中西醫結合治療逆行胰膽管造影術后胰腺炎療效觀察

柳言平，李福廣，洪偉，熊裕民

(安康市中心醫院普外科，陜西 安康 725000)

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中西醫結合治療逆行胰膽管造影術后胰腺炎療效觀察

柳言平，李福廣，洪偉，熊裕民

(安康市中心醫院普外科，陜西 安康 725000)

目的 觀察常規西醫治療基礎上加用中藥合并針刺治療逆行胰膽管造影術(ERCP)后胰腺炎的臨床療效。方法 收集行ERCP手術且術后出現胰腺炎的患者120例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組60例，對照組采用常規西醫治療，觀察組在西醫治療的基礎上，加用中藥聯合針刺治療。對比兩組患者的癥狀及體征恢復時間、生化指標恢復時間和局部并發癥發生率、轉外科手術率、死亡率及臨床療效。結果 相比對照組，治療組患者的腹痛消失時間、腹脹消失時間、自主排便出現時間及住院時間均下降，差異有統計學意義(t=3.028，2.894，2.743，3.244；P=0.003，0.005，0.007，0.002)，而兩組患者消化道出血、胰腺囊腫發生率均差異無統計學意義(P>0.05)，胰腺假性囊腫發生率明顯降低(χ2=5.926，P=0.015)。治療組患者血淀粉酶、C-反應蛋白、白細胞總數、堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶、總膽紅素恢復正常值的時間均較對照組縮短，差異有統計學意義(t=3.874，2.459，2.485，3.105，3.300，3.725；P=0.000，0.015，0.014，0.002，0.001，0.000)。結論 中西醫結合治療ERCP術后急性胰腺炎臨床療效顯著，且優于單獨西醫治療，建議在臨床可以推廣使用。

西醫治療；中藥；內鏡逆行胰膽管造影術；胰腺炎

近年來，伴隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，膽總管結石在我國的發病率呈逐年升高的趨勢。既往在治療膽總管結石時多采取外科手術治療，但該法破壞性大，術后不良反應發生率高，無法滿足人們對治療效果的需求。伴隨著內鏡技術的發展，在膽管結石治療領域，內鏡治療手術取得了較大的應用，這些術式包括逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholanigiopancreatography，ERCP)、十二指腸乳頭切開術、鼻胰管引流術等，這些新型術式使得膽總管結石的治療成功率有效提高，有效增加了患者的滿意度，縮短了治療時間。然而隨著臨床應用的推廣，很多內鏡相關治療的不良反應逐漸引起了臨床工作者的重視，周祥慧等[1]研究報道ERCP手術可引起一系列不良反應，包括胰腺炎、感染、出血等，其中胰腺炎發生率最高，發生率超過7%。劉大晟等[2]也認為胰腺炎是ERCP術后較常見的并發癥之一，嚴重影響了患者的術后生活，降低了患者的手術滿意度。因此，如何有效預防和治療ERCP術后胰腺炎有著重要的臨床意義。

目前臨床對于ERCP術后胰腺炎的治療關注點多集中在西醫治療領域[3]，西醫治療對于部分患者療效確切，但對于一定比例患者治療效果有待提高。目前很多研究者將研究中心轉移至中醫治療領域，肖亞男等[4]采用針刺結合中藥治療ERCP術后出現的高淀粉酶血癥或胰腺炎，指出該治療方案臨床療效優于單獨采用西醫治療，在臨床值得推廣。楊林等[5]也報道了采用通腑合劑治療逆行胰膽管造影術后胰腺炎，指出該法的治療效果令人滿意。但截至目前，有關中西醫結合治療ERCP術后胰腺炎的研究還比較少，無法滿足臨床對于治療方式多元化的需求。鑒于此，本研究通過對比中西醫結合治療和單用西醫治療ERCP術后急性胰腺炎的臨床效果，擬為臨床上采取中西醫結合治療ERCP術后胰腺炎提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究得到了安康市中心醫院倫理委員會批準。收集2012年1月至2015年1月期間于安康市中心醫院進行ERCP手術且術后確診胰腺炎的患者120例，采用隨機數字表法將患者分為兩組，每組60 例，對照組采取常規西醫治療，觀察組在常規西醫治療基礎上加服中藥聯合針刺治療，兩組患者在年齡、性別、胰腺炎分型、手術情況、病情等方面具有可比性(P>0.05)，患者病情采用APACHⅡ評分評估，見表1。患者ERCP術后24～48 h均進行對比增強腹部CT掃描，兩組患者胰實質壞死及胰周積液等發生率同樣具有可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標準 入組患者診斷均參照Cotton PB標準[6]，主要標準：患者ERCP術后血淀粉酶顯著提高，24 h血淀粉酶升高至正常范圍3倍以上，同時患者合并惡心、嘔吐，部分患者合并劇烈腹痛。

1.3 納入及排除標準 納入標準：(1)滿足PEP診斷標準；(2)患者簽署知情同意書，且配合治療；(3)年齡18～60 周歲。排除標準：(1)ERCP手術前即具有急性或慢性胰腺炎患者；(2)患者發生器質性胃腸病情況；(3)患者合并嚴重的心血管病或腎臟病；(4)其他不配合治療患者。

表1 兩組患者基礎資料對比

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 對照組患者采取常規西醫基礎治療：包括禁食、胃腸減壓、抑制胰酶和胃酸分泌、維持水即電解質平衡、改善微循環并控制感染，同時進行營養支持、多臟器功能監護，并對突發狀況對癥處理。

1.4.2 觀察組 觀察組在采取西醫常規治療基礎上，采取針刺結合中藥治療。中藥組成：大黃70 g、木香70 g、枳實40 g、赤芍40 g、萊菔子40 g、厚樸40 g、陳皮30 g、甘草20 g，熬制取液。每次50 mL胃管注入，每天2次，胃管注入后夾閉胃管120 min后，采用提取液灌腸，每次200 mL，每天2次，持續30～60 min。患者服藥后，出現自主排便排氣，每日大便次數>2次后，停藥觀察。

針刺治療：選取雙側天樞、足三里和內觀穴位，采取提插捻轉，并以泄法為主，留針30 min，每天1次。護理時盡量避免選擇患者疲憊即精神緊張時，避免對皮膚感染、潰瘍、瘢痕處進行針刺，同時避免對出血不止或自發性出血患者進行針刺，針刺過程中嚴密觀察病人狀況，一旦出現暈針或不適，即行拔針并安慰病人，以使其放松并安心休息。

1.5 觀察指標 分別記錄兩組患者治療前后腹脹和腹痛癥狀緩解時間、患者胃腸功能(以患者是否有自主排氣排便以及腸鳴音是否正常為依據)恢復時間、患者術后住院時間；ERCP術前及術后72 h相關實驗室指標：血淀粉酶、尿淀粉酶、C反應蛋白、白細胞數、堿性磷酸酶、血鈣、谷氨酰胺轉肽酶和總膽紅素水平的變化；記錄兩組患者治療過程中局部并發癥：包括消化道出血、胰腺囊腫、胰腺假性囊腫和腹腔膿腫；同時記錄患者臨床有效率，臨床療效分為4檔，痊愈：癥狀、體征消失，全部實驗室指標均恢復正常；好轉：癥狀、體征改善明顯，>75%實驗室指標恢復正常；有效：癥狀、體征一定程度改善，實驗室指標恢復正常超過50%；無效：癥狀、體征及實驗室指標無明顯改變，以及患者出現病情惡化乃至出現死亡。臨床總有效率=(痊愈患者數+好轉數+有效數)/全部患者數。

2 結果

2.1 癥狀緩解時間及術后住院時間 察組患者腹脹、腹痛消失時間較對照組患者下降，差異有統計學意義(P<0.05)；自主排便恢復時間、術后住院時間也均有較大程度下降(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者癥狀緩解時間及住院時間對比

2.2 實驗室指標恢復情況 觀察組血清淀粉酶、C-反應蛋白、白細胞總數、總膽紅素、谷氨酰轉肽酶及堿性磷酸酶恢復達正常水平所需時間均較對照組降低，差異有統計學意義(P<0.05)；而尿淀粉酶和血鈣恢復正常水平所需時間與對照組相比差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.3 術后局部并發癥情況 兩組患者術后消化道出血、胰腺囊腫等局部并發癥差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組中2例患者出現胰腺假性囊腫，顯著低于對照組中發生例數(10例)，差異有統計學意義(χ2=5.926，P=0.015)，兩組患者均無轉外科進行手術或者死亡。

2.4 臨床療效 相比對照組，觀察組患者的總有效率差異無統計學意義(P>0.05)，好轉率、無效率和有效率均差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組相比對照組，痊愈率顯著提高(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者實驗室指標恢復時間對比

表4 兩組患者臨床療效對比/例

3 討論

近年來，隨著內鏡技術的不斷進步，ERCP在胰膽管疾病治療中的應用日趨成熟。然而盡管這些技術使得患者治療時間大大縮短，且無需手術治療，但其術后并發癥仍困擾著廣大患者，胰腺炎作為ERCP術后最常見的并發癥之一，目前其預防和治療已成為眾多研究者研究熱點之一[7]。關于胰腺炎的發病機制目前還有爭論，胰酶自身消化學說、胰腺微循環學說、共同通道學說等均為部分研究者所推崇[4]。

既往治療ERCP術后胰腺炎的方式比較局限，西醫防治該病時主要通過禁食水、抑酸、抑酶、控制感染及置入胰管支架，但胰腺炎的發生一旦啟動，很難中途對其發展進行控制，因此，單純西醫治療該病對于多數患者療效有待提高。部分患者ERCP手術后出現腹痛腹脹或腸麻痹后細菌移位時，西醫治療效果更較局限。伴隨著中醫中藥的發展，其在胰腺炎治療領域取得了一定應用，中藥不僅可以有效清除內毒素、抑制細菌移位，而且能夠擴張十二指腸乳頭、調節腸蠕動[4-5,8]。目前已有一些研究開始探索中藥在胰腺炎治療中的應用。楊林等[5]研究指出通腹合劑治療ERCP術后胰腺炎能夠顯著縮短患者恢復時間，同時顯著降低炎性因子，具有較好的臨床療效，本研究在通腹合劑基礎上，連用針刺治療，取得了較好的治療效果。

中醫學中，急性胰腺炎辨證多為肝郁氣滯、濕熱內蘊，屬少陽，陽明合病或陽明腑實證。病機多認為中焦濕熱壅塞，肝膽失疏而阻滯，熱瘀腸腑而不通。因此治療因多以瀉下解毒，化瘀瀉實為主要手段，通過蕩滌中焦濕熱，從而達到治療效果。本研究中通腹合劑的組成為大黃、枳實、陳皮、赤芍、木香、甘草、厚樸、萊菔子，合劑中萊菔子、陳皮能夠消食、化積、除脹，甘草緩急和胃，木香、枳實運氣調中，赤芍化瘀活血、厚樸下氣除滿、消積導滯，大黃瀉下攻積。全方共湊通腑瀉濁、清熱解毒的功效。除中藥組成外，本研究聯合針刺治療，選用雙側天樞、足三里和內觀穴位，采取提插捻轉，足三里和內觀穴可以和胃氣，通胃腑，天樞穴通大腸腑，多個穴位共同促進上下消化道蠕動，恢復胃腸道功能。本研究中，兩組患者治療前具有可比性，治療后，觀察組患者腹痛消失時間、腹脹消失時間、自主排便出現時間及住院時間均顯著下降(P<0.05)，考慮針刺治療有效促進胃腸道蠕動，協同通腹合劑共同發揮瀉實通下的功效。胰腺炎治療過程中生化指標的改善亦具有一定的臨床意義，本研究中，觀察組患者血淀粉酶、C-反應蛋白、白細胞總數、堿性磷酸酶、總膽紅素、谷氨酰轉肽酶恢復正常值的時間均較對照組顯著縮短(P<0.05)，考慮是因為通腹合劑能夠抑制胰酶活性，減少IL-6等多炎癥因子的釋放，從而降低局部或全身炎性反應。這在一定程度上說明胰酶在體內存在特定的抗消化系統，一旦被破壞可以導致其對自身細胞造成危害，這提示我們治療ERCP所致胰腺炎時，胰酶自身消化確實發揮著一定作用，因此適當降低或抑制胰酶活性可以一定程度上減輕損傷。與此同時，針刺結合中藥可協同促進胃腸道蠕動，加速腸道內部分菌群排除體外。

綜上所述，中西醫結合治療對ERCP術后胰腺炎效果較好，臨床上可考慮應用治療。但考慮到本次實驗觀察時間較短、病例數有限，故最終結論有待于更大樣本的病例回顧和更長時間的隨訪研究。相信隨著進一步研究，中西醫結合在治療ERCP術后胰腺炎中的意義將進一步明確，從而進一步為臨床治療提供依據。

[1] 周祥慧，何繼東，朱毓江，等．非甾體類抗炎藥直腸給藥預防ERCP術后胰腺炎的系統評價[J]．西部醫學，2013，25(9)：1360-1365．

[2] 劉大晟，羅羽宏，李震東，等．NSAIDs預防ERCP術后急性胰腺炎的研究進展[J]．肝膽胰外科雜志，2014，26(5)：439-440．

[3] Boeken U,Ansari E,Lichtenberg A.Endovascular stenting as treatment for occult perforated abdominal aorta caused by acute necrotizing pancreatitis as rare complication after heart transplantation[J].Ann Vasc Surg,2014,28(7):1794.

[4] 肖亞男，劉俊麗，林一帆，等．針刺結合中藥治療膽總管結石ERCP取石術后高淀粉酶血癥或胰腺炎的臨床研究[J]．中華中醫藥學刊，2014，32(11)：2626-2628．

[5] 楊林，時昭紅，李軼西，等．通腑合劑治療內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎的臨床研究[J]．中國中西醫結合雜志，2014，34(4)：423-425．

[6] Cotton PB,Lehman G,Vennes J,et al.Endoscopic sphincterotomy complications and their management:an attempt at consensus[J].GastrointestEndosc,1991,37(3):383-393.

[7] Elmunzer BJ,Scheiman JM,Lehman GA,et al.A randomized trial of rectal indomethacin to prevent post-ERCP pancreatitis[J].N Engl J Med,2012,366(15):1414-1422.

[8] 傅長來，鄭影影，唐光華，等．柴芍承氣湯在治療重癥胰腺炎合并感染中的作用[J]．中華醫院感染學雜志，2013，23(13)：3130-3132．

Traditional Chinese medicine combined with western medicine treatment onpancreatitis in patients with choledocholithiasis after ERCP

LIU Yanping,LI Fuguang,HONG Wei,et al

(DepartmentofGeneralSurgery,AnkangCentralHospital,Ankang,Shaanxi725000,China)

Objective To observe the clinical efficacy of acupuncture and traditional Chinese medicine combined with western medicinetreatment on pancreatitis in patients with choledocholithiasis after ERCP.Methods A hundred and twentypatients with choledochlithiasis after ERCP were randomized into two groups:treatment group and control group,with 60 patients in each group.The control group was given conventional western medicine,while the treatment group was given acupuncture and traditional Chinese medicine and the above normal therapy.Results In the treatmentgroup,the recovery time of abdominal pain,abdominal distension,defecation and hospital stay were significantly lower than those in the control group(t=3.028,2.894,2.743,3.244;P=0.003,0.005,0.007,0.002).There were no significant differences in incidence of the associated digestive tract hemorrhage and pancreatic cyst.Incidence of pancreatic pseudocyst in treatment groupreduced significantly(χ2=5.926，P=0.015).The coincidence times of hemodiastase,CRP,WBC,AKP,glutamyltranspeptidase and the total bilirubin in the treatment groupwere significantly lower than those in the control group(t=3.874，2.459，2.485，3.105，3.300，3.725；P=0.000，0.015，0.014，0.002，0.001，0.000).Conclusions Traditional Chinese medicine and acupuncture combined with western medicine treatment have good clinical preventive effects on choledocholithiasis after ERCP.It's worthy of clinic application.

Western medicine treatment;Traditional Chinese medicine;ERCP;Pancreatitis

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.044

2016-03-01，

2016-08-06)