早期應用替羅非班對急性心肌梗死冠脈多支病變經皮冠狀動脈介入術后患者臨床療效觀察

楊洋，夏豪，劉浙波，李晶

(武漢大學人民醫院心內科，湖北 武漢 430060)

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早期應用替羅非班對急性心肌梗死冠脈多支病變經皮冠狀動脈介入術后患者臨床療效觀察

楊洋，夏豪，劉浙波，李晶

(武漢大學人民醫院心內科，湖北 武漢 430060)

目的 探討替羅非班用于急性心肌梗死冠脈多支病變行經皮冠狀動脈介入術(PCI)治療的有效性及安全性。方法 選取行PCI的急性心肌梗死多支病變患者196例，根據術前是否使用替羅非班，將患者分為替羅非班組(觀察組，84例)和非替羅非班組(對照組，112例)。替羅非班組在術前常規治療的基礎上加用替羅非班，而對照組未加用。術后均對患者隨訪6個月，統計兩組患者基本臨床資料、冠脈病變特征、藥物使用情況，分析隨訪期間主要不良心血管事件(死亡、再梗死、靶血管血運重建)發生情況、不良反應發生率。結果 在基本臨床資料、冠脈病變特征、藥物使用情況的統計中兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。隨訪期間(6個月內)MACE發生率觀察組較對照組降低，差異有統計學意義(P<0.05)。臨床出血并發癥及總不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)。結論 急性心肌梗死多支病變的患者早期應用替羅非班，可有效降低MACE的發生率，改善臨床預后，且不增加出血并發癥發生率具有良好的安全性，值得臨床應用和推廣。

替羅非班；急性心肌梗死；多支病變；經皮冠狀動脈介入術

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)主要由于冠狀動脈內不穩定的動脈粥樣斑塊破裂或糜爛基礎上血小板聚集、并發血栓形成，導致冠狀動脈持續、完全性閉塞，是心血管病患者死亡的首要原因[1]。而臨床上常發現急性心肌梗死的多支病變患者則會引起更嚴重、彌漫的心肌損傷，常合并陳舊心肌梗死、心力衰竭等復雜情況，所以急性心肌梗死的冠狀動脈多支病變患者是高危冠心病患者，也是冠心病治療中的難點及重點[2-3]。雖然經皮冠狀動脈介入術(PCI)已成為治療急性心肌梗死重要手段，但由于PCI手術中冠脈行介入的操作會增加冠狀動脈血栓和繼發性遠端微循環栓塞，因此對急性心肌梗死特別是多支病變的高?；颊邅碚fPCI手術的抗栓預防治療就顯得尤為重要。作為現如今被認為最強抗血小板藥的血小板膜GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑中的一種，替羅非班可有效抑制血小板聚集和血栓形成，減少血栓負荷和繼發的遠端微循環栓塞，從而改善患者的臨床預后[4]。本研究通過觀察急性心肌梗死冠脈多支病變PCI術后患者196例，探討替羅非班在急性心梗中應用的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年7月至2015年7月就診于武漢大學人民醫院心內科成功行PCI治療同時冠狀動脈造影證實為多支病變的196例急性心肌梗死患者，其中男性163例，女性33例，平均年齡(60.90±10.81)歲。其急性心肌梗死的診斷符合美國心臟病學會和美國心臟病協會( ACC/AHA)關于急性心肌梗死的診斷和治療指南。冠脈多支病變：冠狀動脈狹窄直徑≥50%累及2支或2支以上冠狀動脈或其主要分支。排除標準：(1)合并嚴重心功能不全，瓣膜性心臟病、肥厚型心肌病等其它的心血管系統疾病；(2)合并嚴重的血液系統疾病包括凝血疾病，血小板減少證；(3)嚴重肝腎功能障礙者；(4)近期內有重大手術史，外傷，腦血管意外及其他活動性出血病史；(5)無法耐受替羅非班者；(6)缺少完善的實驗室檢查患者。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 冠脈造影 所有入選的患者都均由我院專業心內科醫師按標準的Judkins法行冠脈造影及支架植入術。2～3名心內科專業醫生以各投射體位中最大狹窄程度作為病變狹窄程度對患者的造影結果進行判斷。

1.2.2 用藥方法 兩組患者術前均給予負荷劑量氯吡格雷和阿司匹林常規抗凝，替羅非班組在PCI術前至少30 min以上即開始給予10 μg·kg-1的負荷劑量替羅非班，3 min內靜脈推注完畢，然后予以0.10～0.15 μg·kg-1·min-1微量泵持續泵入維持36～48 h，而對照組不用替羅非班。術中兩組均給予普通肝素抗凝處理，術后低分子肝素抗凝3～5 d，常規服用阿司匹林腸溶片100 mg，每日1次，氯吡格雷75 mg，每日1次，服用1年，均對兩組患者隨訪6個月。

1.3 觀測指標 (1)臨床基本資料：年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、急性心肌梗死病史、吸煙史飲酒史；(2)入院24 h實驗室檢查：總膽固醇(TCh)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血尿酸(Uric acid)、超敏肌鈣蛋白I(cTnI)；(3)記錄患者調脂，降壓等其它藥物使用情況；(4)記錄冠脈病變部位、病變數量及病變支數等冠脈情況；(5)隨訪期間主要心血管不良事件(MACE：再發胸痛、心力衰竭、心肌梗死、再次血運重建、死亡)發生情況；(6)記錄總不良反應發生率及出血并發癥發生率包括：小出血、中出血、大出血。①小出血：牙齦出血、注射部位滲血等不許要特殊處理的出血；②中出血：出血量較多，但不需要住院或輸血治療；③大出血：腦出血、消化道大出血、失血性休克等危及生命情況。

2 結果

2.1 一般臨床資料比較 替羅非班組和非替羅非班組在性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、急性心肌梗死病史、吸煙史、飲酒史、TCh、TG、HLD、LDL、UA及cTnI水平之間差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組冠狀動脈病變情況比較 兩組患者在冠脈病變部位、病變數量及病變支數比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組用藥情況比較 兩組患者在β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(AECI)、血管緊張素受體1(AT1)阻滯劑、他汀類降脂藥等藥物使用方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 兩組研究對象隨訪期間主要心血管不良事件發生情況比較 兩組患者隨訪期間(6個月內)再發胸痛、心力衰竭、心肌梗死、再次血運重建及死亡發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但同項目替羅非班組發生比率卻低于非替羅非班組，且在MACE發生率方面替羅非班組顯著低于非替羅非班組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.5 兩組總不良發應及出血并發癥發生率比較 兩組患者在治療期間小出血、中出血、大出血及總不良反應發生率之間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

注：TC:總膽固醇;TG:甘油三酯;HDL:高密度脂蛋白;LDL:低密度脂蛋白;UA:血尿酸;cTnI:超敏肌鈣蛋白。

表2 兩組患者冠脈病變情況

表3 兩組患者藥物使用情況/例(%)

表4 兩組患者隨訪期間MACE發生情況/例(%)

表5 兩組患者總不良發應及出血并發癥發生率/例(%)

3 討論

盡早、盡快疏通梗死相關血管，使冠狀動脈恢復血流再灌注是治療急性心肌梗死的關鍵所在[5],而目前急診PCI已經成為急性心肌梗死的重要治療手段。雖然PCI的重要治療作用已被大家廣泛認可，但是它作為一種有創治療手段，則會不可避免的引起血管內膜的損傷，從而引起血小板黏附聚集，導致血栓形成，特別是在冠狀動脈豐富的血栓存在的情況下，更易引起血栓脫落，導致遠端微循環栓塞，從而形成慢血流和無血流現象[6]，因此急性心肌梗死特別是具有高危傾向的多支病變患者的抗栓治療就顯得尤為重要。替羅非班是一種可逆性非肽類血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，與阿司匹林，氯吡格雷這些僅作用于血小板聚集初始階段的抗血小板藥物不同，它主要通過抑制血小板聚集的最終共同通路凝血因子Ⅰ與血小板膜表面激活的GPⅡb/Ⅲa 受體的結合,阻斷血小板交聯,抑制了血小板的聚集，從而有效減少血栓負荷和遠端栓塞的發生[7]，改善心肌梗死病人的冠脈血流和組織灌注。大樣本多中心的臨床實驗如TARGET[8-9]研究結果表明,替羅非班可顯著降低急性冠脈綜合征患者PCI術后不良心血管事件的發生率,使患者臨床癥狀和預后得到明顯改善,行介入治療的ACS 患者應用替羅非班后可得到明顯受益。同樣本研究結果顯示，急性心肌梗死多支病變患者PCI術前早期應用替羅非班，6個月內MACE發生率較對照組降低(P<0.05)，雖然兩組患者在再發胸痛、心力衰竭、心肌梗死、再次血運重建及死亡發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但替羅非班組在同項目發生率均顯示出下降趨勢，提示替羅非班能有效降低AMI多支病變患者PCI術后MACE發生率并改善預后。

作為一種血小板拮抗劑，與其它抗血小板藥物一樣，出血和血小板減少是替羅非班最主要的副作用，但其在急性冠脈綜合征包括急性心肌梗死介入治療中的發生率較低，安全性好。PRISM-PLUS[10]試驗表明，替羅非班與肝素聯合治療組及肝素單獨治療組之間的出血發生率，血小板減少癥發生率差異無統計學意義(4.0%vs3.0%,P=0.34)(1.9%vs0.8%,P=0.07),并且血小板數量可在停藥后迅速恢復到用藥前的正常范圍。本研究結果顯示總的不良反應及出血并發癥發生率在兩組之間差異無統計學意義(P<0.05)，提示替羅非班用于AMI冠脈多支病變患者不會增加出血并發癥具有良好的安全性，長期應用不良反應的發生率不會顯著增加。綜上所述結合本研究結果來看，我們可以得出：急性心肌梗死多支病變的PCI患者早期應用替羅非班，可以有效降低PCI術后心血管事件的發生率，明顯改善預后，且安全性較好不增加出血事件的發生值得在臨床上推廣。

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Clinical effect observation for early tirofiban application in acute myocardial infarction patients with multi-vessel coronary artery disease undergoing percutaneous coronary intervention

YANG Yang,XIA Hao,LIU Zhebo,et al

(DepartmentofCardiology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan,Hubei430060,China)

Objective To evaluate theefficacy and safety of tirofiban in treatment of patientssuffering from acute myocardial infarction with multivessel diseases undergoing percutaneous coronary intervention.Methods A total of 196 patients of acute myocardial infarction with multi-vessel coronary artery disease who received PCI were randomized into tirofiban group(observation group,n=84)and non-tirofiban group(control group,n=112)according to whether or not tirofiban was used during PCI procedure.The observationgroup usedtirofibanon the basis of preoperative conventional treatment,while thecontrol groupdidnot usetirofiban.Basic clinical data,laboratory results,therapeutic use of drugs,coronary artery disease characteristics and major adverse cardiovascular events during the 6-monthfollow-up and bleeding complications were observed and compared betweenthe two groups.Results There were no statistically significant differences in basic clinical data,therapeutic use of drugs and coronary artery disease characteristics between the two groups(P>0.05).During the 6-month follow-up,the incidence of MACE in the observation group was significantly lower than that of controlgroup(P<0.05).There were no significant differences in adverse reaction and clinical bleeding complications(P>0.05).Conclusions Early tirofiban application can effectively reduceincidence of MACE on patients suffering from acute coronary syndrome with multivessel diseases undergoing percutaneous coronary intervention,and there is no increase in bleeding complications.Therefore,tirofiban is an effectiveand safe antiplatelet drug in the treatment of AMI.

Tirofiban;Acute myocardial Infarction;Multivesseldiseaes;PCI

國家自然科學基金資助項目( 81270184)

楊洋,女，碩士研究生

夏豪，男，教授，博士生導師，研究方向：心臟介入，E-mail:xiahao1966@163.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.039

2016-07-05，

2016-10-11)