神經內鏡下輔以導航單鼻孔經蝶竇垂體腺瘤切除術25例臨床觀察

張科，王斌，徐培坤，程宏偉

(安徽醫科大學第一附屬醫院神經外科，安徽 合肥 230022)

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神經內鏡下輔以導航單鼻孔經蝶竇垂體腺瘤切除術25例臨床觀察

張科，王斌，徐培坤，程宏偉

(安徽醫科大學第一附屬醫院神經外科，安徽 合肥 230022)

目的 探討神經內鏡下單鼻孔經蝶竇垂體腺瘤切除術的療效。方法 對25例內鏡輔助下單鼻孔經蝶竇入路切除垂體腺瘤的患者的臨床資料及術后視力視野、內分泌學及影像學隨訪結果等資料行回顧性分析。結果 腫瘤全切18例，次全切4例，部分切除3例。術后視力或/和內分泌改善者20例；4例肢端肥大口唇肥厚者面容及手腳均有不同程度縮小。術后腦脊液漏3例，電解質紊亂2例，尿量增多5例，無感染病例。結論 單純內鏡下單鼻孔經蝶切除垂體瘤手術安全、有效、微創，必要時輔以導航技術增加手術安全有效性。隨著內鏡器械的更新，其操作更加便捷靈活，內鏡經鼻蝶切除垂體瘤必將得到更廣泛應用。

垂體腺瘤；神經內鏡；高速磨鉆；神經導航

垂體腺瘤是顱內常見的良性腫瘤，隨著現代影像學的發展，使得垂體瘤診斷率大大提高。手術治療方式的選擇上，除少數特殊類型垂體腺瘤如明顯向鞍上生長的巨大垂體腺瘤或伴有蝶竇炎癥的患者仍采取傳統開顱手術以外，絕大多數垂體腺瘤均可采用經鼻蝶竇入路手術切除。而在經鼻蝶竇入路手術中，對比早前廣泛使用的顯微鏡下手術，內鏡手術具有創傷更小、術野更清晰、結構層次更明了、操作空間更充裕以及術后并發癥發生率更低等優勢，具有更廣闊的臨床應用前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例資料為25例于2014年10月至2015年10月間于安徽醫科大學第一附屬醫院住院手術治療的垂體腺瘤患者。其中，男性12例，女性13例，年齡17～78歲(中位年齡50.2歲)。腫瘤最大徑<1 cm 3例，1～4 cm 17例，>4 cm 5例。所有患者均為首次手術，術前均未接受放療，14例術前激素提示泌乳素型腺瘤為腫瘤嚴重影響視力視野或曾服用溴隱亭效果不佳而要求行手術患者，排除高血壓、糖尿病等基礎疾病以及妊娠等特殊生理狀態。手術均為具有豐富手術經驗的同一術者完成，手術方式均采用單純內鏡下單鼻孔經蝶竇入路，術后由同院病理科證實為垂體腺瘤。本次研究得到本院倫理委員會批準，患者或其近親屬均簽署了知情同意書。

1.2 臨床表現 見表1。

1.3 術前檢查 所有病例入院后均行均由眼科行視力視野及眼底檢查，內分泌功能測定。術前通過蝶竇冠矢狀位CT薄層掃描確認蝶竇形態，行鞍區MRI平掃加增強了解腫瘤形態、大小、位置及累及范圍和方向，排除手術禁忌，指導手術入路的選擇。

表1 垂體腺瘤患者25例臨床表現

1.4 手術方式 (1)全麻插管后平臥位，頭圈固定，頭稍抬高約10°并偏向術側約10°，術區消毒、鋪巾，調試內鏡系統(AESCULAP INTERNATIONAL GMBH)。(2)稀碘伏(0.05%)沖洗消毒雙側鼻腔。取腎上腺素稀釋液(0.01%)浸泡棉片，根據鼻腔大小，取8～10片依次填塞至鼻甲與鼻中隔之間，持續填塞5 min，可通過收縮鼻腔黏膜毛細血管以減少出血并擴大手術空間。(3)內鏡下由淺入深，逐層推開鼻腔內黏膜組織，暴露蝶竇入口。術中盡量避免燒灼損傷鼻腔黏膜，如遇中鼻甲肥厚影響操作的患者，可予以部分切除，以拓展術野。準確定位蝶竇和鞍底是手術成功的關鍵。由于內鏡所示蝶竇開口位于中鼻道的后方，因此當于內鏡影像中到達后鼻孔位置時，須調整視野轉向至后上。穩定視野后，即可確定蝶竇開口，通常位于后鼻孔上方約15 mm處鼻中隔旁。(4)明確蝶竇入口后，分離蝶竇前壁黏膜瓣。可選用長柄單極電刀于黏膜根部做弧形切口，分離黏膜并外推至下方形成黏膜瓣，顯露骨質即為蝶竇前壁。(5)暴露蝶竇腔及鞍底。使用高速磨鉆磨除所顯露骨質(同側蝶竇前壁)，即可暴露蝶竇腔及鞍底。如蝶竇腔暴露不完全，可根據需要開放對側蝶竇前壁，根據蝶竇CT分辨蝶竇骨性間隔一并磨除。磨除范圍外界至雙側頸內動脈隆起內側，前界可達鞍結節后方，后界可延伸至斜坡前方。具體磨除范圍根據病變形態個體化處理。確認鞍底后磨鉆磨開鞍底約1～1.5 cm，電灼鞍底硬膜穿刺排除動脈瘤后十字切開，剝離子分離腫瘤假包膜，爾后即可行包膜內分塊切除腫瘤，使用吸引器、刮圈先切除兩側及后部病變，再切除鞍上及前部病變直至鞍膈塌陷。小心操作避免鞍膈蛛網膜破裂腦脊液滲漏，內鏡直視下確切止血，對于腫瘤侵犯海綿竇者切除腫瘤時常常會導致出血，考慮電凝損傷較大，我們采用可吸收明膠海綿配合小塊腦棉壓迫止血，效果較好。止血后采用人工硬膜、明膠海綿、生物蛋白膠等重建鞍底，蝶竇前壁黏膜瓣復位，術側鼻腔填塞金霉素眼膏涂層的膨脹海綿壓迫止血。

2 結果

本組25患者均為取得術后隨訪資料者，術后3個月首次門診隨訪，術后9個月第二次門診隨訪，如無特殊情況，此后每年復查1次，隨訪者采用末次隨訪時資料。見表2。

表2 垂體腺瘤患者25例術后隨訪資料

3 討論

垂體腺瘤是顱內常見腫瘤，臨床表現為激素分泌異常、腫瘤壓迫垂體周邊組織、垂體卒中等繼發相應的臨床癥候群。有研究[1]表明，在我國20～59歲人群中，垂體瘤占腦腫瘤的 45.12%，是發病率最高的腦腫瘤。目前內鏡下切除垂體腺瘤技術已經非常成熟，與顯微鏡下手術相比，神經內鏡具有明顯的優勢[2-4]：(1)創傷小。顯微鏡下操作使用鼻腔撐開器，折斷鼻中隔軟骨，并使用骨鑿打開蝶竇前壁及鞍底，破壞力大，容易損傷鞍區重要結構，而內鏡下手術，尤其是單鼻孔內鏡手術，操作更為直接、簡便。由于內鏡鏡身纖細，可在狹小空間內穿行，一般不會導致鼻中隔骨折，并對鼻黏膜的損傷創傷明顯減小，同時由于內鏡視野靈活可變，相比于顯微鏡固定的垂直視角，多角度探查最大程度低減少了手術盲區，對包括鞍內、鞍上和鞍旁等垂直視角下很難被觀察的解剖結構均可以準確到達且清晰顯影。視野清晰，配合更加靈活的顯微器械的使用，內鏡下鞍區手術明顯提高了腫瘤的全切率。此外，由于內鏡多角度鏡頭帶來的廣角效應，明顯擴大了單鼻孔經蝶入路的手術指征。特別是通過高速磨鉆以及神經導航等技術的使用，使得此前相對禁忌的經蝶入路的手術可以通過在內鏡下完成。例如本組病例中，1例甲介型泌乳素型垂體腺瘤患者，術前CT提示蝶竇氣化極差，但治療組仍采取經蝶方式，通過磨鉆形成通道，經過神經導航確定鞍底，最終鏡下全切除腫瘤，術后患者激素恢復正常水平。(2)由于內鏡自帶照明，尤其在深部手術時，由于內鏡可抵近觀察，對細微結構的認知判斷具有很大優勢。例如，術中內鏡可進入鞍內，抵近觀察后可進一步探查鞍上，并通過更換內鏡鏡頭多角度觀察鞍旁，準確探查既有利于腫瘤的完整切除，又可避免損傷諸如頸內動脈、視神經等重要結構，這些都是常規顯微鏡手術所不具備的。(3)手術準確性高。在內鏡輔助下能清楚地辨認蝶竇開口，而經蝶入路蝶鞍區手術的關鍵即是準確判定蝶竇開口及鞍底。此外，內鏡下蝶竇分隔及鞍底骨性隆起顯影更為清晰，由于能觀察鞍底全貌，骨窗的安全范圍更容易確定。鞍底骨窗的安全范圍可根據腫瘤的大小、形態、累及范圍以及與雙側頸內動脈、前方視神經隆起之間的位置關系所確定。利用內鏡魚眼效應以及不同角度內鏡深入瘤腔內，保證完整切除腫瘤的同時避免正常垂體受損。(4)術后患者恢復快，并發癥少，我們采用單鼻孔操作，膨脹海綿僅僅填塞一側鼻腔，不同于顯微鏡手術后雙鼻腔填塞，避免患者術后僅能用口腔呼吸的缺陷，術后3 d即拔除鼻腔填塞物，復查激素如無特殊情況即可出院，縮短了住院周期，減少住院費用。

神經內鏡下單鼻孔經蝶入路手術相對較為復雜，要求術者對鼻腔、鞍區和鞍旁以及顱底解剖十分熟悉。此外，由于操作空間有限，對手術者內鏡操作熟練度及技巧要求較高。學者多推薦單純內鏡手術需建立在對神經內鏡操作及解剖訓練的基礎之上，經過一定數量病例的積累，克服學習曲線后才能很好的處理術中出現的如控制出血等情況。以下幾點是內鏡操作值得注意的地方：(1)手術操作的通道需足夠大，0.01%腎上腺素浸泡的腦棉填塞鼻腔能有效收縮鼻腔，擴大手術空間，對于生長激素型患者，由于鼻甲增生肥厚，鼻腔間隙反而相對較小，有時為保證手術通道的通暢需要切除部分中鼻甲。(2)手術成敗的關鍵在于正確判斷鞍底位置。由于蝶竇解剖形態存在變異，內鏡操作靈活但同時增加了損傷蝶竇外側壁的風險，因此術中應保持中線操作。此外神經導航系統對定位有幫助[5]。(3)由于神經內鏡的鏡頭有多種角度，更換選擇合適角度的內鏡有助于更好的施展手術。對蝶竇內、鞍內結構的觀察和微腺瘤的切除的過程中，視角垂直，0°鏡即可滿足要求。而30°鏡頭主要用于清掃殘余腫瘤和出血點，對大腺瘤尤其是對向鞍上、鞍旁發展的腫瘤有較好的效果。有學者[6]認為多角度神經內鏡可以有效發現和清掃殘留腫瘤，明顯提高腫瘤切除率。(4)腫瘤切除順序：切除腫瘤應當遵循由淺入深，由中間到兩邊的的順序，術中最先暴露鞍底，故首先切除鞍底鄰近的腫瘤，隨后深入鞍內向兩側切除臨近海綿竇壁的部分，隨后向深部探查鞍上，最后處理鞍上的前上方腫瘤。避免術中因鞍膈過早塌陷影響雙側及鞍上瘤體的切除，同時術中發揮內鏡對組織高辨識的優勢，杜絕直接損傷垂體后導致術后垂體功能低下。(5)腫瘤切除后，有時會發生鞍膈的破損，出現腦脊液漏，需要對破損的鞍膈進行修補。修補須形成有效的支撐鞍內結構，修補材料要放置在鞍底骨性結構和硬膜之間，并用明膠海綿外層填塞加固。本組采用人工硬膜明膠海綿及生物蛋白膠等修補效果較好，對于修補后仍出現腦脊液漏的例患者采取去枕平臥3～7 d也均好轉。(6)國內外很多文獻提倡雙鼻腔操作[7-8]，但我們認為常規使用雙鼻腔操作雖然手術空間更大，但對鼻腔正常結構破壞過多，違背了微侵襲理念，依據筆者經驗，除非腫瘤向鞍旁廣泛侵襲性生長，通常情況下，單鼻孔經蝶入路即足以提供內鏡操作所需的空間，同時操作更為簡便，創傷更小。

目前神經內鏡的應用仍有其缺陷之處：由于不使用撐開器擴大手術術野，神經內鏡工作空間有限，且手術操作與傳統顯微鏡下操作方式完全不同。有限的通道內術者一手操作內鏡探查術區，一手使用手術器械完成各項操作，對術者及助手本身的手術技能及配合度的要求均比較高，另外內鏡下畫面立體感弱于顯微鏡，需要一定的適應過程，諸多因素使得內鏡學習曲線陡峭。術中要求保持視野清晰，控制出血量，否則手術進行困難[9]；由于周圍毗鄰重要神經、血管，工作通道狹窄，止血相對困難，本治療組開展內鏡治療早期，有幾例患者因術中反復出血污染鏡頭，不得不中斷內鏡手術，轉為顯微鏡手術。

綜上所述，相比顯微鏡下手術，神經內鏡下單鼻孔經蝶入路垂體瘤切除術的優勢被越來越多的文獻證實[10-11]。內鏡下手術創傷更小、照明更好、恢復更快、并發癥更少、住院周期更短，然而由于神經內鏡對術者要求更高，目前尚不能完全代替傳統顯微鏡手術。提高神經內鏡下顯微操作的訓練是開展相關臨床手術的基礎和保障，但神經內鏡是未來顯微神經外科的發展方向之一，技術進步、器械的操作靈活性和舒適度的不斷改善，神經內鏡下切除垂體腺瘤必將得到進一步推廣。

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Endoscopic neuronavigation-guided endonasal transsphenoidal surgery for pituitary adenomas

ZHANG Ke,WANG Bin,XU Peikun,et al

(DepartmentofNeurosurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China)

Objective To discuss the efficacy of endoscopic endonasal transsphenoidal surgery for pituitary adenamas.Methods Clinical data before and after operation were retrospectively analyzed for 25 patients treated with endoscopic endonasal transsphenoidal surgery for pituitary adenamas.Results The tumor removal was total in 18 cases,subtotal in 4 cases and major in 3 cases.The vision and/or hormone level of patients were improved in 20 cases.The acromegaly of patients reduced in 4 cases,leakage of cerebrospinal fluid found in 3 cases,electrolyte disturbance in 2 cases,urine volume increase in 5 cases,infection in zero case.Conclusions The purely endoscopic transsphenoidal surgery for pituitary adenomas is safe，effective and minimally invasive.With the development of endoscopic equipment constantly updated and better operational flexibility and comfort，endoscopic transsphenoidal surgery for the pituitary adenomas will be carried out more widely．

Pituitary adeoma;Neuroendoscopy;High-speed drill;Neuronavigation

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.029

2016-08-31，

2016-09-25)