右冠開口于左冠竇合并急性心肌梗死介入治療1例

謝亮，何松清，劉晶，李建華，習(xí)明明，馬曉華，宮劍濱

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心臟內(nèi)科，江蘇 南京 210009)

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右冠開口于左冠竇合并急性心肌梗死介入治療1例

謝亮，何松清，劉晶，李建華，習(xí)明明，馬曉華，宮劍濱

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心臟內(nèi)科，江蘇 南京 210009)

右冠開口；急性心肌梗死；介入治療

目前，急性心肌梗死發(fā)病率逐漸增加。右冠開口于左冠竇合并心肌梗死的病例相對(duì)罕見。筆者采用介入治療此病1例，報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，52歲，因“突發(fā)胸痛3 h余”入院。有“高血壓”病史多年，無“糖尿病”病史。長(zhǎng)期吸煙史，每天20支，間斷飲酒史。入院查體：血壓120/98 mmHg，神志清楚，未見頸靜脈怒張；兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音；心界不大，心率87次/分，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢無水腫。心電圖提示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≤0.2 mV，Ⅰ、aVL ST段壓低≤0.1 mV，符合急性下壁心肌梗死表現(xiàn)。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.9×109·L-1、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.50×1012·L-1、血小板計(jì)數(shù)206×109·L-1、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)81.40%、血紅蛋白167 g·L-1、C-反應(yīng)蛋白0.8 mg·L-1。血生化：肌鈣蛋白10.09 μg·L-1、肌酸激酶MB同工酶16.0 U·L-1、肌酸激酶248 U·L-1。臨床初步診斷：冠心病，急性下壁心肌梗死，心功能I級(jí)(Killip分級(jí))，高血壓病3級(jí)(極高危組)。由急診轉(zhuǎn)入科后立即于導(dǎo)管室行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，造影顯示 LAD、LCX未見明顯狹窄(圖1)。

圖1 LAD、LCX未見明顯異常

常規(guī)造影管無法進(jìn)入右冠，換用造影管發(fā)現(xiàn)右冠開口于左冠竇，管徑粗大，中段完全閉塞(圖2，白色箭頭所示)。

圖2 RCA中段完全閉塞

處理：因開口變異，反復(fù)更換Guilding，均無法送至RCA開口，遂改穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，放入6F動(dòng)脈鞘，在6F JR4.0 Guiding指引下，反復(fù)操作將Runthrough導(dǎo)絲送至RCA遠(yuǎn)端，冠脈內(nèi)注入替羅非班，先用抽吸導(dǎo)管抽吸血栓，造影顯示血流恢復(fù)，可見RCA中段長(zhǎng)病變，遂置入Firebird24.0 mm×29.0 mm支架(圖3)，造影顯示狹窄消失，血流TIMI 3級(jí)(圖4)。

圖3 支架置入

圖4 支架置入術(shù)后造影

2 討論

目前，急性心肌梗死發(fā)病率逐漸增加。右冠開口于左冠竇合并心肌梗死的病例相對(duì)罕見。這種類型的冠脈異常即使沒有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化但往往可能致命[1]。患者在此次發(fā)病之前可能并沒有胸痛等癥狀及表現(xiàn)。一般對(duì)于冠脈異常患者有三種治療措施：藥物治療[2]，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)[3]，外科治療[4]。患者此次發(fā)病心肌梗死診斷明確，考慮右冠的急性閉塞，并且在時(shí)間窗之內(nèi)。我們首先考慮PCI。冠脈異常患者一旦出現(xiàn)心肌梗死為治療帶來一定難度。既往曾有許多關(guān)于此類右冠開口變異的報(bào)道。但是同軸性較差。往往很難做到進(jìn)入異常開口的指引導(dǎo)管穩(wěn)定。穩(wěn)定性不足，導(dǎo)致支撐力減弱，導(dǎo)致手術(shù)失敗。合適的指引導(dǎo)管是確保PCI成功的關(guān)鍵[5]。不少報(bào)道討論右冠的異常起源在主動(dòng)脈根部，這種異常如何影響PCI指引導(dǎo)管的選擇[6-7]。Shirota等[8]使用Guildliner指引導(dǎo)管，成功率較高。通常來說，復(fù)雜病變的PCI過程，我們有時(shí)遇到一種情形，由于支撐力不足導(dǎo)致器械運(yùn)送至狹窄處比較困難。措施一般有以下幾種：(1)選擇支撐力更好的指引導(dǎo)管(分支血管或同軸血管錨定)；(2)球囊錨定技術(shù)(分支血管或同軸血管錨定)；(3)換為支撐性導(dǎo)絲；(4)child-in-mother技術(shù)，其中child-in-mother 技術(shù)處理復(fù)雜病變最有效。

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[4] Cho SH,Joo HC,Yoo KJ,et al.Anomalous origin of right coronary artery from left coronary sinus:Surgical management and clinical result[J].Thorac Cardiovasc Surg,2015,63(5):360-366.

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[7] Udaya Prashant P.Successful angioplasty of anomalous coronary arteries with total occlusions[J].J Invasive Cardiol,2012,24(10):228-232.

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國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81400238)

宮劍濱，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：心臟介入，E-mail:agong62@126.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.036

2016-07-05，

2016-09-10)