥資源發揮最大的作用；對于醫務人員合理用藥意識相對薄弱的地區，醫療衛生機構可將合理用藥的評價指標納入到員工的激勵績效機制中；只有因地制宜才能促進合理用藥在不同地區選擇更有效的實現。

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(編輯 薜云)

Regional differences of the rational use of drugs in rural healthcare facilities in western China

LUOEr-dan1，LILin-gui2，BIANYing1

1.InstituteofChineseMedicalSciences,UniversityofMacau,Macau999078,China2.SchoolofManagement,NingxiaMedicalUniversity,YinchuanNingxia750004,China

This study intends to analyze the prescriptions in rural health facilities in western China to evaluate the rational use of drugs and explore the regional differences in the rational drug use among rural areas in western China. A total of 11495 prescriptions were selected from 57 township hospitals in rural areas of 7 provinces in western China in 2011. Indicators were evaluated with the standard guidance of WHO to describe the rational drug use and estimate the differences in the rational drug use among these areas. The results of this investigation show that among all the 7 provinces, the average number of drugs per prescription was 3.7, and the percentage of prescriptions including antibiotics was 59.5%, which was 154.3% more than the average standard of WHO, and the percentage of prescriptions including injections was 37.7%, which was 78.2% more than the standard. Particularly, the indicators of rational drug use in Xinjiang was more critical than the others, as that the percentage of prescriptions including antibiotics in Xinjiang was 77.3%, which was 230.3% more than the standard, and the percentage of prescriptions including NEDL drugs in Xinjiang was 43.0%, which was 50.6% less than the standard. Guangxi was shown in the percentage of prescriptions including hormones, which is 16.6%, and twice more than the others. Tibet was more rational than the others in drug using. Based on the findings of this study, it is witnessed that there are regional differences in the rational use of drugs among rural health facilities in western China, showing that Xinjiang as serious irrational drug use, while Tibet as in relatively rational drug use. This study suggests that health policy should be adjusted based on regional characteristics, especially the fiscal subsidy of essential medicines should be implemented, and the rational drug use should be added into the performance evaluation of medical work.

Rational use of drugs; Regional difference; Rural; Healthcare facilities; Prescription

羅爾丹，女(1992年—)，碩士研究生，研究方向為社會醫學與衛生政策。E-mail：luoerdan@sina.cn

卞鷹。E-mail：bianying@umac.mo

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.10.004

2016-06-22

2016-08-26