臨床藥師對(duì)臨床不合理用藥事先干預(yù)模式的探索

方維軍，張艷麗，袁曼

(上海市松江區(qū)中心醫(yī)院藥劑科，上海 201600)

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臨床藥師對(duì)臨床不合理用藥事先干預(yù)模式的探索

方維軍，張艷麗，袁曼

(上海市松江區(qū)中心醫(yī)院藥劑科，上海 201600)

目的 探討臨床藥師對(duì)臨床不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行事先干預(yù)的方法和成效。方法 臨床藥師對(duì)住院用藥醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)不合理的用藥醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)。分析全年數(shù)據(jù)，對(duì)不合理用藥的干預(yù)方式、數(shù)量、類(lèi)型、科室分布、藥品種類(lèi)、醫(yī)生采納率、被干預(yù)藥品的用量變化等進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 全年共干預(yù)不合理住院用藥醫(yī)囑共718條，有效采納率為92.5%；不合理用藥的主要類(lèi)型有：無(wú)指征或超適應(yīng)證用藥、重復(fù)用藥、用法用量及療程過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題；前10位被干預(yù)藥品的用量下降10%～40%。結(jié)論 臨床藥師對(duì)住院不合理用藥醫(yī)囑的事先干預(yù)有顯著效果，比事后點(diǎn)評(píng)更有實(shí)際的效用。此方法可將不合理用藥防患于未然，被干預(yù)藥品的不合理情況及用量明顯下降；同時(shí)也鍛煉和提高了臨床藥師的用藥技能水平。

事先干預(yù)；不合理用藥；臨床藥師

我國(guó)近年來(lái)不合理用藥現(xiàn)象十分突出，過(guò)度用藥、濫用藥品現(xiàn)象嚴(yán)重，這不僅浪費(fèi)了大量的藥物資源，也導(dǎo)致了藥物不良事件的發(fā)生增加，給患者的健康帶來(lái)極大的隱患和危害的同時(shí)也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。為此，國(guó)家先后出臺(tái)了醫(yī)藥改革和基本藥物制度等諸多政策[3-4]。2013—2015年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委再次強(qiáng)調(diào)全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革向縱深發(fā)展，其中包括用藥管理新機(jī)制的探索。同時(shí)，松江區(qū)衛(wèi)計(jì)委提出了“控藥品，調(diào)結(jié)構(gòu)”改革思路，把合理用藥工作提到了深化醫(yī)藥改革的重點(diǎn)環(huán)節(jié)上來(lái)。在醫(yī)改新形勢(shì)下，面臨日趨嚴(yán)重的不合理用藥，醫(yī)院需要拿出一些行之有效的新舉措，充分發(fā)揮臨床藥師的作用，形成臨床藥師用藥管理新體系[5-6]。本院為一家二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在區(qū)域性醫(yī)療中起到承上啟下的作用，臨床藥學(xué)方面的工作開(kāi)展已久，臨床藥師不僅深入一線參與臨床用藥治療，并承擔(dān)了醫(yī)院用藥管理的大量工作。本課題旨在探索臨床藥師干預(yù)臨床不合理用藥的新模式，通過(guò)查看電子病歷和用藥醫(yī)囑，對(duì)住院醫(yī)囑進(jìn)行審核和干預(yù)，將不合理用藥干預(yù)在事先，而不只是停留在事后的點(diǎn)評(píng)和處罰上。通過(guò)對(duì)干預(yù)方法有效性和流程標(biāo)準(zhǔn)化的研究評(píng)價(jià)，形成可持續(xù)的干預(yù)模式，并將這些模式推廣至本區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也為區(qū)域醫(yī)療藥品管理的改革提供數(shù)據(jù)和思路。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 收集上海市松江區(qū)中心醫(yī)院2015全年臨床藥師對(duì)不合理住院醫(yī)囑的干預(yù)案例，采集不合理用藥的類(lèi)型、被干預(yù)科室、干預(yù)互動(dòng)方式、反饋情況、藥品種類(lèi)、被干預(yù)藥品的使用情況等信息。

1.2 醫(yī)囑干預(yù)流程 見(jiàn)圖1。

1.3 效果評(píng)價(jià)方法 通過(guò)對(duì)被干預(yù)案例的信息采集，歸納分析不合理用藥的類(lèi)型、種類(lèi)特點(diǎn)、科室分布、醫(yī)生采納率、被干預(yù)藥品前后用量變化等，來(lái)評(píng)價(jià)此模式的可行性和有效性。

1.4 不合理用藥判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、《處方管理辦法》(2012版)、《MCDEX中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》(2014年第2版)、《國(guó)家基本藥物處方集》(2010版)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015版)、各專(zhuān)科疾病診療規(guī)范、指南、專(zhuān)家共識(shí)等，對(duì)處方規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性(用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

圖1 醫(yī)囑干預(yù)流程圖

2 結(jié)果

2.1 被干預(yù)數(shù)量及不合理用藥類(lèi)型 2015年臨床藥師共審核病案3 106份，干預(yù)醫(yī)囑718條，占23.11%，見(jiàn)表1；其中停用醫(yī)囑580條，調(diào)整劑量84條，未達(dá)成一致54條，所以有效采納664條，采納率92.48%。

表1 2015年審核病例匯總情況

被干預(yù)的醫(yī)囑718條中，主要的不合理類(lèi)型為無(wú)指征或超適應(yīng)證用藥235條，占32.73%，重復(fù)用藥117條，占16.30%，用法用量療程問(wèn)題299條，占41.64%(表2)。對(duì)無(wú)指征、超適應(yīng)證、重復(fù)用藥采用的是藥師駁回或醫(yī)生停用的方式停止用藥醫(yī)囑，用法用量問(wèn)題則溝通后由醫(yī)生修改劑量和療程。

表2 2015年住院醫(yī)囑不合理用藥類(lèi)型

2.2 被干預(yù)科室分布 2015年住院不合理醫(yī)囑被干預(yù)科室前10位的分別為：胸外科25.07%，急診病區(qū)22.84%，普外科13.79%，骨科7.24%，消化外科4.74%，血液腫瘤科3.76%，GICU3.62%，干部科3.62%，神經(jīng)外科2.79%，神經(jīng)內(nèi)科2.23%(表3)。可見(jiàn)，不合理用藥主要集中在外科和急診病區(qū)，內(nèi)科的不合理用藥主要發(fā)生在血液腫瘤科、危重病科、干部科、神經(jīng)內(nèi)科等。

表3 2015年住院醫(yī)囑不合理用藥被干預(yù)科室排名

2.3 被干預(yù)藥品類(lèi)別及品名 718條被干預(yù)的不合理用藥中，按分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，居前5位的有抗菌藥物151條，占21%；消化系統(tǒng)藥物142條，占20%；神經(jīng)系統(tǒng)藥物136條，占19%；中成藥125條，占17%，呼吸系統(tǒng)藥物86條，占12%；其他還有營(yíng)養(yǎng)電解質(zhì)藥物、血液系統(tǒng)類(lèi)藥物、其他類(lèi)藥物(表4)。被干預(yù)的藥物品名種共有116個(gè)，排名前10位的為醒腦靜注射液 5.85%、 珍寶丸4.74%、注射用胸腺法新4.31%、前列地爾注射液3.06%、注射用頭孢呋辛鈉3.06%、氟比洛芬酯注射液2.92%、參芪扶正注射液 2.92%、注射用無(wú)水頭孢唑林(鈉)2.65%、康艾注射液 2.23%、 注射用尖吻蝮蛇血凝酶 1.95%(表5)。

表4 2015年住院醫(yī)囑不合理用藥種類(lèi)分布

表5 2015年住院醫(yī)囑不合理用藥被干預(yù)前10位品名

2.4 前10位被干預(yù)藥品的用量變化 臨床藥師在對(duì)住院醫(yī)囑的審核干預(yù)中，不合理用藥涉及的藥物品種多達(dá)116種，對(duì)不合理用藥較嚴(yán)重的品種會(huì)增加干預(yù)的頻次，使其不合理使用的現(xiàn)象減少，干預(yù)前后的用量也明顯下降,用量變化率=[(后6個(gè)月平均用量-前6個(gè)月平均用量)/前6個(gè)月平均用量]×100%。如前10位被干預(yù)藥品的用量在干預(yù)前后下降了約10%～40%之間(表6)。

表6 前10位被干預(yù)藥品的用量變化

3 討論

3.1 不合理用藥由事后點(diǎn)評(píng)轉(zhuǎn)向事先干預(yù) 我國(guó)臨床藥學(xué)的發(fā)展也已經(jīng)有30多年的歷史，臨床藥師的工作也在各大醫(yī)院全面展開(kāi)，臨床藥師下一線臨床，參與查房及參與臨床用藥的建議，擬確保患者用藥安全和提高臨床用藥質(zhì)量[7]。由于目前藥品市場(chǎng)的因素，醫(yī)院的不合理用藥現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)重，這對(duì)臨床藥師的工作也帶來(lái)無(wú)形的壓力和挑戰(zhàn)。對(duì)于不合理用藥的干預(yù)，目前大多采取的方法處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、病例用藥分析、事后溝通及行政干預(yù)等，即便信息程序的事先干預(yù)也僅在權(quán)限、藥品理化配伍等方面的限制[8-9]，對(duì)于超適應(yīng)證、重復(fù)用藥、聯(lián)合用藥、用法用量等問(wèn)題，計(jì)算機(jī)都無(wú)法做到識(shí)別，所以必須要求臨床藥師掌握患者病情及各項(xiàng)檢查指標(biāo)，來(lái)判別用藥的合理性問(wèn)題，并給予正確的用藥方案；采取主動(dòng)干預(yù)策略[10]，將不合理的用藥干預(yù)在未發(fā)生前，才更有實(shí)際的效用和價(jià)值。

3.2 不合理用藥的類(lèi)型、品種特點(diǎn)及案例 本課題干預(yù)的718條不合理用藥醫(yī)囑中，不合理用藥類(lèi)型主要為無(wú)指征或超適應(yīng)證用藥、重復(fù)用藥、用法用量或療程問(wèn)題等。不合理用藥主要集中在抗菌藥物、消化系統(tǒng)藥物、神經(jīng)系統(tǒng)藥物、中成藥 、呼吸系統(tǒng)藥物、營(yíng)養(yǎng)電解質(zhì)藥物 、血液系統(tǒng)類(lèi)藥物等。不合理用藥的品種主要為輔助用藥、中成藥、抗菌藥物，這些藥物在臨床使用時(shí)往往適應(yīng)證不明確，不易掌握，有些可用可不用，有些保險(xiǎn)型用藥，尤其西醫(yī)醫(yī)師在使用中成藥時(shí)無(wú)辯證施治的臨床思維，存在過(guò)度用藥和濫用藥現(xiàn)象。列舉如下：醒腦靜無(wú)指征用于一般的頭痛頭暈；珍寶丸無(wú)指征用于普通外傷或骨折；間苯三酚超適應(yīng)證用于非痙攣性疼痛；前列地爾超適應(yīng)證用于乳腺膿腫；圍手術(shù)期無(wú)指征使用氟比洛芬酯、溴己新、奧美拉唑；一類(lèi)切口手術(shù)無(wú)指征使用頭孢唑林、頭孢呋辛或療程過(guò)長(zhǎng)；血凝酶超量使用；康艾注射液+參芪扶正注射液聯(lián)合重復(fù)使用等。

3.3 不合理用藥事先干預(yù)的成效和價(jià)值 臨床藥師干預(yù)住院不合理用藥醫(yī)囑共718條，有效干預(yù)664條，醫(yī)生采納率為92.48%，說(shuō)明醫(yī)囑事先審核、干預(yù)把關(guān)能被臨床所接受，尤其一些無(wú)指征和超適應(yīng)證用藥的品種，通過(guò)臨床藥師的審核干預(yù)，濫用藥現(xiàn)象得到了有效控制。表6可見(jiàn)，前10位被干預(yù)藥品的用量變化，下降了10%～40%左右，取得了顯著成效。被干預(yù)的科室有外科、急診科、內(nèi)科等，以外科和急診科居多；外科醫(yī)師因以手術(shù)為主，對(duì)如何正確用藥的技能很薄弱；而急診科醫(yī)師過(guò)度用藥現(xiàn)象較為嚴(yán)重；所以面對(duì)實(shí)際存在的問(wèn)題，臨床藥師的工作會(huì)針對(duì)性入手，對(duì)不合理用藥嚴(yán)重的科室或品種進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)。

3.4 臨床藥師參與合理用藥的技能和地位 臨床藥師深入臨床一線工作，不僅僅是跟隨查房、寫(xiě)藥歷、對(duì)不合理的用藥事后點(diǎn)評(píng)分析[5-6]，這種被動(dòng)的工作形式只能停留在初級(jí)階段；所以臨床藥師的工作模式必須轉(zhuǎn)變理念，采取主動(dòng)的形式，參與臨床用藥方案的制定、會(huì)診、以及對(duì)不合理用藥的事先審核干預(yù)，將不合理用藥防患于未然，才能真正確立臨床治療團(tuán)隊(duì)中的地位，有為才有位。從被動(dòng)的工作模式向主動(dòng)模式轉(zhuǎn)變，需要臨床藥師付出努力，不僅掌握藥理學(xué)藥動(dòng)學(xué)知識(shí)，還要掌握臨床知識(shí)，熟悉各種診療指南、相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)等，同時(shí)還需要縝密的臨床用藥思維，才能在臨床用藥治療中有話語(yǔ)權(quán)，這也必將要求臨床藥師需具備藥學(xué)和臨床知識(shí)的綜合技能，才能勝任主動(dòng)工作模式，所以臨床藥師的專(zhuān)科化發(fā)展也是勢(shì)在必行。

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Exante intervention of irrational drug use by clinical pharmacists

FANG Weijun，ZHANG Yanli，YUAN Man

(DepartmentofPharmacy,CentralHospitalofSongjiangDistrict，Shanghai201600,China)

Objective To explore the methods and effects of exante intervention of irrational drug use by clinical pharmacists.Methods Clinical pharmacists audited medication orders and intervene in the irrational drug use.Data in the whole year were analyzed.The intervention methods,quantities，types,distribution of departments,drug types,the adoption rate of the doctors,and dose change of the irrationally used drugs were evaluated.Results In 2015,a total of 718 irrational drug use were intervened by clinical pharmacists,and the effective adoption rate was 92.5%.The main types of irrational use of drugs were no indication or excessive indication of drug use,repeated use,overdosage,excessive course of treatment and so on.The amount of the first ten drugs was decreased by 10%～40%.Conclusions The exante intervention of irrational drug use by clinical pharmacists had a better result than prescription reviews,which could prevent irrational drug use in advance.The amount of irrational drug use was obviously decreased.Meanwhile,the medication skills of clinical pharmacists were improved.

Exante intervene;Irrational use of drugs；Clinical pharmacist

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)政策研究課題(2015HP055)

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.049

2016-08-02，

2016-10-10)