Quadrant通道輔助下微創經椎間孔減壓腰椎融合固定術治療單節段性腰椎病變的療效研究

王磊，趙曉光，孫甫，周永新

(西安醫學院第一附屬醫院骨科，陜西 西安 710077)

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Quadrant通道輔助下微創經椎間孔減壓腰椎融合固定術治療單節段性腰椎病變的療效研究

王磊，趙曉光，孫甫，周永新

(西安醫學院第一附屬醫院骨科，陜西 西安 710077)

目的 探討Quadrant通道輔助下微創經椎間孔減壓腰椎融合固定術治療單節段性腰椎病變的療效。方法 選擇76例經保守治療但情況未見好轉的單一節段腰椎退變性疾病的患者進行前瞻性研究，將全部研究對象分為觀察組和對照組，各38例。其中對照組行傳統開放手術，觀察組行Quadrant通道輔助下微創經椎間孔減壓腰椎融合固定術。術后對兩組患者進行為期2～3年的隨訪，平均隨訪時間(2.5±0.72)年，對患者的臨床資料以及術后恢復情況進行分析和對比。結果 (1)兩組患者術中手術時間、并發癥、術后6個月、24個月融合率均差異無統計學意義(P=0.853，P=0.152，P=0.713，P=0.602)；觀察組患者中術中出血量、術后引流量相較于對照組有顯著降低，且術后住院時間明顯比對照組短，差異有統計學意義(均P<0.001)；(2)兩組患者術后1個月、24個月時的腰痛、腿痛VAS評分以及Oswestry功能障礙指數(Oswestry dysfunction index，ODI)均比術前有了明顯下降，差異有統計學意義(均P<0.05)，且呈逐漸降低趨勢；觀察組患者術后1個月腰痛、腿痛VAS評分均顯著低于對照組(P<0.001，P=0.008)；兩組患者術后24個月腰痛、腿痛VAS評分以及術后1個月、24個月ODI差異無統計學意義(P=0.279，P=0.442，P=0.890，P=0.854)；(3)兩組患者術后肌酸磷酸激酶(CPK)較術前有了明顯升高，且在術后1 d達到最高峰值，在術后7 d基本恢復正常，且觀察組患者術后1、3 d的CPK明顯低于對照組(均P<0.001)，但兩組患者術后5、7 d CPK差異無統計學意義(P=0.883，P=0.678)；觀察組患者術后3個月MRI測T2弛豫時間明顯比對照組短，差異有統計學意義(P<0.001)。結論 Quadrant通道輔助下經椎間孔減壓腰椎融合固定術的近期療效與傳統后路開放術一致，且具有肌肉、軟組織損傷小以及早期功能恢復更加良好等優勢。

腰椎融合術；微創；傳統開放手術；療效

目前在我國，聯合使用傳統后路椎間融合術以及椎弓根螺釘內固定術廣泛被運用于腰椎退變性疾病的治療中[1]。但該方法為了顯露橫突和關節突，需要對周圍的軟組織進行大范圍的切開、剝離和牽拉，創面較大，從而導致患者術后難以恢復[2]。近幾年來有大量研究表明[3-6]，微創經椎間孔入路腰椎椎體間融合術由于采用擴張器幫助術野，避免了剝離椎旁肌，不損害后正中脊柱的完整性，極大減少了患者術中創面及痛苦，手術預后良好。但多數微創經椎間孔入路腰椎椎體間融合術治療腰椎退變性疾病的研究多為回顧性研究，或選用樣本、隨訪時間不足以及研究的比較指標不全面，無法全面深入闡述微創經椎間孔入路腰椎椎體間融合術治療腰椎退變性疾病的療效及預后。本研究為探討Quadrant通道輔助下經椎間孔減壓腰椎融合固定術治療單節段性腰椎病變的療效，選擇76例經保守治療但情況未見好轉的單一節段腰椎退變性疾病的患者進行前瞻性研究，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇76例自2010年7月至2013年9月在西安醫學院第一附屬醫院經保守治療但情況未見好轉的單一節段腰椎退變性疾病的患者，其中年齡27～79歲，平均年齡(55.7±10.5)歲，男性61例，女性15例。平均分為觀察組和對照組，各38例。其中觀察組年齡26～72歲，平均年齡(54.7±10.3)歲，男性30例，女性8例，手術節段L4/5、L5/S1分別占26、12例，臨床診斷中腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥分別占22、16例；對照組中年齡30～79歲，平均年齡(56.6±11.2)歲，男性31例，女性7例，手術節段L4/5、L5/S1、分別占28、10例，臨床診斷中腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥分別占24、14例。兩組患者一般資料均差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者均有腰痛，觀察組和對照組分別有7、9例不伴有腿痛癥狀。

患者入組原則(微創經椎間孔減壓腰椎融合固定術適應證)：(1)患者下肢有疼痛、麻木癥狀以及間歇性跛行癥狀，伴或不伴腰痛，或僅有腰痛癥狀；(2)經系統保守治療半年或以上未見改善者；(3)出現Ⅰ度脊椎滑脫，或切除關節突關節>50%以及經切除退變椎間盤后需建立椎間隙高度者；(4)單一節段手術；(5)假關節形成；(6)腰椎畸形伴冠狀面/矢狀面失平衡或椎板切除術后腰椎后凸。排除患者原則：(1)有多節段腰椎間盤突出、脊柱序列異常、椎管狹窄且需要進行手術治療的患者；(2)患有嚴重骨質疏松或其他骨代謝疾病的患者；(3)有其他節段的手術史的患者；(4)有椎間隙感染或其他部位感染的患者；(5)有其他會導致手術禁忌證疾病的患者。此次研究經醫院倫理委員會授權，并征得患者一致同意及簽署研究同意書。所有研究對象術前均進行系統的術前檢查及資料調查，包括病史的采集、CT、腰椎側位片、X線片、MRI檢查，同時經2名副高級以上的醫師共同確診。

1.2 方法

1.2.1 觀察組行Quadrant通道輔助下微創經椎間孔減壓腰椎融合固定術 給予患者全身麻醉，在可透視床上采取俯臥位。行手術階段解剖中線，并對椎弓根進行體表定位，在皮膚解剖中線旁2 cm處標記長約1.8 cm的切口。由多裂肌間隙進入到達小關節，再沿導針逐級放置可擴張套筒，同時放置MAST Quadrant通道。初始放置時使MAST Quadrant通道沿肌肉走行進行垂直擴張，然后調整角度使關節突完全顯露于術野中。鎖定自由臂，同時固定通道，連接冷光源，指示下對經椎間孔進行減壓操作，若患者中央椎管狹窄，可采用高速磨鉆減壓。使椎間盤顯露并切除，并對椎間隙進行清理，將軟骨刮除至出現點狀出血為止。采用椎間撐開器撐開椎間隙到最佳手術高度，將下關節突以及清除的椎板修成自體移植骨粒，并將部分植入椎間隙前1/3，再將余下的置入椎間隙融合器中，并放置于椎間隙中，將椎弓根螺釘植入三角窩頂點中，放置連接棒。術后多裂肌會在去除通道裝置后自行閉合。

單側根性癥狀、腰痛不伴下肢癥狀的患者分別有22、7例，對上述患者影像突出較重側進行減壓，以Sxtant椎弓根螺釘將對側經皮進行固定；雙側癥狀患者有9例，給予雙側通道下進行減壓以及內固定，選擇癥狀較重一側置入椎間融合器。創面滲血較多、少量滲血、無明顯滲血的患者分別占9、15、14例，滲血較少的患者放置負壓進行引流，滲血較多的患者選擇放置引流皮片，無明顯滲血的患者不需放置引流裝置。術前30 min以及術后12 h給予患者2 g頭孢唑林鈉進行常規抗感染，術后3 d內給予甘露醇和激素類藥物。術后約2 d可取出引流裝置，同時對患者進行腰背肌功能恢復的鍛煉。

1.2.2 對照組行傳統后路開放手術 給予患者全身麻醉，在可透視床上采取俯臥位。對發生病變的節段進行準確定位，在后正中處標記長度為7 cm的切口并將軟組織逐層切開，骨膜下剝離椎旁肌，使關節突和椎板暴露在術野。植入椎弓根螺釘，將棘突、椎板以及關節突咬除以行后路全椎板減壓，參照觀察組的方法進行清理椎間隙和植骨，置入椎間融合器以及連接棒，放置負壓引流，約3 d可取出引流器，術后操作與觀察組一致。

1.3 判斷指標 兩組患者的手術均為同一組醫師操作以避免產生其他干擾手術結果的因素。兩組患者術后均進行2～3年的隨訪，平均隨訪時間為(2.5±0.72)年。收集患者以下信息并進行分析和對比：(1)圍術期：手術時間，術中出血量，術后住院天數、引流量、并發癥；(2)功能恢復指標：Oswestry功能障礙指數(Oswestry dysfunction index，ODI)和腰腿痛VAS評分，由于大部分患者羞于提供性功能信息，故本研究去除該項數據，ODI總分為45分；(3)融合率：分別對患者進行術后6、24個月的正、側位的拍攝和過伸、過屈的X線片的拍攝，對融合情況進行評估，參照Bridwell融合分級[7]：1級：完全融合且伴有骨小梁重建，2級：融合間隙未發生變化，未完全重建但未見無透明帶，3級：融合間隙未發生變化，可見透明帶，4級：無融合現象，椎間隙發生塌陷或吸收現象；(4)肌肉損傷指標：分別在兩組患者術后1、3、5、7 d進行肌酸磷酸激酶(Creati nephosphokinase，CPK)的檢測，并在患者術后3個月進行手術節段多裂肌MRI檢查以降低術后不良并發癥的發生率，在融合節段的中央平面選擇約1.2 cm×1.2 cm面積檢測T2弛豫時間。

2 結果

2.1 兩組患者術中、術后相關指標的對比 兩組患者術中未見微創手術轉為開放性手術患者；兩組患者術中手術時間、并發癥、術后6個月、24個月融合率均差異無統計學意義(P=0.853，P=0.152，P=0.713，P=0.602)；觀察組患者中術中出血量、術后引流量相較于對照組有顯著降低，且術后住院時間明顯比對照組短(均P<0.001)，如表1所示。對照組中見2例患者術后3 d發生傷口表淺感染，給予敏感抗菌素并進行再次清理創口，縫合后見傷口愈合。兩組未融合患者由于未見臨床癥狀，故均未給予再次手術進行治療，且均未見其他不良并發癥如斷釘、斷棒、內置物移位等，如圖1和圖2所示。

2.2 兩組患者術后ODI和腰痛、腿痛VAS評分的對比 兩組患者術前腰痛、腿痛VAS評分以及ODI均差異無統計學意義(P=0.564，P=0.608，P=0.907)；兩組患者術后1個月、24個月時的腰痛、腿痛VAS評分以及ODI均比術前有了明顯下降，差異有統計學意義(均P<0.05)，且呈逐漸降低趨勢；觀察組患者術后1個月腰痛、腿痛VAS評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.001，P=0.008)；兩組患者術后24個月腰痛、腿痛VAS評分以及術后1個月、24個月ODI差異無統計學意義(P=0.279，P=0.442，P=0.890，P=0.854)。如表2所示。

表1 兩組患者術中、術后相關指標的對比

2.3 兩組患者術后肌肉損傷的對比 兩組患者術前CPK對比差異無統計學意義(P=0.752)；兩組患者術后CPK較術前有了明顯升高，且在術后1 d達到最高峰值，在術后7 d基本恢復正常，且觀察組患者術后1 d、3 dCPK明顯低于對照組(均P<0.001)，盡管觀察組術后5 d、7 dCPK仍低于對照組，但差異無統計學意義(P=0.883，P=0.678)；觀察組患者術后3個月MRI測T2弛豫時間明顯比對照組短(P<0.001)。如表3所示。

3 討論

腰椎退變性疾病患者常出現腰背痛，且伴有或不伴有下肢根性神經癥狀等臨床表現。患者使用系統保守治療效果不明顯時，可采用手術進行治療，能明顯減輕患者的臨床癥狀，且恢復時間明顯縮短[8-10]。目前治療腰椎退變性疾病的手術方法有很多種，各有其優點和不足，而根據患者不同病情選擇正確的手術方案則是治療成功的關鍵。由于本研究中所有研究對象術前均有脊柱失穩現象或術中比較多的損害脊柱的穩定性，故在術中采取椎間融合內固定，以使椎間高度和椎間序列得到良好的恢復，從而起到穩定病變節段的作用，降低對周圍神經結構的壓迫。一直以來，傳統的經后路減壓植骨融合內固定術被視為治療腰椎退變性疾病的金標準[11]，具有術野清晰、融合率高、減壓充分以及療效顯著的優點，但該方法在操作時需剝離和牽拉比較大面積的軟組織，破壞軟組織的結構使其去神經化，同時也加大了對局部肌肉內的壓力，導致局部缺血，嚴重損害血管的再生功能[12]。有研究表明[13]，采用傳統后路開放術的患者在術后3個月隨訪中，其CT檢測可見其手術節段的肌肉組織出現顯著的萎縮。目前，微創技術的不斷發展和改進，逐漸發展到可實現椎弓根螺釘固定和椎體融合，避免了傳統后路開放手術的術后不良并發癥。

注：a和b為患者術前腰椎MRI示L4/5椎間盤突入椎管；c、d采用傳統開放后路手術后3 d的X線片，顯示患者腰椎正側內固定位置未發生偏移，效果良好；e可見患者術后6個月X線片顯示其腰椎間植骨發生融合，椎間高度以及內固定位置均比較好。

圖1 采用傳統開放后路手術的59歲女性椎間盤突出患者術前術后影像

注：a表示患者術前出現Ⅰ度脊椎滑脫；b表示患者術前腰椎MRI可見L5/S1椎間盤突入椎管；c、d表示患者采用Quadrant通道輔助下微創經椎間孔減壓腰椎融合固定術后3 d的X線片可見內固定位置未發生偏離，效果良好；e表示患者術后3個月腰椎MRI顯示其腰背肌內發生程度較輕的水腫；f表示患者術后6個月X線片可見椎體間植骨融合，椎間高度以及內固定位置均比較好。

圖2 采用Quadrant通道輔助下微創經椎間孔減壓腰椎融合固定術的46歲男性椎間盤中央型突出患者術前術后影像

注：與術前相比,aP<0.05。

表3 兩組患者術后肌肉損傷對比

注：與術前相比,aP<0.05。

有研究回顧性分析了腰椎退變性疾病患者手術時間、術中出血量、術后住院天數以及術后VAS評分等相關臨床指標，但卻沒有進行影像學分析，具有一定的不足之處[14]。也有研究[15]分別采用微創和傳統后路開放手術對腰椎退變性疾病患者進行治療，進行2年隨訪，比較了兩組采用不同手術方法的患者圍術期臨床相關指標以及術后融合率。兩個研究均分析和對比了兩組采用不同手術方法治療腰椎退變性疾病患者的相關指標，均發現采用微創手術的患者術中出血量以及術后引流、住院時間等均優于傳統后路開放手術組，具有與傳統后路開放手術比較相似的療效。但上述研究均為回顧性分析，而且缺少對肌肉損傷情況的分析和對比。

目前臨床上尚未有統一的術后肌肉損傷評價方法，但一般包括影像學檢查以及生化指標。CPK多來源于肌肉，若血清中CPK出現升高，則可標志出現肌肉損傷與退變情況[16]。有研究[17]對采用傳統后路開放手術的腰椎退變性疾病患者進行了CPK的測定，結果顯示患者術后1 d血清中的CPK可達到最大峰值，術后7 d恢復正常水平，這與本研究的結果一致。有研究在進行微創術以及傳統后路開放術的對比分析中，于術后1年進行其腰背肌功能的對比，返現兩組患者術后肌肉損傷以及恢復情況差異無統計學意義，而腰背肌功能會隨時間逐漸恢復，故可能會干擾上述研究的結果。

本研究為進一步分析Quadrant通道輔助下微創經椎間孔減壓腰椎融合固定術以及傳統后路開放手術治療腰椎退變性疾病的療效，選擇76例我院經保守治療但情況未見好轉的單一節段腰椎退變性疾病的患者進行前瞻性研究，隨訪2年，分析并對比兩組患者手術時間、術中以及術后出血量、住院天數、術前術后VAS評分以及ODI、融合率等指標，并綜合評價患者生化學以及影像學檢測的肌肉損傷指標。本研究為避免患者術后肌肉功能隨時間延長而逐漸恢復從而影響試驗結果，選擇在患者術后3個月進行MRI檢查T2弛豫時間。

本研究顯示，觀察組患者中術中出血量、術后引流量相較于對照組有顯著降低，且術后住院時間明顯比對照組短。兩組患者術中手術時間、并發癥、術后6個月、24個月融合率均差異無統計學意義。兩組患者術后1個月、24個月時的腰痛、腿痛VAS評分以及ODI均比術前有了明顯下降，且呈逐漸降低趨勢；觀察組患者術后1個月腰痛、腿痛VAS評分均顯著低于對照組；兩組患者術后24個月腰痛、腿痛VAS評分以及術后1個月、24個月ODI差異無統計學意義，符合微創手術預期的早期恢復優勢。

有研究顯示[18]，采用兩組不同手術進行治療的患者，其CPK均在術后1 d達到峰值，然后逐漸減少，術后第7天恢復正常水平。本研究顯示，兩組患者術后CPK在術后1 d達到最高峰值，在術后7 d基本恢復正常，這與上述研究有一定差異，可能由于外科手術創傷引發一系列如體溫、C-反應蛋白以及白細胞計數升高、血沉加速等炎性反應，以及手術時間、牽開器壓力、牽拉和放松時間等對術后CPK造成干擾，從而出現兩組研究結果有差異。本研究顯示，觀察組患者術后3個月的T2弛豫時間顯著低于對照組，符合預期的結果，但試驗過程中發現，內固定器械會對T2弛豫時間產生干擾，特別是在觀察組手術入路偏外時，其信號測定和取值部位會受到不同程度的干擾。有研究[10]在操作時取位于內固定器械最頂端，測得微創組和傳統后路開放術組患者的肌肉橫斷面積差異無統計學意義，故需進一步探索運用MRI檢查評定肌肉損傷和恢復情況的方法。

Quadrant通道輔助下微創經椎間孔減壓腰椎融合固定術由于無需進行椎旁肌肉剝離，大大降低了對患者肌肉組織的創傷，擴張器沿肌纖維防線進行分離從而使肌間隙撐開，其牽拉的力量均勻作用于撐開器的周圍，有效降低了對肌肉及其他軟組織的壓力，較好地保護了軟組織結構的完整性。傳統后路開放手術在進行神經剝離時十分容易損傷其完整性，導致肌肉失神經化，而微創術則能夠在最大程度上保護多裂肌內側背支的神經起點，避免了傳統后路開放手術的不足。

綜上所述，Quadrant通道輔助下微創經椎間孔減壓腰椎融合固定術具有術中出血量和術后引流量小、住院時間短、對軟組織損害程度小的特點，能夠有效改善患者早期功能的恢復情況。但由于本研究所取樣本非連續性，且樣本量相對不足，未進行盲法操作，可能導致結果有所偏差，且MRI的肌肉損傷評價方法仍需進行改良，需要進行更進一步的研究。

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Therapeutic effect of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion assisted by Quadrant channel to cure single segment lumbar spine disease

WANG Lei,ZHAO Xiaoguang,SUN Fu,et al

(DepartmentofOrthopedics,TheFirstAffiliatedHospitalofXi’anMedicalSchool,Xi’an,Shaanxi710077,China)

Objective To explore the effect of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion assisted by Quadrant channel to cure single segment lumbar spine disease.Methods We selected 76 case of patients with single segment lumbar degenerative disease,whose conditions were not improved after treated with conservative treatment.All the subjects were randomized into observation group and control group,with 38 cases in each group.The control group was treated with traditional open surgery,while the observation group was treated with minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion assisted by Quadrant channel.After operation,the patients were followed up for 2 to 3 years.The average follow-up time was(2.5±0.72)years.The clinical data and postoperative recovery of the patients were analyzed and compared.Results (1)There were no significant differences in the operation time,complications,fusion rates 6 months and 24 months after surgery(P=0.853,P=0.152,P=0.713,P=0.602,respectively);Compared with the control group,the intraoperative blood loss,postoperative drainage volume in the observation group were significantly lower ,and the postoperative hospital stay was significantly shorter ,which indicated statistically significant differences(allP<0.001).(2)One month and 24 months after surgery,the back pain,leg pain VAS score and ODI(Oswestry dysfunction index)of two groups were obviously lower than before surgery,which indicated statistically significant differences(allP<0.05),and showed a gradual decreasing trend.One month after surgery,the low back pain,leg pain VAS scores of the observation group were significantly lower than those of the control group(P<0.001,P=0.008).There were no significant differences in the back pain,leg pain VAS score 24 months after surgery and ODI 1 month and 24 months after surgery between the two group(P=0.279,P=0.442,P=0.890,P=0.854,respectively).(3)The postoperative CPK of the two groups were significantly higher than those before operation,which reached the highest in 1 day after surgery,and returned to normal in 7 days after surgery.The CPK in 1 day and 3 days after surgery in the observation group were significantly lower than those in the control group,which indicated statistically significant difference(bothP<0.001),but there was no significant difference in CPK 5 days and 7 days after surgery(P=0.883,P=0.678).Three months after operation，MRI relaxation time of T2 measurement in the observation group was significantly shorter than that in the control group(P<0.001).Conclusion The recent curative effect of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion assisted by Quadrant channel was consistent with traditional posterior approach,which had the advantages of less muscle,soft tissue injury and better early functional recovery.

lumbar interbody fusion;minimally invasive;traditional open surgery;curative effect

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.015

2016-02-09，

2016-04-07)