準分子激光斑塊消蝕術治療股淺動脈支架閉塞一例

車武強，蔣雄京，鄒玉寶，嚴治濤，熊洪亮，王鵬，楊瑤瑤，徐波

準分子激光斑塊消蝕術治療股淺動脈支架閉塞一例

車武強，蔣雄京，鄒玉寶，嚴治濤，熊洪亮，王鵬，楊瑤瑤，徐波

1 臨床資料

患者男性，63歲，因“間歇性跛行2年余，加重3個月”入院。患者2年前開始雙下肢跛行，連續步行100米后出現癥狀。于2014-12在我院行外周血管造影示：左側股淺動脈近中段閉塞；左脛前動脈近段狹窄99%；右側股淺動脈近中段閉塞。于左股動脈近中段串聯置入自膨支架2枚，左脛前動脈近段單純球囊擴張成功。4個月后于右側股淺動脈全程串聯置入自膨支架3枚。此后雙側下肢癥狀完全緩解。2015-10癥狀復發，血管造影示：左股淺動脈近段閉塞，左股深動脈近段狹窄70%，右股淺動脈支架閉塞。于左股淺動脈閉塞處行球囊擴張術后置入自膨支架1枚，并左股深動脈球囊擴張，術后左下肢癥狀明顯緩解。3個月后雙下肢跛行癥狀再發，以左下肢為重。以“雙下肢動脈支架置入術后再狹窄”收入院?；颊哂虚L期高血壓病、2型糖尿病、高脂血癥和吸煙史。入院后體格檢查：體溫36℃，心率68次/min。神志清，無神經系統病理征。雙下肢皮膚色澤正常，雙側腹股溝區可聞及血管雜音。行血、尿、便常規，生化，X線胸片等檢查，未見明顯異常。四肢血壓：右上臂133/63 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左上臂127/67 mmHg，右下肢0/0 mmHg，左下肢0/0 mmHg，右側踝肱指數為0，左側踝肱指數為0；下肢動脈計算機斷層攝影術（CT）血管造影：雙側股淺動脈支架閉塞，左側股淺動脈遠段彌漫重度狹窄。

2016-8-12在局麻下行右側股動脈穿刺，置入6F下肢鞘，肝素50 mg，在260 cm超滑導絲的牽引下將5F JR4造影導管推送至左側股總動脈，造影可見左側股淺動脈支架全程閉塞，腘動脈彌漫狹窄85%。交換為6F，90 cm長鞘，在5F JR4的支撐下推送超滑導絲穿過閉塞段，用Iris 5.0 mm×150 mm球囊由近至遠依次擴張后，造影示殘余狹窄彌漫嚴重（＞75%），交換為300 cm V-18導絲，將1.7 mm Turbo Elite激光光纖導管沿V-18導絲推送至支架內，光纖導管尾端連接CVX-300?激光發生器（Spectranetics公司生產），以30 mJ/mm3的能量密度，25 Hz的頻率，1 mm/s的推進速度推送光纖導管在支架內狹窄區域由近到遠進行第一次激光消蝕（圖1），隨后以60 mJ/mm3的能量密度，60 Hz的頻率，1 mm/s的推進速度進行第二次消蝕。復查造影示左股淺動脈支架腔管腔內容量負荷明顯減低，血流通暢；中段可見局部殘余狹窄達到50%，遂植入Zilver 6.0 mm×120 mm支架1枚，并給予Advance 6.0 mm×140 mm球囊全程后擴張兩次，復查造影示支架通暢，無明顯殘余狹窄。術后患者癥狀明顯改善，復查左側踝肱指數為0.75；提示左側下肢動脈血流基本恢復通暢。

圖1 準分子激光斑塊消蝕術治療股淺動脈支架閉塞

2 討論

對于慢性外周動脈疾病，鎳鈦合金支架因能克服單純球囊擴張的一些局限（如彈性回縮、血管夾層、殘余狹窄等），成為其目前的主流治療方法。雖然支架技術在不斷改進，但股腘動脈支架置入術后2年內再狹窄（ISR）高達50%以上。治療支架再狹窄是目前臨床的巨大挑戰。傳統的治療方法為球囊擴張（PTA）聯合或者不聯合支架置入術。然而由于ISR患者血管內膜和細胞外基質增生顯著，容量負荷較大，嚴重影響二次手術的效果。

準分子激光斑塊消蝕術（ELA）通過激光去除殘余的增生組織，能顯著有效地增加股腘動脈支架閉塞開通的維持時間。EXCITE ISR多中心前瞻性隨機對照研究（n=250）表明：激光消蝕+PTA 組（n=169）較單純PTA組（n=81）手術成功率（93.5 % vs 82.7%；P=0.01）更高，6個月免于靶血管重建的比例更高（73.5 % vs 51.8 %；P＜0.005），而30天主要不良事件發生的比例明顯降低（5.8% vs 20.5%；P＜0.001）。激光消蝕+PTA聯合使用使靶血管重建比例下降52%。通過文獻檢索，我們未發現國內有類似的報道。本病例為國內首例報道采用激光消蝕+ PTA治療長段股淺動脈支架閉塞病變。本例通過激光消蝕大量的支架內堵塞物，可見容量負荷明顯減輕，明顯改善了單純球囊擴張術的殘余狹窄。對于股腘動脈病變，因其血管直徑較大，條件允許時建議換成更大直徑的激光光纖導管（1.9 mm及2.3 mm） 進行消蝕，同時聯合使用藥物球囊，應能進一步改善療效。我們也將開展系列研究予以證實。

2016-08-20）

（編輯：曹洪紅）

100037 北京市，北京協和醫學院 中國醫學科學院 國家心血管病中心 阜外醫院 心內科

車武強 博士研究生 主要從事外周血管疾病及高血壓的診斷及治療 Email：chemokel@163.com 通訊作者：蔣雄京 Email：jxj103@hotmail.com

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1000-3614（2016）12-1224-01