右美托咪定對老年全髖置換術腰硬聯合麻醉鎮靜效果的影響

徐振鋒，谷秋寒，高興旺

右美托咪定對老年全髖置換術腰硬聯合麻醉鎮靜效果的影響

徐振鋒，谷秋寒，高興旺

右美托咪定；腰硬聯合麻醉；老年；全髖置換術

隨著社會老年化的加快，老年人群骨折的發生率越來越高，其中老年患者全髖置換手術被廣泛開展。腰硬聯合麻醉效果確切，對血流動力學影響小，適合老年患者臨床應用。腰硬聯合麻醉是臨床常用低位手術的麻醉方式［1］。老年患者行手術時，有創動脈血壓監測是有必要的［2］。由于術中患者緊張、焦慮、心理壓力大，右美托咪定作用于中樞神經與周圍神經系統及其他器官組織的α2腎上腺素受體，產生鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抑制交感神經活動的效應。筆者通過觀察右美托咪定在腰硬聯合麻醉下老年患者全髖置換術術中鎮靜效果，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫院2012年—2015年收治需行腰硬聯合麻醉下行全髖置換術老年患者60例，男42例，女18例；年齡65～88歲，平均（74.2±5.3）歲。將患者隨機分為右美托咪啶組（D組）和空白對照組（M組），所有患者無高血壓、精神病史，無椎管麻醉禁忌證，術前未使用鎮靜藥及鎮痛藥。ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，所有患者均簽署知情同意書，每組患者年齡、性別、疾病類型等差異均不具有統計學意義（P＞0.05），可以進行比較。

1.2 方法 所有患者均未給術前用藥，麻醉前30 min建立上肢靜脈通路和左側橈動脈穿刺置管接Flotrac傳感器監測有創血壓，靜脈輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液［仁化藥業（日照）有限公司，產品批號：12102912］（500 ml/h）。患者取屈胸屈膝側臥位行腰硬聯合麻醉，L3～4間隙行硬膜外穿刺，采用“針內針”一點法刺入蛛網膜下腔，緩慢注入0.75%丁哌卡因1.5 ml。向頭端置入硬膜外導管3 cm，于鎖骨中線位置用針刺皮膚測定感覺阻滯平面在T8至T10，如麻醉平面不到T10，先通過硬膜外導管單次注入2%利多卡因試驗量3 ml，觀察5 min無異常后追加0.5%鹽酸羅哌卡因以維持麻醉平面在T10，腰硬聯合麻醉達到預期效果后，D組持續泵注0.4 μg/kg·h右美托咪定（江蘇恩華藥業股份有限公司 產品批號：20120.02），M組持續泵注等量生理鹽水。所有患者入室后常規面罩吸氧 （氧流量2 L/ min），手術結束前15 min停止給藥，術中觀察患者各項生命體征的變化，若SBP＜90mmHg，給予靜脈注射麻黃堿6 mg；若HR＜50次/min，給予靜脈注射阿托品0.5 mg；出現SpO2＜90%要加壓輔助呼吸。分別記錄麻醉前（T0）、蛛網膜下腔注藥完畢（T1）及用藥后10 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）、90 min（T5）的MAP、HR、RR、SpO2、意識指數監測 （IoC）值和Ramsay評分。

1.3 評判標準 采用Ramsay評分進行鎮靜效果評估：1分為患者焦慮，躁動不安；2分患者配合較好，右定向力或是安靜；3分患者對指令有反應，能夠聽從；4分為患者嗜睡，對眉間輕叩或是大聲聽覺刺激反應敏捷，可以喚醒；5分為患者嗜睡，對眉間輕叩或是大聲聽覺刺激反應遲鈍；6分為深度睡眠狀態，對眉間輕叩或是強刺激無任何反應。2～4分鎮靜效果滿意。

術后對患者進行24 h隨訪，了解患者用藥后至手術結束前患者的遺忘程度，Ⅰ級為患者對器械操作聲音以及醫務人員對話或是手術不適感等能夠回憶，無遺忘；Ⅱ級經提示患者將部分回憶，不完全遺忘；Ⅲ級經提示也不能夠回憶，為完全遺忘。

1.4 統計方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 患者一般情況及術中情況 兩組患者年齡、身高、體質量、性別比、手術時間、ASA分級比較差異無統計學意義，術中出血量差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者鎮靜程度、循環及呼吸指標 D組患者術中各時間點的意識指數監測（IoC）顯著低于對照組，Ramsay評分也相應升高，血流動力學稍有下降，可減少術中出血量。SpO2比較差異無統計學意義（P＞0.05）。D組術中各時間點的HR及MAP低于對照組（P＜0.05），兩組RR無顯著性差異（P＞0.05），見表2，D組和M組分別有3例（10%）、2例（6.7%）因心動過緩靜脈注射阿托品（P＜0.05）；分別有2例（6.7%）、3例（10%）因低血壓靜脈注射麻黃堿（P＜0.05）。

表1 患者一般情況及術中情況的比較

表2 兩組患者鎮靜程度、循環及呼吸指標比較（n=30，±s）

表2 兩組患者鎮靜程度、循環及呼吸指標比較（n=30，±s）

注：與M組比較，#P＜0.05；與T0組比較，＊P＜0.05。

指標 T0 T1 T2 T3 T4 T5R R（次/ m i n）D 1 5 ± 3 1 5 ± 5 1 4 ± 6 1 2 ± 3 1 3 ± 4 1 1 ± 5 M 1 5 ± 4 1 5 ± 4 1 4 ± 5 1 5 ± 5 1 4 ± 4 1 4 ± 6 H R（次/ m i n）D 8 6 ± 1 6 8 2 ± 1 5 7 8 ± 1 2＊ 6 5 ± 1 0＊ 6 2 ± 8＊ 6 0 ± 8＊M 8 5 ± 1 5 8 4 ± 1 0 7 9 ± 7＊ 7 7 ± 1 4＊ 7 0 ± 1 0＊ 7 0 ± 9＊M A P（m m H g）D 8 9 ± 1 2 8 3 ± 1 2 7 5 ± 1 0＊# 7 6 ± 7＊# 7 5 ± 8＊# 7 8 ± 1 0＊#M 8 8 ± 1 1 8 4 ± 1 4 8 4 ± 1 0 8 3 ± 7 8 0 ± 8 8 5 ± 6 R a m s a y D 2.0 ± 0.0 2.0 ± 0.0 3.0 ± 0.0＊#3.5 ± 0.5＊#4.0 ± 0.1＊#4.5 ± 0.0＊#M 2.0 ± 0.0 2.0 ± 0.0 1.8 ± 0.6 1.9 ± 0.4 1.8 ± 0.5 2.1 ± 0.4 I o C D 9 4 ± 3 9 5 ± 1 0 7 5 ± 1 2＊# 6 5 ± 6＊# 6 0 ± 8＊# 5 0 ± 7＊#M 9 5 ± 4 9 3 ± 6 9 3 ± 4 9 1 ± 5 9 1 ± 4 9 2 ± 6

2.3 兩組遺忘程度比較 術后隨訪24 h，D組明顯高于M組，D組和M組遺忘率73%（22/30）、0%。其差異明顯具有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

由于老年患者器官功能退化及基礎疾病的影響在遭受外傷、手術等打擊后，使老年患者在圍手術期極易發生意外，簡單的麻醉方式，可以給患者減少一些風險。區域麻醉后老年患者出現的意識錯亂和認知功能障礙比全麻要少，除非區域麻醉患者同時使用較強的鎮靜藥［2］，筆者通過意識指數監測（IoC）和Ramsay評分可以看出右美托咪定組具有良好的鎮靜效果，右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺受體激動藥，在鎮靜方面具有起效快和清除衰期短等優點［3］；老年患者全髖置換術，給予有效的鎮靜鎮痛能減少機體的應激反應，應激反應是指機體受到傷害性刺激，導致以交感神經興奮和垂體－腎上腺皮質分泌增多為主的一系列神經內分泌反應，屬于生理現象［4］，但過度的應激反應可造成機體傷害，影響術后的恢復，增加圍術期的并發癥［5］。

在臨床使用過程中，右美托咪定常見的不良反應是心動過緩和低血壓［6］，考慮與給藥速度過快、注射時負荷劑量較大、容量嚴重不足和迷走神經張力增高等因素有關［7］。本研究采取小劑量持續泵入，對呼吸和心率影響不大，血壓有所下降但MAP未小于60 mmHg，保證重要臟器灌注，減少手術操作（特別是髓腔）出血，可能與下列因素有關，右美托咪定是一種高選擇性的 α2腎上腺受體激動藥，ELGohary等［8］研究顯示右美托咪定單獨用于青少年脊柱側凸成型術中控制性降壓可以減少術中血液丟失和血液輸注，有利于血液保護。右美托咪定產生類似自然非快動眼相睡眠狀態的鎮靜作用，患者容易被語言刺激喚醒，刺激消失后又很快進入睡眠狀態［9］，可以減輕側臥位手術的不適；通過該研究顯示患者術中各項生命指標穩定，鎮靜效果理想。

［1］劉 玲，紀風濤，劉付寧，等.右美托咪定對老年患者腰－硬聯合麻醉的鎮靜效應［J］.臨床麻醉學雜志，2011，27（1）：49－51.

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［4］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學［M］.第3版.北京：人民衛生出版社，2003：98.

［5］王月蘭，姚尚龍，邴來英，等.不同麻醉方法對腹腔鏡手術患者的皮質醇與醛固酮水平的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2004，20（3）：181－182.

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［2016－06－20收稿，2016－07－17修回］ ［本文編輯：王 茜］

R614.4+2

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10.14172/j.issn1671－4008.2016.12.017

464000河南信陽，解放軍154醫院麻醉科（徐振鋒，谷秋寒，高興旺）