血管內再通術治療頸動脈粥樣硬化性閉塞性病變與頸動脈狹窄支架置入術的療效比較

趙守財，楊倩，吳雪松，倪進軍，薛蓮 周志明

(皖南醫學院弋磯山醫院神經內科，安徽 蕪湖 241001)

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◇臨床醫學◇

血管內再通術治療頸動脈粥樣硬化性閉塞性病變與頸動脈狹窄支架置入術的療效比較

趙守財，楊倩，吳雪松，倪進軍，薛蓮 周志明

(皖南醫學院弋磯山醫院神經內科，安徽 蕪湖 241001)

目的 比較頸動脈閉塞血管內再通術和頸動脈狹窄支架置入術(CAS)患者手術成功率和圍手術期及近期不良事件，探討頸動脈閉塞血管內再通術的療效。方法 回顧性分析接受頸動脈CAS的癥狀性頸動脈狹窄和頸動脈閉塞再通術患者的人口統計學資料、危險因素及頸動脈狹窄CAS術和閉塞再通術中及術后相關因素、圍手術期及隨訪結果。結果 共有54例頸動脈狹窄和17例頸動脈閉塞患者，54例頸動脈狹窄患者均成功置入支架而納入狹窄組；17例頸動脈閉塞患者，再通失敗2例，成功再通并置入支架患者15例并納入閉塞組。狹窄組術后殘余狹窄率為0～30%，平均為13%～18%，技術成功率為100%。閉塞組術后殘余狹窄率為0～30%，平均為17%～22%，但是再通技術成功率為88.2%。兩組病例中狹窄部位、術后心動過緩、術后低血壓及高灌注綜合征差異無統計學意義(P>0.05)，而支架長度、球囊預擴、保護裝置的應用與否、支架長度及手術時間差異有統計學意義(P<0.01)。多元Logistic回歸分析表明閉塞組不良事件發生率與支架長度、保護裝置的應用與否、支架長度及手術時間等差異無統計學意義。圍手術期并發癥：狹窄組小中風2例，大中風0例；閉塞組小中風1例、大中風1例。總體不良事件發生率為5.8%，其中狹窄組為3.7%，閉塞組為13.3%。但頸動脈閉塞組與狹窄組比較差異無統計學意義(P﹥0.05)；1月后總臨床成功率為98.6%。2月至1.5年隨訪，無支架內再狹窄及不良事件發生。結論 頸內動脈閉塞再通術是安全可行的，患者耐受性較好，但由于頸動脈閉塞病例數較少，技術成功率及并發癥發生率可能過高，潛在的嚴重并發癥可能被低估，今后還需進一步的研究。

頸動脈狹窄；頸動脈閉塞；血管內再通術；支架植入術；缺血性卒中；不良事件

2011年美國卒中二級預防指南中明確指出頸動脈支架置入術(Carotid artery stenting，CAS)可作為頸動脈內膜剝脫術(Carotid Endarterectomy，CEA)外的一個治療選擇，推薦可以作為治療頸動脈粥樣硬化性狹窄的手段[1]。然而對于頸動脈閉塞的患者來說，CAS再通的技術成功率相對較低，且圍手術并發癥相對較高，近遠期療效國內外報道較少。本文就15例頸動脈閉塞再通患者與54例頸動脈狹窄支架置入術患者進行回顧性分析，了解頸動脈閉塞支架置入再通的成功率及中期卒中及終點事件的發生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 所有病例均為皖南醫學院弋磯山醫院神經內科2010年8月至2012年6月連續收治的動脈粥樣硬化性腦梗死和短暫性腦缺血發作(TIA)患者。納入標準：(1)頸內動脈狹窄≥50%，頸動脈狹窄的測量參照NASCET的標準[2]；(2)具有頸動脈狹窄相關的臨床癥狀或體征；(3)接受支架治療。排除標準：其它原因，如多發性大動脈炎、放射性動脈損傷、纖維肌性發育不良、主動脈夾層分離，Moyamoya病等所致的動脈狹窄。記錄患者人口統計學特征、既往史、血管危險因素和頸動脈及其它動脈狹窄部位及程度、支架植入術的操作步驟和圍手術期安全性及隨訪資料。本研究獲得本院倫理委員會批準。所有患者均在支架置入前簽署知情同意書。

納入患者主要的臨床癥狀，體征及無創性影像學檢查[頸部彩色多普勒超聲、CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)]篩查頸顱動脈狹窄或閉塞，最后在治療前數字減影血管造影(DSA)全腦血管造影檢查明確狹窄的部位、程度和性質。

1.2 介入操作 術前口服阿司匹林腸100 mg+氯吡格雷75 mg，每天1次，至少3 d。在鎮靜和局麻下由2名經驗豐富的介入醫生進行操作。術中常規肝素化(100 U·kg-1,每小時追加前一次的半量)。術后繼續雙聯抗血小板治療至少6個月，以后選用其中一種終生服用。

所有患者采用股動脈穿刺入路，先行主動脈弓和全腦血管造影(C臂機：Artis Zee Ceiling,德國西門子公司)。頸動脈狹窄患者在0.89 mm泥鰍導絲引導下將8F導引導管送至頸總動脈上段，在路途下將0.36 mm的微導絲穿過狹窄病變，測量C1遠段血管直徑，選用相應直徑的Angioguard或Spider 遠端保護裝置，在路途下小心穿過狹窄部位，放置于C1遠段。狹窄嚴重者用球囊預擴后置入自膨式支架，如果殘余狹窄>30%，應用球囊后擴。頸動脈閉塞患者在0.89 mm泥鰍導絲引導下將8F導引導管頭端送至頸總動脈上段，將0.36 mm的微導絲穿過閉塞病變，頭端達眼動脈段，利用微導管造影確認微導絲在真腔內后選用直徑2.0 mm的小球囊分段擴張閉塞段頸內動脈，明確導致狹窄閉塞的部位，放置保護傘，直徑4.0 mm球囊擴張病變部位，植入支架，回收保護傘。本組病例中，頸動脈支架大多選用Protégé支架(EV3，美國)、INVATEC-CRISTALLO ideale SE支架(Invatec SRL， 意大利)；顱內支架選用Appllo顱內專用支架(微創公司，中國)；椎動脈支架選用INVATEC支架(Invatec SRL 意大利)。

1.3 術后的隨訪和指標定義 在術后第1、3、6和第12月時進行門診或住院隨訪，此后每年隨訪1次。隨訪時記錄患者的臨床癥狀和體征以及用藥情況，在6個月時行無創影像學檢查(如頸部超聲)或DSA檢查，同時如在隨訪過程中臨床癥狀或無創性影像學檢查提示復發或再狹窄，則行DSA檢查。隨訪中小中風定義為：新出現的非致殘性神經功能缺損或者NIHSS評分增加3分，但是在1個月內上述癥狀完全消失。大中風定義為：新出現的神經功能缺損癥狀，NIHSS評分大于4分，且癥狀持續1個月以上。支架內再狹窄定義為：支架植入術后狹窄程度再次≥50%；技術成功定義：為支架植入術后殘余狹窄﹤30%；臨床成功定義為：在技術成功的基礎上，與頸動脈狹窄相關的臨床癥狀完全消失。

1.4 病例分組 根據頸動脈狹窄程度將病例分為頸動脈狹窄組和頸動脈閉塞再通組。其中頸動脈狹窄組為頸內動脈中重度狹窄并行支架植入術者，或合并其他頸顱動脈狹窄支架植入者；頸動脈閉塞再通組為一側頸內動脈閉塞次全或完全閉塞，并行閉塞再通術者。

2 結果

共納入69例頸動脈支架狹窄及頸動脈閉塞再通患者，男性46例，女性23例，平均年齡(61.59±10.97)歲，其中頸動脈狹窄組54例，頸動脈閉塞再通組15例，表1對患者的人口統計學特征、血管危險因素等基線特征進行了歸納統計，各組年齡與性別及血管危險因素比較差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

頸動脈狹窄患者54例，均成功置入頸動脈支架而入組狹窄組，其中一側頸動脈狹窄37例；一側頸動脈閉塞，對側頸動脈狹窄行支架術者3例；行雙側頸動脈支架術者6例；同時行鎖骨下動脈支架置人1例；椎動脈支架置入13例；大腦中動脈5例；術后殘余狹窄率為0～30%，平均為13%～18%；技術成功率為100%；頸動脈閉塞患者17例，其中2例再通失敗，而15例成功再通而納入閉塞組。術后殘余狹窄率為0～30%，平均為17%～22%，再通技術成功率為88.2%。兩組病例中狹窄部位、術后心動過緩、術后低血壓及高灌注綜合征差異無統計學意義，而支架長度、球囊預擴、保護裝置的應用與否、支架長度及手術時間差異有統計學意義(表2)。而以是否發生不良事件為應變量，支架長度、保護裝置的應用與否、狹窄率及手術時間為自變量行多元Logistic回歸分析表明頸動脈閉塞組及多部位支架組不良事件發生率與支架長度、保護裝置的應用與否、狹窄率及手術時間等差異無統計學意義。見表3。

圍手術期并發癥：頸動脈狹窄組2例患者出現小中風，1月后完全消失，無大中風發生；頸動脈閉塞組1例術后發生小中風、1例發生閉塞對側上下肢癱瘓加重。總體不良事件發生率為5.8%，其中狹窄組為3.7%，閉塞組為13.3%。但頸動脈閉塞組與狹窄組比較差異無統計學意義；1個月后總臨床成功率為98.6%。兩組病例術中竇性心動過緩發生率及術后低血壓發生率差異無統計學意義。見表2。

患者隨訪時間2個月～1.5年，中位隨訪時間8個月；1年時失訪2例。進行頸部血管彩色超聲復查58例、DSA復查4例；結果顯示支架內血流通暢，均未發現支架內再狹窄。隨訪2個月、6個月及1年所有患者均無腦缺血癥狀發作。

典型病例影像學資料見圖1。

表1 頸動脈支架置入術患者危險因素表

注：患者，男性，75歲，因右側肢體無力3 d,診斷急性腦梗死：a.左側頸內動脈閉塞，C1段呈鼠尾狀閉塞;b.左眼動脈逆流供血C7段以遠頸內動脈;c.右側頸動脈造影像是無右大腦前動脈經前交通動脈向左代償供血;d.C1段小球囊擴張支架植入術后，顯示C2段狹窄，前向血流緩慢;e.C2段支架植入后，頸內動脈完全再通;f.撤出保護傘后造影正位;g.撤出保護傘后造影側位，左側大腦中動脈顯影良好。

圖1 典型病例影像學資料

表3 頸動脈閉塞組卒中不良事件發生率多元Logistic回歸分析表

3 討論

研究認為80%的缺血性卒中發生于頸動脈供血區域[3]。60歲以上人群頸動脈狹窄患病率為0.5%，90歲時增至10.0%[4]。頸動脈狹窄程度與卒中風險增高程度直接相關。藥物是治療頸動脈狹窄最常用的手段，但療效不夠滿意。NASCET和歐洲頸動脈外科手術試驗(ECST)結果顯示，對于頸動脈狹窄程度≥70%的癥狀性(最近120 d內發生過TIA或小卒中)患者，即使采用最佳的藥物治療，2年內的卒中復發率仍高達26%。CEA是國外治療頸動脈狹窄的主要手段，其預防卒中較好的療效也得到了許多試驗的證實，并認為CEA治療狹窄程度為70%～90%的癥狀性頸動脈狹窄病人效果優于最佳藥物治療[5]。而近年來CAS已成為治療頸動脈狹窄的主要手段[1,6-7]。

美國心臟協會指南推薦，任何治療頸動脈嚴重狹窄的方法其并發癥發生率在無癥狀患者中不應>3%，有癥狀患者中不應>6%。CREST(Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial)經過2年的隨訪，頸動脈狹窄患者不論行CEA還是CAS，術后再狹窄的發生率都很低(均<7%)且相似[8]。故推薦大動脈粥樣硬化性疾病所致卒中患者介入治療建議：有癥狀的重度狹窄(>70%)患者當狹窄處進行手術困難，目前的內科狀況會極大增加外科手術的風險，或者其它特殊情況如放射性狹窄或CEA后再狹窄存在時，CAS與動脈內膜剝脫術效果相當，建議接受CAS治療(級別Ⅱa，水平B)；另外對于支架手術預期發病率和死亡率在4%～6%時，CAS是可行的(級別Ⅱa，水平B)[9]。本中心共54例頸動脈粥樣硬化性狹窄均成功行CAS，15例頸動脈閉塞患者成功再通后置入支架，總體不良事件發生率為5.8%,其中狹窄組為3.7%，閉塞組為13.3%，但兩組比較，差異無統計學意義。Veselka等[10-11]認為閉環支架、球囊預擴及使用遠段保護裝置是提高患者圍手術期預后的重要因素。本組中頸動脈閉塞組與頸動脈狹窄組之間比較，手術時間、狹窄程度、保護裝置的應用、支架長度及球囊預擴差異有統計學意義，但Logistic多元回歸分析認為卒中事件發生率與支架手術中操作時間、保護傘的使用、支架長度及狹窄程度等因素無相關性。一般認為不良事件的發生率與操作者技術熟練程度明顯相關[12-13]。本研究狹窄組不良事件發生率在允許范圍之內，而閉塞組由于病例數較少，結果可能存在偏移，還需更多樣本進一步研究。

頸動脈閉塞患者的自然預后各個患者之間差異很大，一般而言，在藥物治療下閉塞側卒中年發病率﹤3%[14-15]，但是對于存在嚴重低灌注綜合征的患者，每年閉塞側卒中發病率增加到10%～20%[16-17]。故這為積極開通閉塞動脈提供了理論依據。但是由于技術條件的限制，CEA治療頸動脈閉塞再通率較低，約為34%[18]，而頸內動脈-頸外動脈搭橋術對頸動脈閉塞患者亦不能獲益[19]。近年來的研究認為頸動脈閉塞血管內再通術開通急性腦梗死頸動脈閉塞動脈是可接受的[20]。越來越多的研究報道采用保護技術成功再通頸動脈閉塞，其中采用近端保護技術使成功率高達73%[21-23]，癥狀梗死并發癥發生率為0～4%。而 Shojima等[24]報道近端保護技術結合遠端保護技術可使再通成功率達100%，且無癥狀梗死并發癥發生。本中心由于條件的限制，所有病例均采用遠端保護裝置，再通成功率為88.2%。文獻報道術后1個月后有頸動脈海綿竇瘺、夾層動脈瘤，藍趾綜合征、造影劑腎病等發生[24]。本研究中1例發生小中風，1例發生閉塞對側肢體癱瘓加重，癥狀性腦梗死發生率為13.3%，無1例發生過度灌注綜合征。隨訪中無不良事件發生，認為頸動脈閉塞支架置入再通術可行，能使患者受益。

對于頸動脈閉塞再通技術上存在幾個關鍵性的挑戰[25]:病變閉塞時間，閉塞病變的長度，微導絲通過閉塞部位，如何確定在真腔內。再通術成功最重要的步驟就是微導絲順利通過閉塞部位，并且確定在真腔內。一般認為鼠尾狀閉塞和由頸外動脈的側枝循環代償使頸內動脈海綿竇段有緩慢的前向血流的閉塞病變閉塞時間較短，再通率較高[26]。如果閉塞病變較長，眼動脈段及海綿竇段無頸外動脈的返流性緩慢血流，再通率較低。本組中心有2例再通失敗的患者，1例為閉塞病變較長或者為頸動脈開口處截斷狀閉塞,1例患者從頸總動脈到頸內動脈全程閉塞，微導絲無法通過或無法確定是否在真腔而再通失敗。文獻報道應用血管內超聲等影像設備及雙導絲技術可以提高再通率及確定真腔[26]。本中心提高微導絲通過率多采用小球囊支撐技術，即在微導絲在閉塞殘端由于受到頸外動脈血流的沖擊并缺乏血管壁的支撐力，無法通過閉塞段，將小球囊置于頸動脈開口處增加支撐力，嘗試通過，也可將小球囊加壓充盈，進一步增加支撐力；確定導絲在真腔的方法是微導管沿微導絲到達海綿竇段，進行微導管造影，可以明確是否在真腔內。冠狀動脈及髂動脈閉塞再通的患者再狹窄及閉塞率較單純狹窄患者高，而對于頸動脈，Lin等[26]報道35例頸動脈閉塞再通患者，有3例發生再狹窄或閉塞，發生率為8.6%，本組15例患者隨訪平均時間為8個月，均未發生再狹窄及再閉塞。

頸動脈閉塞再通術后高灌注綜合征的預防及處理亦是成功的重要因素，由于缺血區域內的腦血管自身調節能力減退或缺乏，血管再通后突然增加的血流可導致腦出血、蛛網膜下腔出血或腦水腫[26]，有文獻報道分次血管成形術，即先行球囊擴張解決閉塞或高度狹窄，1～2個月后再行支架置入術，可以避免高灌注綜合征發生[27]。另外嚴格控制術后的血壓對管灌注綜合征的預防非常有效[28-29]。本組14例患者均一次球囊擴張及支架植入再通，1例患者先用球囊擴張，解決閉塞再通，1周后支架植入。術后嚴密監測血壓，降血壓控制在110～120/70～80 mmHg左右，無一例高灌注綜合征發生。

總之，本研究認為頸內動脈閉塞再通術是安全可行的，患者耐受性較好，但由于本組頸動脈閉塞病例數較少，技術成功率及并發癥發生率可能估計過高，潛在的嚴重并發癥可能被低估，今后還需采用閉塞球囊，血管內超聲等設備及聯合多中心進一步的研究。

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A comparative study between endovascular recanalizing in treating atherosclerotic internal carotid artery occlusion and stenting for carotid artery stenosis

ZHAO Shoucai,YANG Qian,WU Xuesong,et al

(DepartmentofNeurology,YijishanHospitalAffiliatedtoWannanMedicalCollege,Wuhu,Anhui241001,China)

Objective To investigate the efficacy of endovascular recanalizing of carotid artery occlusion in patients with atherosclerotic internal carotid artery occlusion.Methods The clinical data of endovascular stenting therapy applied in patients with atherosclerotic internal carotid artery stenosis and endovascular recanalization of occlusion applied in patients with carotid artery occlusion were analyzed retrospectively，including demographic characteristics,vascular risk factors,intraoperative and postoperative factors,periopration and follow-up results.Results A total of 54 patients with atherosclerotic internal carotid artery stenosis received stenting therapy and were included in group of stenosis;and in 17 patients who received therapy of endovascular recanalization of occlusion,2 patients failed to recanalize,while another 15 patients succeeded and were included in group of occlusion.Rate of residual stenosis,average rate and technical success rate in stenosis group and occlusion group were 0～30%vs0～30%，13%～18%vs17%～22%，and 100%vs88.2%,respectively.There were no statistically significant differences in stenosis site,postoperative bradycardia and hypotension,hypertransfusion(P>0.05),but there were statistically significant differences in length of stents,predilation of balloon,protector application and operation time between two groups(P<0.01).Logistic multivariate regression analysis showed that there were no significant correlation between the incidence of adverse events with length of stents,distal protector application and operation time(P>0.05).As for perioperative complications,there were 2 cases of minor stroke and 0 case of major stroke in stenosis group and there were 1 minor stroke and 1 major stroke in occlusion group.The overall adverse incidence was 5.8%,3.7% in stenosis group and 13.3% in occlusion group.There was no statistically significant difference between two groups(P>0.05).One month after the surgery,the overall clinic success rate was 98.6%.Two month to one-and-a-half-year follow-up results showed that there was no adverse event and restenosis.Conclusions Endovascular recanalization of carotid artery occlusion is feasible and well-tolerated in patients with subacute or chronic total occlusion of the internal carotid artery.But the number of cases included in the study is small,so the technical success rate and adverse rate might be overestimated.Further studies are required to elucidate fully the risks and the benefits of this procedure.

carotid artery stenosis;carotid artery occlusion;endovascular recanalization stenting;ischemia stroke;adverse incident

國家自然科學基金資助項目(81171110;81371295)

周志明，男,主任醫師，碩士生導師，研究方向：腦血管介入，E-mail:neuro_depar@hotmail.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.014

2016-08-23，

2016-09-10)